Deborah Coadyová, MD, FACOG,
Jedna třetina žen, u nějakého bodu v jejich životech zkušenosti bolestivé sexuální aktivity po dobu 3 nebo více měsíců. Sexuální bolest se může objevit během vzrušení nebo intimního kontaktu nebo později a může přetrvávat několik dní. Genitální a vulvární bolest může také existovat stabilně a nezávisle, přičemž sex zvyšuje jeho závažnost. Sexuální bolest je rysem chronické pánevní bolesti (CPP), což je stav postihující 30 milionů žen v Severní Americe najednou.1-3 většina žen s různými typy CPP zažívá bolestivou sexuální aktivitu. Například 75% žen s intersticiální cystitidou / syndromem bolestivého močového měchýře (IC/PBS) hlásí sexuální bolest.4
sexuální intimita je základní touhou většiny žen. Ženy trpící bolestivými poruchami důsledně uvádějí, že nedostatek sexuální aktivity nebo požitku je jejich hlavním důvodem nízké kvality života.5,6 sekundární deprese, úzkost, nízké libido, a vztahové potíže jsou pochopitelně běžné u těchto jedinců.7
Tento pokles celkové kvality života zhoršují pocity hanby, viny, zmatku a izolace. Přes rostoucí kulturní otevřenost ohledně sexuality, více než třetina žen se sexuální bolestí nikdy nehledá pomoc zdravotnických pracovníků. Když ano, mnozí se cítí nepochopeni nebo propuštěni. Padesát procent je nespokojeno se svými setkáními s lékaři.8,9 Ženy často hlásí, že řekl po zběžném pánevní zkoušky, že jejich bolest musí být „v jejich hlavě.“Naštěstí ženy se sexuální bolestí těží ze sociálních médií, sebevzdělávání, sdílení zkušeností a zdrojů a péče o sebe.
Ob / gyns jsou v první linii péče o ženy se sexuální bolestí. Ale protože většina z nich obdržel malou formální vzdělání, nebo praktické zkušenosti s tímto společným problémem, se často cítí špatně vybavené k hodnocení pacientů, kteří jsou v nouzi, skeptický, nebo beznadějné vzhledem k předchozí negativní zkušenosti. Ob / gyns také může mít předsudky, že hodnocení sexuální bolesti je složitější a časově náročnější, než ve skutečnosti je, a že existuje jen málo účinné léčby stejně. Ale mnoho došlo k pokroku v chápání multi-vrstvený příčiny sexuální bolesti, a většina žen může zlepšit a pokračovat nebo začít uspokojující sexuální život po stanovení diagnózy a aktuální léčby. Postgraduální ob / gyn školení o CPP se aktualizuje prostřednictvím Výboru pro rezidentní vzdělávání v porodnictví a gynekologii (CREOG) rozšířené základní kompetence, které zlepší budoucnost žen s těmito podmínkami.10
Ob / gyns musí přijmout a uznat, že sexuální bolest je stav fyzické bolesti, nikoli sexuální dysfunkce nebo psychická porucha. Někteří pacienti promarnili měsíce nebo déle v sexuální terapii, když ve skutečnosti byla hlavním problémem bolest, a funkci nebylo možné pomoci, dokud nebyla bolest rozpoznána a léčena. Jakmile je tato skutečnost prokázána a pacient je vyzván, aby se stal partnerem v péči o tento zneklidňující zdravotní stav, může dojít k uzdravení. Terapeut duševního zdraví, který má znalosti o fyzických příčinách bolestivého sexu, se pak může připojit k týmu.
