původně publikováno v lednu 2018 vědci z University of California v San Franciscu. Aktualizováno v březnu 2021 Paul MacDowell, PharmD, BCPS, Ann Cabri, PharmD a Michaela Davis, MSN, RN, CNS. Primery PSNet jsou pravidelně kontrolovány a aktualizovány, aby se zajistilo, že odrážejí současný výzkum a praxi v oblasti bezpečnosti pacientů.

Pozadí

chyby v Medikaci byly klíčovým cílem pro zlepšení bezpečnosti, protože Bates a jeho kolegové zprávy v roce 1990 vyznačuje četnosti výskytu nežádoucích událostí (ADEs) a vztah mezi chyby v medikaci a ADEs u hospitalizovaných pacientů. Jak je popsáno v souvisejících primery na léky, chyb a nežádoucích událostí a na lékárníka roli v bezpečnost léků, léky-použít proces je velmi složitý, s mnoha kroky a rizika body za chyby. Tento primer se zaměří na chyby při podávání léků související se sestrou.

chyby při podávání léků jsou obvykle považovány za selhání v jednom z pěti „práv“ podávání léků (správný pacient, léky, čas, dávka a cesta). Těchto pět „práv“ bylo historicky začleněno do kurikula ošetřovatelství jako standardní procesy k zajištění bezpečného podávání léků. Nedávná literatura však zdůraznila, že podávání léků je součástí komplexního procesu užívání léků, ve kterém multidisciplinární tým péče spolupracuje na zajištění poskytování péče zaměřené na pacienta. Jako takový, bylo zdůrazněno, že pět „práv“ nezajišťuje bezpečnost správy jako samostatný proces. Proto byla navržena čtyři další „práva“, která zahrnují správnou dokumentaci, akci/důvod, formulář a odpověď.1 Jako moderní zdravotní péče systémy i nadále vyvíjet, důraz na design systému (tj. technologie & klinické pracovní postupy) se stala prioritou pro doplnění léky správy proces. Týkající se systému způsobuje podávání léků chyby mohou zahrnovat nedostatečné školení, distraktorů, spletité procesy a systém konfigurací.2

navzdory snahám o snižování chyb prostřednictvím zavádění nových technologií a zefektivnění procesů zůstávají chyby při podávání léků převládající. V přehledu 91 přímých pozorovacích studií chyb v medikaci v nemocnicích a zařízeních dlouhodobé péče vyšetřovatelé odhadli medián chybovosti 8% -25% během podávání léků. Intravenózní podání mělo vyšší chybovost, s odhadovanou střední četností (včetně chyb načasování) v rozmezí od 48% do 53%.

podstatná část chyb při podávání léků se vyskytuje u hospitalizovaných dětí. To je do značné míry způsobeno složitostí pediatrického dávkování založeného na hmotnosti, které zahrnuje dávky léků založené na výpočtech z hmotnosti a někdy i výšky. Variabilita hmotností použitých pro výpočet může zvýšit chyby v dávce léku.6 vzhledem k této variabilitě je příprava dávky u pediatrické populace jednoznačně náročná, což zvyšuje riziko nesprávného podání dávky.

mimo nemocniční prostředí jsou pacienti a pečovatelé také vystaveni vysokému riziku chyb. Chyby v domácnosti jsou hlášeny při sazbách mezi 2-33%. Nesprávná dávka, chybějící dávky a nesprávné léky jsou nejčastěji hlášenými chybami při podávání. Přispívající faktory pacienta a pečovatele chyby patří nízká zdravotní gramotnost, špatnou poskytovatel–pacient komunikace, absence zdravotní gramotnosti, a univerzální bezpečnostní opatření v ambulantní klinice.

prevence

jak nízko, tak high-tech strategie byly navrženy tak, aby zajistily bezpečné podávání léků a sladily se s devíti právy podávání léků. Mnoho low-tech strategií podporuje všech devět práv, včetně použití standardizovaných komunikačních strategií a nezávislých pracovních postupů dvojité kontroly.

