52-letý muž přinesl do svého společenství emergency oddělení EMS, protože vypil celou láhev diltiazem po boji s jeho ex-manželka. Pacient je ospalý a mumlá nesouvisle. Záchranářský tým hlásí jeho vitální funkce jako srdeční frekvenci 51, krevní tlak 82/37, respirační frekvenci 23 a saturaci kyslíkem 91%. Glukóza na prstech byla 23 mmol/L (414 mg / dL pro Američany). Jak bychom měli zvládnout toto předávkování blokátorem vápníkových kanálů?

můj přístup

s většinou toxikologických prezentací po vašem obecném ABC přístupu k resuscitaci je dobrý začátek.

u kriticky nemocného pacienta, jako je tento, Chci řízené dýchací cesty a plánuji intubaci. Pokud však při příjezdu nejsou žádné známky obstrukce dýchacích cest, může být ideální odložit intubaci, protože tito pacienti již mají významnou hypotenzi a depresi myokardu. Indukční léky a změna na přetlakovou ventilaci tyto problémy zhoršují. Můj plán je zahájit léčbu hypotenze před pokusem o RSI. Neustále však přehodnocuji pacienta, protože nechci, aby mě rychlé zhoršení donutilo provést nárazovou intubaci.

Když přijde čas na intubaci, použil bych RSI s ketaminem jako indukčním činidlem. Ketamin může být hemodynamicky stabilnější než jiná indukční činidla (i když jakékoli činidlo může vést k hemodynamickému kolapsu v důsledku ztráty sympatického tónu). Použil bych mírně nižší dávku, než je obvyklé, počínaje 0, 5 mg / kg. Kvůli špatné svalové perfúzi mohou být normální dávky paralytik neúčinné. Použil bych vyšší dávku paralytika než obvykle (rokuronium 1,6 mg / kg nebo sukcinylcholin 2 mg / kg). Pro více do hloubky diskusi o intubaci hypotenzní pacient, viz Scott Weingart je SMACC mluvit „Laryngoskop jako Vražedná Zbraň (LAMW) Série – Hemodynamické Zabije“

dva hlavní terapií pro významné blokátory kalciových kanálů předávkování jsou vysoké dávky inzulínu a vazopresorů. Jakmile rozpoznám předávkování blokátorem vápníkových kanálů (nebo se o tom dozvím prostřednictvím náplasti záchranáře), sestra začne připravovat tyto kapky. Infuze vazopresoru samozřejmě trvá nějakou dobu, než začnu, takže jsem připraven použít epinefrin push dose – jak je popsáno v příspěvku na anafylaxi.

Spustit specifické antidotum: vysoké dávky inzulinu terapie

• Dát bolus 1unit/kg inzulínu pravidelně
• Pak spusťte infuzi na 0,5 jednotek/kg/hod
• Běžně dává glukózy není nutné. Ve skutečnosti mohou být prognosticky užitečné následující hladiny glukózy. Nicméně, pokud je to potřebné pro pohodlí vašich zaměstnanců můžete dát ampuli D50W a začít D10W na 100 ml/hod. Buď jak buď, podívejte se na glukózu každých 30 minut.
• také Byste měli sledovat hladinu draslíku

Vazopresorů

• obecně platí, že použití agenta, že vy a vaše oddělení jsou nejvíce obeznámeni s
• V blokátoru kalciového kanálu předávkování očekávat, že periferní vazodilatace, srdeční deprese, a vedení problémů. Pravděpodobně budete potřebovat jak vazokonstrikční, tak inotropní účinek
• můj primární vazopresor: norepinefrin 2-20mcg / min
• můj primární inotropní: adrenalin 2-20 ug/min

v Ideálním případě, bych začít i vasopresorická a vysoké dávky inzulinu terapie zároveň s plánem, aby se titruje po vasopresorická jako inzulín se pomalu začíná, aby se efekt. To však vyžaduje více řádků, které nejsou vždy k dispozici na začátku resuscitace. Pokud jste nuceni si vybrat mezi těmito dvěma,nejprve bych zahájil vazopresor. Oba se zdají být účinné a nejsou tam žádné srovnávací testy, ale vasopresorická by měl mít rychlý nástup a je těžké prodat svůj tým na léčbu hypotenze pacient pouze s šílenou dávku inzulínu.

