Nedávné pokroky v léčbě systolického srdečního selhání jsou na základě výsledků randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolovaných, multicentrických studiích. Srdeční selhání je komplexní stav a jeho léčba vyžaduje zvážení dvou samostatných cílů: zmírnění příznaků a terciární prevence.

cílem terciární prevence může být dosaženo tím, že mění přírodní historie progresivní levé komory remodelace proces, který vede k dalšímu zvýšení velikosti levé komory, spolu s poklesem ejekční frakce. Remodelace je spojena se špatnou prognózou: to způsobuje další zhoršení městnavého srdečního selhání spolu s začarovaný kruh další přestavby.

zpočátku bylo srdeční selhání přistupováno jako problém nadměrné retence soli a vody(kardiorenální model). Později, to bylo považováno za problém způsoben abnormalitami v čerpací kapacitě srdce, v kombinaci s nadměrnou periferní vazokonstrikce (cardiocirculatory model).1,2

srdeční selhání je v současné době považováno za důsledek zvýšeného srdečního sympatického pohonu, který vyvolává toxické účinky na srdce a krevní oběh (neurohormonální mechanismus).1,2 dlouhodobá neurohormonální aktivace má závažné škodlivé biologické účinky, jako je patologický růst a remodelace, buněčná smrt a fenotypové změny. U pokusných zvířat a pacientů se srdečním selháním bylo prokázáno, že léčba betablokátory zvrátila nebo zabránila některým z těchto nežádoucích procesů a zabránila progresi onemocnění.1-6 Založena na pozorování, že renin-angiotensinového systému a sympatického nervového systému, jsou aktivovány při srdečním selhání, to bylo spekuloval, že odlišení těchto systémů by mohlo mít důležitou úlohu ve změně patofyziologie srdečního selhání.

meta-analysis7 39 publikovaných klinických studií inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) inhibitory terapie v 8,308 pacientů s chronickým srdečním selháním ukázaly 24% snížení úmrtnosti (rozsah: 13 až 33 procent). Navzdory přínosům ACE inhibitorů tato činidla neblokují chronickou noradrenergní stimulaci selhávajícího srdce a přežití zůstává nepřijatelně špatné u pacientů se srdečním selháním.

Další klinicky účinné látky, které se v současné době používají, zahrnují následující: diuretika, která zmírňují příznaky u pacientů s dušností; digoxin, podávány v nízkých dávkách (0,125 až 0,25 mg za den), což poskytuje lepší úlevu od příznaků a snižuje hospitalizací; a stručný zacházení s intravenózně inotropní látky, která pomáhá s diuréza nebo dočasně obrátí nízký srdeční výdej u pacientů s pokročilým srdečním selháním.8 bohužel chronické užívání pozitivních inotropních látek jiných než digoxin zvyšuje dlouhodobou úmrtnost u pacientů s chronickým srdečním selháním. Diuretika a digoxin mají pouze neutrální nebo mírně příznivý účinek na úmrtnost a léčba těmito látkami je převážně zaměřena na zmírnění příznaků.

Jeden vyšetřovací tým nedávno oznámil, že blokáda aldosteronu receptory pomocí spironolakton (Aldactone) v nízkých dávkách (25 mg denně), kromě standardní terapie, snížené nemocnosti a úmrtnosti u pacientů s těžkým srdečním selháním.9 ačkoli příznivý účinek spironolaktonu je slibný, beta blokátory byly stanoveny jako nejúčinnější léčba pro snížení úmrtnosti u pacientů se srdečním selháním. Několik klinických studií zjistilo, že úmrtnost ze všech příčin byla snížena o 30 až 35 procent u pacientů se srdečním selháním, kteří byli léčeni betablokátory.4,8,10 studie rovněž prokázaly konzistentní zlepšení funkce, symptomů a klinického stavu levé komory.