poradna je cenné, jako intimní partner často trpí spolu s pacientem, a může dojít k sexuální dysfunkce a poruchy nálady. Stresové reakce často doprovázejí sexuální bolest, která ovlivňuje imunitní a autonomní nervový systém (ANS), který ovlivňuje fyzické hojení.11,12 strategie zvládání a terapie mysli a těla, jako je meditace a jóga, zmírňují fyzické důsledky stresu.13-15
vrstvený přístup
Když jsem se poprvé začal starat o ženy se sexuální bolestí, nebyly k dispozici organizované hodnotící metody. Nechtěl jsem nechat ujít žádné příčiny nebo spouštěče bolesti, vyvinul jsem pro svůj vlastní prospěch vrstvený přístup k hodnocení pánve, který se brzy stal výukovým nástrojem pro pacienty a studenty. V té době byly uznány pouze 2 vrstvy, které způsobují sexuální bolest: povrch (vulva a vagina) a vnitřní orgány (např. Věděl jsem, že je třeba vyhodnotit struktury mezi těmito 2 vrstvami: svaly, nervy, pojivové tkáně, kosti a klouby lumbopelvické oblasti. Úzce spolupracuje s průkopnickou pánevní rehabilitační (PTs), kteří byli stále získává pochopení těchto „mezi“ vrstvami, jsem si uvědomil, že většina sexuální bolesti důvěrně zapojený těchto struktur.
nejvíce odhalujícím krokem v hodnocení je získání úplné historie, která stanoví vztah a ověřuje bolest pacienta. Doplněk s forem, jako jsou Mezinárodní Pánevní Bolesti Společnosti, která je k dispozici na www.pelvicpain.org. Zahrnují základní self-hlášeny bolesti opatření, jako jsou Vizuální Analogové Stupnice (VAS), a Vulvární Bolesti, Funkční Dotazník (VQ).16 pacient by měl být plně oblečen, sedí s tebou v privátní konzultační místnosti, pokud je to možné, a dát čas, aby podrobně její historie, včetně dětství příznaky.
jaké sexuální aktivity, pozice, fáze menstruačního cyklu a další spouštěče způsobují nebo zhoršují její bolest? Je bolest pálení, syrové, svědění, křeče, ostrý, nebo nůž-jako? Nechte ji používat vlastní slova. Začalo to po zahájení kombinované hormonální antikoncepce nebo jiných léků? Je jí bolest vyvolala pouhým dotykem na povrchu vulvy, je to více střední v místě do vaginálního kanálu, hlubší s plnou penetrací, nebo kombinace těchto? Dejte jí diagram vulvy označit a zahrnout do svého grafu pro budoucí srovnání.
jaké jsou krátkodobé a dlouhodobé cíle pacienta? Konkrétní cíle se mohou u žen značně lišit. Ona může chtít být schopni prosedět celý film se svým partnerem bez silné bolesti, provádět konkrétní sexuální aktivity, nebo pozice, použijte vibrátor nebo tampon, otěhotnět přirozeně, pohlavní styk, nebo se vyhnout dní bolesti po sexu. Včasné objasnění cílů může být pro pacienta poučné a pravidelné přezkoumání pokroku během léčby slouží jako objektivní měřítko zlepšení.
vzhledem k časovým omezením většiny vytížených gynekologů tato část hodnocení často zabírá celou první návštěvu. Připravte pacienta na to a ujistěte ji, že vaše plné pochopení její bolesti a předchozí léčby podporuje účinnou péči. Vzhledem k tomu, že fyzická zkouška je podrobná a nelze ji spěchat, Naplánujte si ve velmi blízké budoucnosti druhou návštěvu. Pokud pacient během plánované rutinní prohlídky vyvolá chronickou sexuální bolest, může být nejlepší odložit zkoušku; věnovat zbytek přiděleného času získání důležité historie. Poskytněte pacientovi písemné nebo online vzdělávací materiály pro péči o sebe mezi návštěvami.
při druhé návštěvě (nebo první, pokud to čas dovolí) proveďte zkoušku vrstvu po vrstvě, jak je popsáno níže, a formulujte pracovní diagnózy. Naplánujte testování podle potřeby a formulujte předběžný plán léčby. Být otevřený na všechny návštěvy pro intimní partnera nebo jiné osoby, podporu, být přítomen, dělat si poznámky, přidat přehlíženy položky do historie, a pomoci pacientovi pocit bezpečí, což je důležité zejména pro ženy, které měly demoralizující zkušenosti s dalšími poskytovateli zdravotní péče. Můžete být první osobou, které pacient odhalil její bolest, a může být nervózní.
