Abstrakt

účel. Existují omezené zdroje pro dlouhodobé odborné sledování po bariatrické chirurgii. Ve vybraných centrech mají pacienti přístup k pooperační podpůrné skupině, ale neexistují žádné jasné důkazy, které by vedly k jejich porodu. Materiály a metody. Retrospektivní studie bariatrické chirurgie pacientů (n = 152), který byl propuštěn z odborné sledování (průměrná doba od operace 5.5 let), pokrývající historii hmotnosti, fyzické a psychosociální komorbidity a potřebu pooperační bariatrické podpůrné skupiny. Test. Padesát osm procent chtělo podpůrnou skupinu pacientů po bariatrické chirurgii. To nebylo spojeno s typem operace nebo množstvím ztracené nebo znovu nabyté hmotnosti. Ti, kteří chtěli podpůrnou skupinu, se však výrazně častěji snažili udržet váhu, být nespokojeni s tím, jak vypadají, nebo mít potíže s návratem do práce. Závěr. Tyto údaje poukazují na nesplněný požadavek pacienta na pooperační podpůrnou skupinu, která je nezávislá na úspěchu hubnutí. Je třeba dalšího výzkumu ke zjištění, jak takové skupiny by měly být dodány, ale naše data naznačují, že podpora pacientů s ztráta hmotnosti údržby, obraz těla, a vrátit se do práce je důležitou součástí pooperační péče, a tyto potřeby se rozšířily i mimo bezprostřední období specialista follow-up.

1. Úvod

celosvětová prevalence obezity se zvyšuje. Celkově je 13% dospělé populace na světě obézních, což je prevalence, která se od roku 1980 více než zdvojnásobila a předpokládá se, že bude i nadále růst . Bariatrické chirurgie je jediný zákrok, který byl prokázán vést k trvalému hubnutí o síle svěřit kardiovaskulární a metabolické výhody . Poskytování a trvání pooperačního sledování ve většině chirurgických jednotek je omezeno omezenými zdroji; bariatrické chirurgie je samo o sobě není všelékem, a zhoršení duševního zdraví nebo nové fyzické chorobami se může objevit mnoho let po operaci, včetně hmotnosti a psychické poškození zdraví, jako jsou deprese a špatnou obraz těla .

skupina podpory pacientů je alternativním modelem k individuálnímu sledování, který je efektivnější ze zdrojů a zároveň umožňuje rozšířený kontakt se zdravotnickými pracovníky . Po bariatrické chirurgii existuje obecná shoda, že tyto skupiny jsou prospěšné pro dlouhodobé výsledky-včetně hubnutí a emoční pohody . Význam pooperační podpůrných skupin byla zdůrazněna ve Spojených Státech, kde jejich poskytnutí je předpokladem pro udělení statusu „Bariatrické Center of Excellence“ .

existuje jen malý výzkum, pokud jde o návrh a dodání pooperační podpůrné skupiny. Kromě toho existuje nedostatek informací o tom, co by si pacienti z takové skupiny přáli. Vzhledem k tomu, že ztráta hmotnosti a malé velikosti, hmotnosti získat z pooperační nadir jsou běžně používané markery chirurgické úspěch , jsme hypotézu, že pacienti, kteří zažili špatné hubnutí nebo označené hmotnost získat by být pacienti, kteří vyjádřili potřebu pro delší pooperační podporu.

cíle této studie bylo zjistit, zda pacienti s méně pooperačních hubnutí a/nebo hmotnost získat by být více pravděpodobné, že požádat o pooperační podpůrné skupiny ve srovnání s pacienty, kteří dosáhli očekávané pooperační hubnutí a/nebo udržování hmotnosti; identifikovat faktory mezi pacienty, kteří vyžadují pooperační podpůrné skupiny; a k identifikaci potřeb pacientů požadovat pooperační podporu skupiny.

údaje byly shromážděny pomocí dotazníku zaslaného pacientům, kteří podstoupili Roux-en-Y žaludeční bypass, žaludeční rukáv nebo bandáž žaludku v naší jednotce a kteří byli od té doby propuštěni z následného sledování specialisty. Dotazník byl navržen tak, aby asimiloval výsledná opatření hlášená pacientem (PROMs). PROMs jsou široce používány k zachycení zkušeností individuálního pacienta s jejich situací, která se může lišit od situace jejich pečovatele . Data PROM umožňují perspektivě pacienta informovat o tom, jak je poskytována zdravotní péče, a v případě této studie zjistit, co pacienti sami chtějí od pooperační podpůrné skupiny.