existuje řada dalších terapií, které lze vyzkoušet při předávkování masivním blokátorem kalciových kanálů. Obecně by se od nich nemělo očekávat, že budou poskytovat konzistentní nebo značné výhody. Nicméně, zatímco čekám na přípravu infuzí vazopresoru a inzulínu, budu zkoušet IV tekutiny, vápník a glukagon.

IV tekutiny

• přestože IV tekutiny pravděpodobně problém nevyřeší, nechte bolus jít. Nicméně, mějte na paměti, že i když tito pacienti jsou velmi vazodilatační a proto mají prostor pro tekutiny, ale také mají významné srdeční deprese a jsou náchylné k kardiogenní plicní edém

Vápník

• To je nejasné, co je nejlepší dávka, ale u pacientů, kteří se zdají reagovat, velmi velkých dávkách byly hlášeny
• Pamatujte si, že chlorid vápenatý má třikrát tolik vápníku jako glukonát vápenatý a nespoléhá na prvním průchodu játry. Nicméně, chlorid vápenatý může způsobit značné odumření tkáně, pokud extravasated
• Dát 1-2 gramů chloridu vápenatého (nebo 3-6 g glukonátu vápenatého) jako bolus. Bolus můžete opakovat každých 5 minut. Pokud se zdá být odpověď, můžete začít kontinuální infuze 2-6 gramů chloridu vápenatého za hodinu

Glukagon,

• Navzdory skutečnosti, že glukagon působí proti proudu kalciových kanálů, existuje několik studií na zvířatech a lidských případ série, což naznačuje potenciální prospěch
• Dejte 1-5mg jako IV tlačit a být připraveni na zvracení. (To je asi nejlepší počkat, až poté, co pacient je intubován)
• není-Li odpověď na 10 minut, druhý bolus v dávce až do 10 mg může být pokus
• v Případě, že je reakce, zahájení infuze. Vezměte si jakoukoli dávku, která vám dala odpověď ,a nastavte ji jako hodinovou infuzi (tj. pokud jste dostali odpověď od 5 mg, nastavte infuzi na 5 mg/h)

u bradykardického pacienta je třeba zvážit srdeční stimulaci. Zachycení v nastavení předávkování blokátorem vápníkových kanálů je vysoce variabilní, ale hemodynamika se pravděpodobně zlepší, pokud je dosaženo zachycení. Protože při předávkování blokátorem kalciových kanálů bude téměř vždy existovat kombinace bradykardie a vazodilatace, mým prvním prostředkem pro bradykardii je epinefrin. Pokud nedojde k Žádné odpovědi na epineprhin, zahájím pokus o stimulaci.

přestože se počáteční minuty resuscitace tohoto kriticky nemocného pacienta zaměřily na známé předávkování, nezapomeňte přemýšlet o soužití. Zkontrolujte glukózu. Diferenciální diagnostiku předčasně nezavírejte, ale místo toho proveďte důkladné hodnocení kritické péče, na které jste zvyklí.

Co děláte, když pacient nereaguje na inzulín, vazopresory a zbytek kuchyňského dřezu?

Pokud pacient je kódování, a vy jste se snažil všechno ostatní, asi byste měli dát lipidové emulze terapie šanci, než se vzdát

• Počáteční bolus 1,5 ml/kg (cca 100 ml u 70 kg dospělého)
• Zahájit infuzi 0.25ml/kg/min (cca 1L/hod do 70 kg dospělého) po dobu 30-60min (můžete zdvojnásobit rychlost v případě potřeby)
• Opakujte bolus v 5 minut, pokud probíhá kardiovaskulární nestability

Mimotělní membránové oxygenace (ECMO) je přiměřené protiplnění za tyto kriticky nemocných pacientů se zjevně reverzibilní příčinou jejich hemodynamický kolaps.