povrchová vrstva
povrch vulvy vyžaduje komplexní zvětšenou kontrolu od vrcholu mons pubis až po konečník. Litotomické třmeny, které podporují kolena pacienta, jsou pro pacienta pohodlné a méně únavné. Použijte ruční lupu nebo kolposkop a světelný zdroj bez žárovky, která se zahřívá během dlouhé zkoušky, protože může dojít k popálení.
pacient může být váš nejlepší asistent: mají ji drží zvětšovací zrcadlo v jedné ruce a podepřít se naklonil na její opačný loket, takže si můžete prohlédnout její pochvy v zrcadle. Může poukázat na své bolestivé oblasti a cítit se pod kontrolou, když se účastní a sleduje vaši zkoušku. Nechte ji otevřít stydké pysky a zatáhněte si klitorisovou kapuci sama, protože snáze snáší svůj vlastní dotek. Všechny kůže a sliznice by měly být kontrolovány na červené, bílé nebo tmavé léze, eroze, vředy, uzliny, otoky, architektonické změny a trhliny. Požádejte pacienta, aby na stupnici od 0 do 5 hodnotil bolest, kterou může cítit dotykem. K zaznamenávání nálezů použijte vulvární diagramy; dokumentování pomocí digitální fotografie pomáhá posoudit přínosy terapie později.
neprovádějte typickou bimanuální zkoušku až do samého konce hodnocení všech vrstev, poté, co se rozhodnete, zda přidá informace. V případě chronické sexuální bolesti to obvykle nebude a často vyvolává povrchovou bolest nebo svalové křeče, které brání zbytku zkoušky.
zdaleka nejčastější příčinou sexuální bolesti u premenopauzálních žen je lokalizovaná vyvolaná vestibulodynie (LPV). Výzkum vede k lepšímu pochopení této slizniční poruchy.17,18 je velmi důležité, aby LPV nesmí chybět. Po generální prohlídce věnujte zvláštní pozornost vestibulu, nejprve bez dotyku, pomocí expozice pacienta-asistenta. Poznamenejte si a zdokumentujte všechny oblasti erytému, i když jsou malé a jemné. Pro identifikaci diagnostické funkce LPV, alodynie, je klíčový test Q-tip (tampon). Začněte systematicky kontrolovat vyvolanou bolest na vnější labiální kůži, což je oblast, která pacienta pravděpodobně nevyleká. Jemně stiskněte bavlněnou špičku natolik, aby se povrch prohloubil jen 1 mm, a všimněte si její úrovně bolesti, stejně jako povrchových svalových reakcí. Opakujte, postupně se pohybující se směrem dovnitř k hladkému vestibulu sliznice mezi Hart line a hymenal prsten, vymezit oblasti řízení. Opakujte toto testování „nepřetržitě“ se středem introitu ve středu hodin. Nezapomeňte posoudit vestibul kolem močové trubice a samotnou močovou trubici, protože její sliznice je sousedící a často se podílí na LPV.
chronické nebo opakující se trhliny v zadní fourchette jsou další příčinou introitální dyspareunie. Zkontrolujte, zda v této oblasti nejsou jizvy ve střední linii, protože se může roztrhat,uzdravit, zůstat slabý, pak se znovu roztrhne s dalším proniknutím, takže trhliny mohou být vidět až brzy po sexu. Dokončení povrchu vašeho hodnocení tím, že posuzuje pro vulvovaginální infekce nebo zánět, jako je deskvamativní zánětlivá vaginitis, s použitím zahřeje, mazány, velmi úzké zrcátko, nebo získat mokré šmouhy a kultur s tamponem. Pacienti s poruchami LPV a pánevního dna (PF) často nemohou tolerovat spekulum a za těchto podmínek to obvykle není nutné, alespoň při počátečním vyšetření. Použití zředěné kyseliny octové může také způsobit významnou bolest a je zřídka potřeba.