2. Materiály a Metody

provedli Jsme retrospektivní studie pomocí podrobného dotazníku, který žádá pacienty o hmotnosti výsledků a dalších faktorů včetně fyzické a duševní zdraví, které určují požadavek na pooperační podporu skupiny. Pacienti zařazení do této studie podstoupili Roux-en-Y žaludeční bypass (RYGB) nebo sleeve gastrektomie a žaludeční kapela na Imperial College Healthcare NHS Trust (ICHNT) od roku 2007 do roku 2013. Rutinní follow-up programu v rámci naší jednotky v každé pooperační časovém bodě je následující: 10 dní klinické zdravotní specialista (CNS); 3 měsíce s dietologem, 6 měsíců, 1 rok a 2 roky s CNS. Klinický přehled a laboratorní testy při každé z těchto schůzek určí potřebu přezkoumání ostatními členy multidisciplinárního týmu, například chirurgem, lékařem, psychologem a psychiatrem. Po 2 letech jsou pacienti propuštěni zpět ke svému lékaři primární péče, který může v případě potřeby pacienta znovu odeslat na naši jednotku. Pacienti byli zahrnuti, pokud byli propuštěni ze specializovaného sledování v naší jednotce.

ruční vyhledávání v naší databázi bariatrické chirurgie přineslo kontakt a klinické podrobnosti o 923 potenciálních účastnících v době průzkumu. Dotazník požadovat demografické údaje (poskytování pacienta-identifikační údaje je nepovinné) a pre – a pooperační proměnných (včetně self-hlášeny historie hmotnosti a fyzické a psychosociální komorbidity) byl vyslán pro pacienty. Byly položeny otázky týkající se konkrétních PROMS týkajících se jejich fyzických výsledků, pooperačních komplikací, pooperačních zkušeností a jejich požadavku na pooperační podpůrnou skupinu. Pacienti byli požádáni, aby podle potřeby odstranili seznam „ano / ne“ pooperačních fyzických komplikací: průjem nebo zácpa, že tam nebyl před operací; nadměrné nebo volné kůže; žlučové kameny; kýly; problémy kolem těhotenství; jiní (upřesněte); nízké hladiny cukru v krvi po jídle; vředy v žaludku nebo střevech, a vitamin nedostatky nebo podvýživa. Pacienti byli rovněž požádáni, aby odstranit „Ano/Ne“ seznam šestnáct otázek týkajících se jejich pooperační zkušenosti: já jsem ztratil tak velkou váhu, jak jsem doufala, jsem ztratil hodně na váze na první, ale nyní získal některé/všechny; jsem ztratil příliš velkou váhu, jsem zjišťují, že je těžké zachovat původní hubnutí; Já jsem aktivně diety udržet váhu off, já jsem se snaží udržet váhu off; zdravotní problémy, které jsem měl před operací se nezlepšil tolik, jak jsem doufal; beru více léků, než jsem doufal, že bude potřebovat po operaci; můj vztah s jídlem nezlepšila; chybí mi jídlo/jíst; díval jsem se na jiné věci v mém životě nahradit to, co potraviny používané poskytovat, například, alkohol, já nejsem šťastný s tím, jak vypadám; Nechci trávit tolik času, jak bych chtěl starat se o sebe, zjistil jsem, že po návratu do práce obtížné; operace ovlivnila můj vztah s mým partnerem/manželem; a operace ovlivnila můj vztah s jinými lidmi, například, přátelé/rodina.