Údaje z kontrolovaných klinických studiích vytvořili mandát patří beta-blokátory ve standardní léčbě všech pacientů se stabilní New York Heart Association (NYHA) třídy II nebo III, selhání srdce způsobené dysfunkce systoly levé komory.Předpokládá se, že betablokátory 4,8 budou mít ještě větší pozitivní dopad na mortalitu, zejména pokud jsou podávány navíc k ACE inhibitorům. Je třeba poznamenat, že betablokátory poskytují větší zlepšení symptomů a klinického stavu (funkční třída NYHA a celková pohoda) u pacientů se středně závažnými až závažnými příznaky než u pacientů s minimálními až mírnými příznaky.

ačkoli beta blokátory mohou vést k přechodnému poklesu hemodynamiky kvůli jejich negativnímu inotropnímu účinku, ejekční frakce levé komory se často zvyšuje o třetí měsíc.8,11–13 meta-analysis10 18 zveřejněny klinických studií s betablokátory u srdečního selhání vykázaly významné zvýšení ejekční frakce (z 23 na 31 procent) u pacientů léčených s oběma selektivní a neselektivní beta-blokátory. Stejná metaanalýza ukázala 41% snížení rizika hospitalizace a 32% snížení úmrtnosti ze všech příčin u pacientů s mírným až středně závažným srdečním selháním.

Kromě toho, jak zdůraznil Chavey14 v této otázce Amerického Rodinný Lékař, Srdeční Nedostatečnosti Bisoprololem Studie II (CIBIS II)11 a Metoprolol CR/XL Randomizované Intervenční Studii v Městnavé Srdeční Selhání (MERIT-HF),12 který měl primární koncové body úmrtnosti, byly zastaveny dříve, protože z významné přežití výhody (44% a 41% snížení v náhlé smrti, respektive, a 34 procent snížení celkové úmrtnosti v obou studiích) u pacientů se srdečním selháním, kteří byli léčeni s beta1-blokátory. Kromě toho USA. Studie srdečního selhání carvedilol13 výsledky odhalily 65 procentní snížení úmrtnosti ze všech příčin.

aktuální údaje nepodporují rozdíl mezi beta1 blokátory a neselektivními betablokátory. Je třeba poznamenat, že lipofilní beta blokátory mohou být při snižování rizika náhlé smrti výhodnější než hydrofilní beta blokátory.

v současné době je karvedilol (Coreg) jediným beta blokátorem, který americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv označil pro použití u pacientů se srdečním selháním NYHA třídy II nebo III. Studie Carvedilol prospektivní randomizované kumulativní přežití (COPERNICUS) se zabývala použitím karvedilolu u pacientů s pokročilejším srdečním selháním (třída NYHA IIIB až IV). Zařazeni pacienti měli ejekční frakci levé komory nižší než 25 procent a symptomů v klidu nebo minimální námahou navzdory léčbě s diuretiky a inhibitory ACE po dobu nejméně dvou měsíců, ale žádné nebo minimální známkami retence tekutin při vstupu do studie. Tato studie byla předčasně ukončena řídícím výborem pro údaje a bezpečnost z důvodu významného přínosu mortality pozorovaného brzy u karvedilolu. Výsledky byly prezentovány 29. srpna 2000 na 22. výročním kongresu Evropské kardiologické společnosti v Amsterdamu. All-mortalitu bylo 18,5 procenta v placebové skupině ve srovnání s 11,4 procenta v karvedilol skupiny, což představuje 35% snížení rizika úmrtí u pacientů užívajících karvedilol (P = 0.00014). Studie prochází konečnou analýzou dat a čekají se na další výsledky studie.

dostupné údaje silně podporují účinnost dlouhodobé beta blokády při zlepšování morbidity a mortality u pacientů se systolickým srdečním selháním. Jak doporučuje panel odborníků,“všichni pacienti se stabilním NYHA třídy II nebo III, srdeční selhání v důsledku dysfunkce systoly levé komory by měly dostávat beta-blokátor, pokud nemají kontraindikace k jeho použití, nebo bylo prokázáno, že být schopen tolerovat zacházení s drogami; beta-blokátory jsou obvykle používány společně s diuretiky a inhibitory ACE.“8 Když COPERNICUS soudu prošla peer-review proces a výsledky byly publikovány, u pacientů s pokročilou systolickou srdeční selhání, by měly také dostávat beta-blokátor kromě standardní terapie, je-li tolerována.