vulvárním biopsiím se nejlépe vyhnout, pokud léze není podezřelá pro neoplazii, protože výsledky zřídka ovlivňují léčbu. Biopsie vestibulu není nutná. Biopsie specifických lézí k diagnostice vulvárních dermatóz mohou být zpožděny až do následné návštěvy poté, co byly posouzeny potenciální příčiny bolesti v jiných vrstvách. Mnoho pacientů připisuje zhoršující se bolest předchozím biopsiím, takže pokud je potřeba, vezměte co nejmenší kus tkáně a použijte patologa, který má zkušenosti s vulvární dermatologií.
nervová vrstva
poruchy pánevních nervů mohou způsobit chronickou sexuální bolest u žen a mužů.19,20 tyto dlouhé nervy jsou vystaveny stejným zraněním a nemocem jako periferní nervy, které procházejí jinými částmi těla. Komprese nervů, zranění vedoucí k tvorbě neuromat a periferní senzibilizace se mohou objevit v pánvi.
během vyšetření vulvy spolupracujte s pacientem na lokalizaci bolestivé oblasti (např. klitoris, konečník, zadní levý vestibul) a pokud povrchové podmínky nevysvětlují její bolest, určete, který nerv pravděpodobně inervuje tuto smyslovou oblast. Pacienti s generalizovanou vulvodynií (GV) mohou mít potíže s izolací specifických oblastí bolesti, protože pálení a svědění bolesti nervů mohou být pociťovány široce. Pacienti mohou pociťovat jednostranné stavy zahrnující celou vulvu, kvůli globálním reakcím PF. Vaše pečlivá historie a vyšetření založené na neuroanatomii objasní, které pánevní nervy mohou být generátory bolesti.
protože pudendální nerv (PN) je hlavním smyslovým nervem vnějších genitálií, mentálně vizualizujte průběh svých 3 hlavních větví PF při palpaci. Zkontrolujte zjizvení z chirurgického zákroku nebo porodu, které by mohly roztrhat nervovou větev a vytvořit neurom. Neuromata jsou jen občas dostatečně velká, aby byla hmatatelná, a mohou se projevovat jako malé oblasti nádherné něhy. Zvažte, zda je bolest lokalizována do jedné větve PN nebo zda je zapojen celý nerv, hlouběji v PF proximálně k jeho rozdělení na větve. Dominantou sedací páteře, podle kterého stydké neurovaskulární svazek prochází, je poměrně snadné nalézt tím, že single-místné vaginální zkouška; zvláštní bolest vyvolaná v tomto bodě lehký dotek je sugestivní PN zapojení. Pokud je PN stlačena zde nebo proximálně v cestě od kořenů sakrálních nervů, budou ovlivněny všechny její větve, včetně rektální větve, což způsobí bolest, která zahrnuje anální oblast.
Digitálně řízené transvaginální, nebo transperineální, perineurální pudendálními nervy injekce (PNPI) na sedací páteře se zabránilo náklady, sedace, a x-ray expozice pro pacienta. Takové injekce jsou jednoduché pro ob / gyns provádět in-office, a mnoho získaných zkušeností s jejich použitím pro porod analgezie. Pokud PNPI dočasně zmírňuje bolest pacienta, PN je složka, kterou je třeba řešit. Image-provázený PNPI ze zadního přístupu může být plánována s intervenčního radiologa, pokud klinické podezření na PN bolest zůstává vysoká i přes negativní (neúčinné) injekci, nebo pokud pacient potřebuje sedaci pro postup.