dotazník vyvrcholil podrobnými otázkami o potřebě a preferovaném formátu pro pooperační bariatrickou podpůrnou skupinu. Pacienti, kteří odpověděli ano, když se zeptal, jestli by měli zájem v pooperačním podpůrné skupiny byli požádáni, jejich názory na to, jak by to mělo být dodána s následující možnosti: frekvence podpora skupinových sezení (jednou týdně/jednou za dva týdny/jednou za měsíc/jednou za tři měsíce); trvání relace (30 minut/1 hodina/1,5 hodiny/2 hodiny); preferovaná denní doba (denní (0900-1700)/večer (1800-2000)); přednostní místo (v nemocnici kde byla provedena operace/společenství nebo kostel, hala/jiné (prosím upřesněte)); ideální pacient velikosti skupiny (méně než 10 osob/10-15/15-20 lidí/více než 20 lidí); další zdroje pooperační podporu, která by mohla být (kontakt pomocí sms, e-mail, bulletiny, nebo jiné (prosím upřesněte)) semináře/přednášky, sociální média skupin). Pacienti, kteří odpověděli “ ne “ na potřebu pooperační podpůrné skupiny, byli dotázáni, proč dospěli k tomuto rozhodnutí. Následující možnosti byly vzhledem k: není mi příjemné, účast ve skupině; mám pocit, můj život se přesunul a já nechci, aby si o mé operaci už; já jsem dostal hodně podpory od ostatních poskytovatelů zdravotní péče, například, můj praktický lékař; nemám nic, co bych chtěl mluvit o, bydlím daleko; Jiné (prosím upřesněte); náklady na cestovné; nepříjemnosti mé každodenní rutiny, například, najít někoho, starat se o děti.

byla poskytnuta předplacená adresovaná obálka pro vrácení dotazníku. Účastníci dostali od ledna do dubna 2016 105 dní na odpověď.

analýza dat byla zpočátku provedena na celé skupině respondentů. Pacienti byli poté binárním způsobem subklasifikováni, zda chtěli nebo nechtěli podpůrnou skupinu. Odpovědi byly porovnány mezi oběma skupinami, se zvláštním důrazem na „ne váhu znovu“, nebo „váha získat.“Použili jsme mezní hodnotu 15% hmotnosti znovu mezi předoperační a nadir pooperační hmotností (tj., 15% znovu získat maximální pooperační úbytek hmotnosti) k definování regainerů hmotnosti (jak bylo popsáno výše) . Procento celkového úbytku hmotnosti bylo vypočteno jako (předoperační-aktuální hmotnost) / předoperační hmotnost. Nakonec byla tematicky analyzována řada kategorických dat a odpovědí ve volném textu ohledně toho, co pacienti chtěli od podpůrné skupiny.

spojitá data jsou prezentována jako průměr ± standardní chyba průměru (SEM) a kategorická data pomocí počtů a procent. Byly porovnány rozdíly v počáteční hmotnosti a úbytku hmotnosti mezi skupinami. Chi-square testy a t-testy byly použity k určení vztahu proporce kategorické proměnné mezi těmi, kdo chtěl podporu skupiny s těmi, kteří neměli. hodnoty ≤0,05 byly považovány za statisticky významné. Statistická analýza byla provedena pomocí GraphPad Prism 6.

3. Výsledky

byla vyplněna míra návratnosti dotazníku 16,6% (n = 152). Dalších 35 dotazníků (3.8%) vráceno jako „není známo, na této adrese.“Z těch, kteří odpověděli na průzkum, 88 respondentů (58%) uvedlo, že by měli zájem o pooperační podpůrnou skupinu. Shrnutí charakteristik našich respondentů rozvrstvených podle toho, zda chtěli nebo nechtěli podpůrnou skupinu, je shrnuto v tabulce 1.

Celkově 77% respondentů byly ženy, což je zástupce celé naší bariatrické chirurgické kohorty, a tento podíl byl podobný jako mezi těmi, kteří požádali o podporu skupiny (77% žen) a ti, kteří ne (75% žen). Průměrný věk respondentů našeho průzkumu v době operace byl 45.7 let a průměrná doba od operace byla 5,5 roku. Dvacet čtyři pacientů, kteří odpověděli na náš průzkum, dostalo žaludeční pásmo (15,8%), 95 pacientů RYGB (62,5%) a 33 pacientů podstoupilo gastrektomii rukávu (21,7%). Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v distribuci typů operací mezi těmi, kteří chtěli, a těmi,kteří nechtěli podpůrnou skupinu (viz sloupec 3, Tabulka 1).

respondenti byli kategorizováni podle národohospodářského sčítání lidu (nec) sociální třídy. NEC sociální třída 8 (nezaměstnaní) byla největší kohortou, která byla zastoupena (28.9%), ačkoli nebyl žádný významný rozdíl v míře žádostí o pooperační podporu v celé stupnici NEC.