Poznámky

Zde je velký přehled grafických vytvořené Salim Rezaie (@srrezaie) http://rebelem.com/:

Tam opravdu není žádný dobrý důkaz. St-Onge papír pod dochází k závěru: „důkaz pro léčbu CCB otravy pochází z vysoce neobjektivní a heterogenní literatury… na Základě publikované literatury, málo platné závěry lze vyvodit o relativní přednosti jedné intervenci za druhou.“Vzhledem k frustraci, kterou mi to způsobilo, to bude pravděpodobně muset být předmětem dlouhého chvástání v sekci výzkumu, chvástání a Ramblings tohoto blogu někdy brzy.

nikde výše jsem se o dekontaminaci GI nezmínil. Je to jistě kontroverzní téma, ale ani jedna strana argumentu nemá velké důkazy, které by je podpořily. Jedná se o potenciálně smrtelné předávkování bez velkého antidota, což by z něj mělo učinit ideálního kandidáta na dekontaminaci GI. Neexistují však žádné důkazy o tom, že dekontaminace GI je prospěšná, ale existuje spousta důkazů o poškození. U pacienta, který je intubován a prezentován brzy, bych uvažoval o aktivním uhlí. S ohledem na celou střevní zavlažování, souhlasím s Leonem Gussow (@poisonreview), který říká, že u těchto pacientů se může rychle stát nestabilní a poslední věc, kterou chcete je mít hypotenzní pacient není účinné jejich břicha plná polyethylenglykol. Spíše než spěchat, abych něco začal, čekal jsem a poslouchal rady mého místního toxikologického centra.

Další Pěnového Zdroje pro Blokátory Kalciových Kanálů Předávkování

EMCrit Podcast 27 – Blokátory Kalciových Kanálů Předávkování

Blokátory Kalciových Kanálů Toxicity na Život v Fastlane

„Kompresory nebo vysoké dávky inzulínu pro blokátory kalciových kanálů předávkování?“, „Jsou vazopresory účinnou terapií při předávkování blokátory vápníkových kanálů?“a“ je lipidová emulzní terapie účinná při předávkování blokátory vápníkových kanálů a beta-blokátory?“at the Poison Review

Calcium Channel Blocker Acem Fellowship Exam Review on the Sharp End

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Léčba otravy blokátory vápníkových kanálů: systematický přehled. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (článek s otevřeným přístupem zdarma)

Minns AB, Tomaszewski C. Kapitola 189. Blokátory Kalciových Kanálů. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli ‚ s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

Cole JB a Roberts DJ. Kapitola 152. Kardiovaskulární Léky. In: Marx JA et al. EDA. Rosen ‚ s Emergency Medicine, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomaszewski CA, Benowitz NL. Kapitola 40. Antagonisté Kalciového Kanálu. In: Olson kr. EDA. Otrava & předávkování drogami, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson CP, Little m. včasné použití vysoké dávky inzulinu euglykemické terapie pro toxicitu verapamilu. MJA 2009; 191 (6): 350-352 (Plný text zde)

Lheureux PE, Zahir S, M Gris, Derrey JAKO, Peñaloza A. Bench-to-lůžka recenze: hyperinsulinaemia/euglycaemia terapie v řízení předávkování blokátory kalciových kanálů. Crit Care. 2006;10:(3)212. (plný text zdarma)

Levine MD, Boyer e. hyperinzulinémie-euglycemia therapy: užitečný nástroj při léčbě otravy blokátory vápníkových kanálů. Crit Care. 2006;10:(4)149. (volný plný text)

Olson kr. Jaká je nejlepší léčba akutního předávkování blokátory vápníkových kanálů? Ann Emergová. 2013;62:(3)259-61.