Bolest se nachází v oblasti jedné větve na PN, nebo perineální větve zadní stehenní kožní nerv, mohou být hodnoceny provedením konkrétní malé-objem anestetikum injekce zaměřena na vhodném místě podél větev je obvyklý průběh, nebo kde si myslíte, že zánět může být. Nervové větve injekce, které úlevě od bolesti ukazují na zapojení této pobočky primárně, nebo sekundárně z myofasciální abnormalit, jak je popsáno níže.
bolest klitorisu (clitorodynie) a související porucha bolesti přetrvávající vzrušení genitálií může být důsledkem více etiologií, ale obvykle hraje roli podráždění nebo stlačení hřbetní větve PN. Některé případy klitorisu bolest vyplývají z chirurgické poranění nervů nad klitoris (ilioinguinal, iliohypogastrický, a genitofemoral) tak se podívejte na suprapubické a tříslech jizvy. Diagnostické bloky těchto a hřbetní větve, prováděné podél jejich průběhu daleko od klitorisu, objasní jejich zapojení a přímou terapii.
MYOFASCIÁLNÍ VRSTVA – PÁNEVNÍHO dna
Těsně pod povrchem vulvy spočívá neviditelná vrstva, PF, tvoří svaly a fascie pokrývající a připojí je k sobě, a tvoří jejich původ a vložení do kosti a chrupavky. Ať už sexuální bolest začíná v této vrstvě nebo ne, PF téměř vždy přispívá k její intenzitě a chronicitě. Svalové křeče, zkrácení svalů, myofasciální spouštěcí body a sekundární dystrofické změny přispívají k podráždění a kompresi nervů. Pacienti často pocit PF a PN bolest jako cizí předmět ve vaginální kanál, který odpovídá mohutnosti svalů zbývající v abnormální smluvním státě. Dysfunkce PF je běžnou součástí všech typů CPP a je „chybějícím článkem“ při provádění úplné diagnózy.21 u žen se sexuální bolestí je zásadní, aby byl PF systematicky hodnocen.
drtivá většina žen, kterým bylo řečeno, že mají „vaginismus“, skutečně trpí LPV a těžkou dysfunkcí PF. Bolestné zkušenosti z dotyku, sexuální aktivity, a na lékařské prohlídky pochopitelně za následek zamezení vulvy kontakt, který je často mylně chápáno jako psychologický problém. U těchto pacientů provádějte vyšetření v anestezii pouze jako poslední možnost, protože při svalové relaxaci mohou důležité nálezy PF a nervů zmizet. Orální nebo intravaginální diazepam je možnost hodinu před zkouškou, ale s touto premedikací můžete podceňovat závažnost myofaciálních abnormalit.
hodnocení PF se musí účastnit vaginálně I rektálně povrchových a hlubokých myofasciálních struktur. Nahmatat m. bulbocavernosus, ischiocavernosus, příčné perineální, levator ani (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus), obturatoria internus, piriformis, a análního svěrače pro citlivost, vysoké napětí, těsné kapely, spouštěcí body, bilaterální symetrie, hypertrofii nebo atrofii, pojivové tkáně pro řetězec-jako omezení. Zúžení kolem průběhu nervů brání normálnímu protažení a klouzání v tkáních během sexuální aktivity, což způsobuje pálivou bolest. Suché vpichování těsných pásů a spouštěcích bodů, nebo jejich vstřikování 0.5 cc lidokain, pak palpující potvrdit jejich uvolnění a účinek na bolest, je užitečným diagnostickým nástrojem.
Poznámka: zjištění vaginální relaxace, prolapsu pánevních orgánů, a bartholiniho cysty, ale mějte na paměti, že tyto nejsou obvykle sexuální bolesti generátory. Mnoho pacientů s nedoceněným LPV mělo malé Bartholinovy cysty chirurgicky vyříznuté bez přínosu. Pokud jsou přítomny, nezapomeňte pokračovat v hodnocení všech vrstev pro pravděpodobnější příčiny sexuální bolesti.