Jelikož u těchto pacientů byl propuštěn ze specializované follow-up, jsme zkoumali, zda dvě nebo více návštěv praktického lékaře s pooperační problém byl charakteristický pro pacienty, kteří potřebují podporu skupiny. Třicet-osm z 88 pacientů (43.2%), kteří chtěli pooperační podporu skupiny viděl jejich praktického lékaře na více než dvou příležitostech, pokud jde o jejich bariatrické postup. Dvacet pět ze 64 pacientů (39%), kteří nechtěli podpůrnou skupinu, viděli svého praktického lékaře dvakrát nebo vícekrát, pokud jde o pooperační problém. Naše výsledky ukazují, že lidé, kteří požádali o podporu skupiny byly více pravděpodobné, aby navštívili svého praktického lékaře s bariatrické související problém () s většinou ze všech respondentů poté, co navštívil praktického lékaře s bariatrické problém na méně než dvakrát od operace.

původně jsme předpokládali, že pacienti, kteří dosáhli menšího stupně úbytku hmotnosti, budou s větší pravděpodobností vyžadovat pooperační podpůrnou skupinu. Průměrný úbytek hmotnosti ve skupině, která podstoupila bandáž byl 20.1% oproti 21,7% v rukávu gastrektomie skupiny a 42.3% v RYGB skupiny. V celé kohortě průzkum respondentů, průměrné procento celkové hmotnosti ztráta při průzkumu v porovnání s předoperační hmotnost byla 28.2%, což je v souladu s jinými zveřejněna série . Procentuální ztráta hmotnosti není rozdíl mezi těmi, kteří chtěli podporu skupiny a ti, kteří neměli s průměrnou ztrátou hmotnosti 30,9% ve skupině, která chtěla podpůrné skupiny oproti 27,7% hubnutí mezi ty, kteří nechtěli podpůrné skupiny (). Navíc, tam byl žádný rozdíl v předoperačním tělesné hmotnosti mezi oběma skupinami (138.3 ± 2,7 kg u těch, kteří chtěli podporu skupiny ve srovnání s 142,9 ± 3,7 kg u těch, kteří ne).

dotazník položil otázky týkající se opětovného získání hmotnosti. Odpovědi byly založeny na měřeních předoperační hmotnosti, nadir pooperační hmotnosti a aktuální tělesné hmotnosti. Čtyřiačtyřicet respondentů (28,8%) bylo klasifikováno jako regainers hmotnosti (tj. podle definice >15% requain od nadir). Velikost tělesné hmotnosti se pohybovala od 15,4% do 103,8%. Mezi chirurgickými zákroky nebyl žádný rozdíl v procentech hmotnosti.

Procento hmotnosti nebyl rozdíl mezi těmi, kdo chtěl, podpůrné skupiny, a ti, kteří ne, s váhou získat v průměru 13.8% v těch, kteří požádali o podporu skupiny ve srovnání s 11,3% v těch, kteří neměli ().

Vzhledem k tomu, ztráta hmotnosti, hmotnosti a typu operace nebyly determinanty pacienta požadavek na pooperační podpůrné skupiny, jsme se snažili zjistit, které rysy jejich bariatrické zkušenost udělal se vztahují k takové žádosti. Zkoumali jsme, zda přítomnost řady pooperačních morbidit souvisejících se zájmem o podpůrnou skupinu(Tabulka 2). Žádná pooperační komplikací byla významně častější mezi člověkem, který žádost o podporu skupiny, i když tam byl trend k vyšší výskyt dumpingu syndromu a volné kůže u těch, kteří se vyjadřují zájem na pooperační podporu.

pacientům bylo poté předloženo 16 nezávislých otázek vyžadujících odpověď „ano / ne“ ohledně jejich pooperačních zkušeností. Ty jsou uvedeny v tabulce 3. Provedli jsme chi-kvadrátový test, abychom zjistili, zda se podíl pozitivních odpovědí lišil podle toho, zda pacienti chtěli nebo nechtěli podpůrnou skupinu. Existovaly tři pohotovostní tabulky, které byly spojeny s výrazně vyšší odpovědí “ Ano “ mezi těmi, kteří vyjádřili touhu po podpůrné skupině: tito byli, „snažím se udržet váhu“ (); „Nejsem spokojen s tím, jak vypadám“ (); a „zjistil jsem, že návrat do práce je obtížný“ ().

nakonec jsme zkoumali, co od ní respondenti, kteří projevili zájem o podpůrnou skupinu, chtěli. Otázky byly položeny s možností odpovědi“ smazat podle potřeby“, stejně jako příležitost pro další bezplatnou textovou odpověď. Tyto otázky týkající se frekvence podpůrné skupiny, doba trvání podpory skupinové sezení, místo, ideální velikost skupiny, a nápady pro pomocné podpůrné prostředky, jako jsou e-mailové bulletiny a sociální média skupin.