PTs, kteří se specializují na dysfunkci PF, přijali výzvu péče o ženy se sexuální bolestí a mohou nám pomoci zlepšit naše dovednosti zkoušky PF.22
muskuloskeletální vrstva
muskuloskeletální struktury lumbopelvické oblasti důvěrně ovlivňují PF a mohou způsobit bolest při sexuální aktivitě. Intraartikulární poruchy kyčle, jako je femoroacetabulární náraz, jsou běžné u žen a je zapotřebí hodnocení kyčle prostřednictvím historie a vyšetření.23 Sledujte chůzi a rutinně provádějte provokativní test nárazu kyčle, jako je test FABER (flexe, únos, vnější rotace). Obturatoria internus, část PF po níž PN běží, je hlavní hip rotátorové; bolest na pohmat tohoto svalu, a v trochanteru kyčelního kloubu, je sugestivní hip dysfunkce přispívá k bolestivé sex. Také posoudit citlivost na stydké kosti, kostrče a sakroiliakálního kloubu. Bederní disku onemocnění a osteoartrózy jsou běžné s věkem, a starší ženy mohou hlásit bolest během sexuální aktivity v pozicích, které stres těchto podmínek. Může být zapotřebí další hodnocení ortopedem a PT.
VARHANY VRSTVY
To byla uznána pro let, že hluboká dyspareunie naznačuje, endometrióza, ale lékaři by si měl uvědomit, vyhodnotit pro bolestivé PF reakcí, které obvykle koexistovat, čímž se sexuální bolesti. Po operacích endometriózy je pokračující bolestivý sex často přehlíženým problémem a hormonální terapie běžně používané po operaci mohou způsobit další bolestivý důsledek atrofie genitálních tkání.
nyní oceňujeme, že sexuální bolest je obvyklou součástí 3 hlavních poruch CPP, které jsou často komorbidní: endometrióza, intersticiální cystitida / syndrom bolestivého močového měchýře (IC/PBS) a syndrom dráždivého tračníku (IBS). IC / PBS způsobuje významnou introitální bolest, protože LPV často koexistuje, stejně jako urethrodynie. Penetrace může také vyvolat silné dlouhotrvající bolestivé vzplanutí, protože základna močového měchýře a často hypertonický PF jsou stlačeny. Zahrňte jemné specifické hodnocení citlivosti močové trubice a základny močového měchýře do jednociferné zkoušky. Podobně pacienti trpící IBS mají často hypertonicitu PF, stejně jako defekační dysfunkci a anální trhliny.
úplné hodnocení musí zohlednit možnost jedné nebo více z těchto překrývajících se poruch. Další hodnocení komplikované bolesti v několika vrstvách zahrnuje zobrazování pánevních orgánů, PF a lumbopelvické oblasti.
systémové příčiny
poruchy celého těla mohou být základem vývoje sexuální bolesti. Tři vzájemně propojené systémy řídí hojení tkání: endokrinní systém, imunitní systém a nervový systém. Dokonce i hraniční diabetes může ovlivnit smyslové nervy ve vulvě, stejně jako způsobuje pálivou bolest v periferních nervech jinde v těle. Zvažte možnost autoimunitních poruch, které jsou běžné u žen, když zánětlivé změny povrchu nereagují rychle na léčbu. Stavy, jako jsou Sjogrenovy, lupusové a pojivové tkáně, mohou ovlivnit sliznici, fascii a malá nervová vlákna.
menopauza, ať už se vyskytuje přirozeně nebo je lékařsky nebo chirurgicky indukována, ovlivňuje všechny vrstvy u většiny žen do určité míry. Nyní chápeme více o tom, jak pokles estrogenu a androgenu může narušit vulvární a pánevní tkáně v důsledku receptorů pohlavních hormonů v sliznici, myofascii a senzorických neuronech. U některých žen, menopauza spouští LPV, což má za následek silnou sexuální bolest a nálezy vestibulárního vyšetření podobné těm u mladších pacientů.24,25 topická hormonální terapie obvykle prospívá menopauzální dyspareunii a testování výchozích a následných hladin hormonů v krvi není nutné. Ale pro ženy, které nereagují rychle, přehodnocení LPV a poruch v jiných vrstvách je klíčem k úplné diagnóze v menopauze, také.