z 88 respondentů, kteří požádali o průběžnou postchirurgickou podporu, 46% požádalo o jednu schůzku měsíčně, zatímco 38% chtělo setkání podpůrné skupiny každé 3 měsíce. Většina respondentů chtěla relace poslední dobu jedné hodiny, a byly rozděleny rovným dílem mezi tím, zda mají přednost denní nebo večerní slot, i když 3 ze 4 respondentů, chtěl, aby to dojít v nemocnici, kde měli jejich provoz (spíše než společenství založené na nastavení).

nejčastější požadavek (z 65% respondentů) bylo pro vzdělávací setkání v podobě seminářů a jednání v celé řadě záležitostí, týkající se hubnutí chirurgie, ale podobný podíl byl také zájem o e-mailové bulletiny. Dvacet devět procent požádalo soukromou skupinu sociálních médií, aby mohla komunikovat s ostatními pacienty. Pacientů požádalo o podporu ve třech oblastech: za prvé, chtěli formálního vzdělávání dodaných odborníci o obezitě, výživě, cvičení a hubnutí chirurgie sám; za druhé, hledali morální podporu od ostatních, kteří zažili podobnou cestu; a za třetí, oni vyjádřili touhu být schopni udržet v kontaktu s profesionály s odborníkem zájem obezity by potřeba vznikají.

pro ty, kteří nechtěli podpůrnou skupinu po operaci, by důvody mohly být také široce rozděleny do tří kategorií: za prvé, tam byli ti, kteří byli s výsledkem spokojeni a neměli pocit, že potřebují další pomoc (25%), dalších 15% uvedlo, že nebyli spokojeni s veřejnou arena a zbytek řekl, že nepříjemnosti (náklady na cestování nebo jiné omezení) znamená, že jsou nepravděpodobné, že najít podporu skupiny užitečné.

4. Závěr

Tento podrobný průzkum naší bariatrické chirurgie pacientů, kteří byli propuštěni z odborné follow-up odhaluje, že většina pacientů by jako přístup k podpůrné skupině.

Tyto PROM údaje jsou důležité, protože poskytují zaměřených na pacienta informace nad rámec zdravotní profesionální led opatření úspěch po bariatrické operaci, jako je například míra hubnutí nebo procento z hmotnosti, z nichž ani jeden stanoven požadavek na pooperační podporu skupiny. Je důležité si uvědomit, že vzhledem k omezením shromážděných údajů nepředstavuje počáteční tělesná hmotnost předoperační index tělesné hmotnosti. Mezi těmi, kteří dělali a nechtěli pooperační podpůrnou skupinu, však bylo podobné množství úbytku hmotnosti a opětovného získání hmotnosti. Kromě toho typ chirurgie, pohlaví, sociální třída A přítomnost pooperačních komplikací neovlivnily zájem o pooperační podpůrnou skupinu.

tři značky se výrazně lišily mezi těmi, kteří to udělali, a těmi, kteří nechtěli podpůrnou skupinu. První bylo, že navzdory dosažení podobné míry ztráta hmotnosti a hmotnosti jako u pacientů, kteří nechtěli, podpůrné skupiny, ti, kteří chtěli někdo „snaží udržet váhu off.“V některých případech to bylo spojeno s aktivní dietou. Mechanismy, které bariatrické chirurgie výsledky v hubnutí jsou nesčetné a zahrnují změny v postprandiální střevní hormonální reakce, které ovlivňují vnímané sytosti , změny v chuťových preferencí , a vnímané odměnu reakci k vysokým obsahem cukru, vysokým obsahem tuku potraviny . Ačkoli nad rámec této práce, může se stát, že některé nebo všechny tyto pooperační změny jsou u některých pacientů méně hluboké, kteří proto zažívají větší výzvu k dosažení daného stupně úbytku hmotnosti. To by poukazovalo na potřebu zvýšené podpory pro tyto pacienty, která přesahuje obvyklý model pooperačního výživového poradenství.