centralizovaná bolest může být příležitostně přítomna jako součást chronické sexuální bolesti.26 Nálezy naznačují tohoto stavu patří systémové alodynií, hyperestézie, a snížený práh bolesti a komorbidit jako je fibromyalgie a chronické bolesti hlavy. Sestavení týmu specialistů v neurologii a revmatologii pro další hodnocení systémových stavů je zásadní. Výzkum a zkušenosti nadále ukazují výhody integrace doplňkových terapií mysli a těla do péče o komplexní a systémové poruchy bolesti.27
celkové principy léčby
sdílejte s pacienty písemný individualizovaný léčebný plán zaměřený na každou vrstvu. Povrch vulvy musí být chráněn a posílen, abnormální periferní a centrální nervová aktivita potlačena a PF normalizována PT. Muskuloskeletální abnormality a pánevních orgánů bolesti vyžadují zaměřených terapií, a základní systémové podmínky musí být oceněn a léčit. Deprese, úzkost a beznaděj se zlepšují podpůrnou a kognitivně behaviorální terapií. Rozvíjejte vztah s terapeutem, který má znalosti o chronické bolesti a praktikách mysli a těla, které uklidňují ANS a fyzické důsledky bolesti a stresu.
předvídat vzplanutí bolesti a mít plán na místě dříve, než k nim dojde. Přehodnoťte přetrvávající nebo opakující se bolest často, vrstvu po vrstvě. Řešte nežádoucí účinky léků preventivně a rychle. Vyhnout opioidní léky proti bolesti, které nemají úlevě od chronické bolesti, ale může způsobit střevní a močového měchýře, příznaky, endokrinopatie, sexuální dysfunkce, a nálada a kognitivní poruchy, které mohou vést k předávkování.28
pacienti důvěřují ob / gynekologům v péči o chronickou sexuální bolest. Naše angažované partnerství s pacienty zlepší jejich kvalitu života a poskytne nezbytnou součást léčení: naději na skutečnou možnost vyléčení.
1. Harlow BL, Kunitz CG, Nguyen RHN, et al. Prevalence symptomů v souladu s diagnózou vulvodynie: populační odhady ze 2 geografických oblastí. Am J Obstet Gynecol. 2014;210:40.
2. Mathias SD1, Kuppermann M, Liberman RF, et al. Chronická pánevní bolest: prevalence, kvalita života související se zdravím a ekonomické koreláty. Obstet Gynecol. 1996;87(3):321–327.
3. Reed BD, Harlow SD, Sen A et al. Prevalence a demografické charakteristiky vulvodynie v populačním vzorku. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:170.1–9.
4. Gardella B, Porru D, Nappi RE, et al. Intersticiální cystitida je spojena s vulvodynií a sexuální dysfunkcí-případovou kontrolní studií. J Sex Med. 2011;8(6):1726–1734.
5. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, et al. Vulvodynie: charakteristiky a asociace s komorbiditami a kvalitou života. Obstet Gynecol. 2006;107:617–624.
6. Nikl JC, Tripp D, Teal V, et al. Sexuální funkce je určujícím faktorem špatné kvality života u žen s léčbou refrakterní intersticiální cystitida. J Urola. 2007;177(5):1832–1836.
7. Gerrits, van Oppen P, van Marijk HW, et al. Bolest a nástup depresivních a úzkostných poruch. Bolest. 2014;155:53–59.
8. Nguyen RH, Turner RM, Rydell SA, et al. Vnímané stereotypy a hledání péče o chronickou vulvární bolest. Bolest Med. 2013;10:1461–1467.
9. Cena J, Farmer G, Harris J, et al. (2006), postoje žen s chronickou pánevní bolestí k gynekologické konzultaci: kvalitativní studie. BJOG. 2006;113(4):446–452.
10. Vzdělávací výbor Rady pro rezidentní vzdělávání v porodnictví a gynekologii. Vzdělávací Cíle: Základní Kurikulum v Porodnictví a Gynekologii, 10. Vydání, 2013. 63–64.
11. Wingenfeld K, Hellhammer DH, Schmidt I, et al. Reaktivita osy hPa u chronické pánevní bolesti: souvislost s depresí. J. Psychosom Obstet Gynaecol. 2009;30(4):282–286.
12. Gouin JP, Kiecolt-Glaser J. dopad psychického stresu na hojení ran: metody a mechanismy. Imunolergická Klinika. 2011;31(1):81–93.
13. Piper CK, Legocki LJ, Morávek MB, et al. Zkušenosti s příznaky, sexuální funkce, a postoje k poradenství žen nově diagnostikovaných s vulvodynií. J Low Gen Trakt Dis. 2012;16(4):447–453.
14. Tang YY, Ma Y, Fan Y, et al. Interakce centrálního a autonomního nervového systému se mění krátkodobou meditací. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106(22):8865–8870.
15. Wren AA, Wright MA, Carson JW, et al. Jóga pro přetrvávající bolest: nová zjištění a pokyny pro starodávnou praxi. Bolest. 2011;152:477–80.
16. Hummel-Berry K, Wallace K, Herman H. Spolehlivost a platnost vulvárního dotazníku (VQ). J Ženské zdraví fyzické Ther. 2006;31:28–33.
17. Leclair CM, Goetsch MF, Korcheva VB et al. Rozdíly v primární ve srovnání se sekundární vestibulodynií imunohistochemií. Obstet Gynecol. 2011;117:1307–1313.
18. Goldstein AT, Belkin ZR, Krapf JM, et al. Polymorfismy genu androgenního receptoru a hormonální antikoncepce vyvolaly vestibulodynii. J Sex Med. 2014;11:2764–2771.
19. Dellon AL, Coady D, Harris D. pánevní bolest pudendálního nervového původu: chirurgické výsledky a poučení. J. 2015;31(4):283–290.
20. Furtmãllerller GJ, McKenna CA, Ebmer J, Dellon AL. Pudendal nerv 3-dimenzionální ilustrace poskytuje vhled do chirurgických přístupů. Ann Plast Surg.2014;73:670-678.
21. Weiss PM, Rich J, Swisher e. křeč pánevního dna: chybějící článek při chronické pánevní bolesti. Současný OB / GYN. 1. Října 2102.
22. Hartmann D, Sarton J. chronická dysfunkce pánevního dna. Nejlepší Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; doi.org/10.1016/j.bpobgyn.
23. Prather H, Dugan S, Fitzgerald C, Hunt D. Přehled anatomie, hodnocení a léčby bolesti muskuloskeletálního pánevního dna u žen. PMR. 2009;1:346-358.
24. Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. Lokalizace bolesti u pacientů s rakovinou prsu, kteří přežili dyspareunii: randomizovaná kontrolovaná studie. Obstet Gynecol. 2014; 123(6):1231-6.
25. LeClaire CM, Goettsch MF, Li H, Morgan TK. Histopatologické charakteristiky menopauzální vestibulodynie. Obstet Gynecol. 2013;122:787-93.
26. Hampson JP, Reed BD, Clauw DJ, et al. Rozšířené centrální zpracování bolesti ve vulvodynii. J. 2013;14:579-89.
27. Delgado R, York a, pracovní skupina Active Self-Care Therapies for Pain (PACT), et al. Hodnocení kvality, účinnosti a účinnosti současných důkazů základny aktivních, self-péče, doplňkové a integrační medicíny, terapie pro zvládání chronické bolesti: rychlé hodnocení důkazů z literatury. Bolest Med. 2014; 15, Suppl 1: S9-20.
28. Reuben DB, Alvanzo AAH, Ashikaga T, et al. Workshop National Institutes of Health pathways to prevention: role opioidů v léčbě chronické bolesti. Ann Int Med. 2015; DOI: 10.7326 / M14-2775.