špatný obraz těla byl také častější u pacientů, kteří chtěli podpůrnou skupinu. Navzdory tomu, že ztratili tolik váhy jako ti, kteří nechtěli podpůrnou skupinu, tito pacienti zůstali nespokojeni s jejich vzhledem. I když (sebehodnocení) ztráta hmotnosti dosaženo tím, že naše kohorta respondentů průzkumu je v souladu s jinými chirurgické série , to může odrážet nesoulad mezi pečovatelem a pacientem očekávání hubnutí lze dosáhnout pomocí bariatrické chirurgie . Z zde uvedených údajů byl také náznak, že výskyt volné kůže po hlubokém úbytku hmotnosti je hlavním omezením vnímání úspěchu pacientů . Je všeobecně známo, že u obézních pacientů existuje vysoká prevalence dysforie obrazu těla, a přestože mohlo být dosaženo fyzické změny, nemuselo k tomu dojít v tandemu s vhodnou psychologickou změnou.

zvláštní socioekonomický zájem zde spočívá v tom, že obtíže s návratem do práce byly převládající a významně častěji byly vyjádřeny pacienty, kteří chtěli podpůrnou skupinu. Údaje shromážděné v tomto průzkumu nebyly navrženy tak, aby nám umožnily vyslechnout konkrétní problémy spojené s přechodem zpět do práce, a z toho vyplývá, že v této oblasti je zapotřebí dalšího výzkumu. Ekonomické a zdravotní přínosy úspěšného návratu k výdělečné práci, pokud jsou dosaženy, jsou však jasné .

V současné velké BRITÁNII modelu je, že dva roky po bariatrické operaci, pacienti jsou vypouštěny zpět do primární péče pro probíhající řízení . Řídíme se tímto pokynem, pokud nedojde k aktivním probíhajícím pooperačním komplikacím. I když omezený potenciál reporting bias retrospektivní, self-hlášeny studie, informace se k nám vrátil náš bariatrické pacienty naznačuje, že naše pojmy z chirurgické úspěch nejsou vždy v souladu s těmi z našich pacientů, kteří cítí potřebu pro zachování fyzické a psychosociální podporu.

V současné době, většina z pozdní pooperační problémy budou řízeny praktickými lékaři i přes identifikaci překážek pro komplexní řízení těchto složitých pacientů v primární péči . Nicméně, tento model péče v rámci specializované jednotky pro dva roky po operaci následuje primární péče-spravované sdílené péče je popsán v nedávno publikované velké BRITÁNII uvedení do provozu pokyny pro hmotnosti hodnocení a řízení u dospělých a dětí s těžkou komplex obezita . Takový model poskytuje rovnováhu mezi potřebami specializované skupiny pacientů, která má často složité lékařské potřeby, a realitou konečných zdrojů sekundární péče. Vzhledem k tomu, že dva roky po operaci, většina pacientů bude postaráno v rámci primární péče, podpůrné skupiny mohou poskytnout účinné propojení s probíhající odborné podpory, ve srovnání s tradiční model klinice docházky.

Existují omezené důkazy v literatuře týkající se optimální profesionální a kolegiální podpory po bariatrické chirurgii, a jejich opatření na úspěch jsou často (neprůkazně) měřeno úspěšné hubnutí . Naše práce navíc naznačuje, že pacienti by považovali technologická rozhraní, jako je e-mailový kontakt a sociální média, za užitečné součásti pooperační podpory. Zajímavé je, že aplikace pro použití na mobilních zařízeních jsou stále více dostupné pro perioperační bariatrickou podporu .

Další studie jsou nutné dříve, než firma závěry lze vyvodit; nicméně, tato studie začíná poskytovat chuť toho, co naši pacienti sami chtít od takové služby a jaké psychosociální i fyzické prvky pooperační „úspěch“ je třeba považovat za.

Disclosure

Saira Hameed a Victoria Salem jsou spoluautory. Názory vyjádřené v tomto článku jsou názory autorů a ne nutně názory NHS, NIHR nebo Ministerstva zdravotnictví.

střety zájmů

Saira Hameed je klinická lektorka NIHR a Victoria Salem je vedoucí klinického výzkumu Diabetes UK. Autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.

Poděkování

Tento článek představuje nezávislý výzkum podporován Imperial College London a Imperial College Healthcare NHS Trust. Sekce Endokrinologie a Vyšetřovací Lékařství na Imperial College v Londýně je financován granty z MRC, BBSRC, NIHR, Integrační Savčí Biologie (IMB) Budování Kapacit Ocenění, a FP7-HEALTH-2009-241592 EuroCHIP grant a je podporován NIHR Biomedical Research Center Režimu Financování. Nezávislé statistické poradenství bylo vděčně přijato od Dr. Paul Bassett, statistiky poradenství UK.