Low-tech řešení

standardizovaná komunikace: Komunikační standardy zdravotního systému se používají k zajištění správné medikace. Vysoký muž nápisy se používá v různých elektronických zdravotních záznamů (EHRs), označování výrobků a drog informačních zdrojů upozornit čtenáře, aby „vypadat podobně, znít podobně“ názvy drog. Smíšená Komise navíc doporučuje standardní zkratky a číselné úmluvy.3 seznam „nepoužívat“ obsahuje obecné normy pro vyjádření číselných dávek. 0,2 mg a 2,0 mg) se nedoporučuje kvůli možnému nesprávnému čtení (tj.3

Vzdělávání Pacientů: Ke zmírnění rizika chyb v domácnosti, je důležité, aby zdravotničtí pracovníci používat jasné komunikační strategie a běžně poskytují vzdělávání pacientům, zejména při léčení režimy jsou upravené.4 související nátěr na zdravotní gramotnost popisuje některé obtíže pacientů a rodinných příslušníků setkání v porozumění jejich léky režimy, stejně jako intervence pro zlepšení komunikace a porozumění.

vzdělávání pacientů je klíčovou součástí léčby, zejména u vysoce rizikových léků, jako je antikoagulační terapie. Pacienti jsou rutinně vzděláváni, aby zajistili porozumění indikaci pro terapii, zamýšlené výsledky, a známky a příznaky nežádoucích účinků. Aby se zmírnily nesprávné chyby v dávce, jsou barvy tablet warfarin standardizovány podle jejich síly u všech výrobců. Pacientům se často doporučuje, aby znovu zkontrolovali barvu tablety po získání nové náplně na předpis. Pokud se předpis nezměnil, neměla by se ani barva tablety.

Optimalizace Ošetřovatelství pracovní Postup, aby se Minimalizovalo Potenciální Chyba: V nastavení zdravotní péče, distraktorů během správa léky procesu jsou společné a jsou spojeny s zvýšené riziko a závažnost chyby. Minimalizace přerušení během podávání léků a budování bezpečnostních kontrol prostřednictvím standardizovaných pracovních postupů jsou klíčovými strategiemi pro usnadnění bezpečné správy. Se skutečnou zónou bez rozptýlení je spojeno mnoho výzev; studie hodnotící proveditelnost svazku“ nepřerušovat “ zjistila, že je středně účinný, ale má omezenou přijatelnost a udržitelnost. Oblasti zvýšené vysoce rizikové léky správy, jako jsou jednotka intenzivní péče nebo oddělení, může být snížena souladu s non-přerušení zóny v důsledku pracovní postupy a četnost léky prochází a titrace události. Zdravotnické systémy by měly identifikovat oblast, kde dochází k přípravě podávání léků sestrami, aby se zajistilo minimální narušení (tj.

strategie, jako jsou nezávislé dvojité kontroly, jsou navíc součástí optimalizace bezpečnosti léků prostřednictvím ošetřovatelských pracovních postupů. Ústav pro Bezpečné Léky Postupy (ISMP) také doporučuje, rozumné používání nezávislé dvojité kontroly se týkají dvou rozdílných sester zachytit chyby před podáním s klíčovými vysoké pohotovosti léky.4 procesy dvojité kontroly zahrnují zcela nezávislé hodnocení druhou sestrou před podáním. Výzkum Campbell et al. naznačuje, že 93% chyb může být detekováno prostřednictvím tohoto pracovního postupu, ale pouze pokud je provedeno jako skutečná nezávislá dvojitá kontrola. Vzhledem k dodatečné časové zátěži přidané ke stávající ošetřovatelské zátěži by tyto dvojité kontroly měly být strategicky zaměřeny na léky a procesy s nejvyšším rizikem. Nezávislé dvojité kontroly by měly zahrnovat „chůzi“ nebo sledování infuzních linií z infuzní pumpy do cévního přístupu, aby se zajistilo připojení a infúze zamýšleného léku.

některé léky jsou k dispozici ve specifickém formátu, aby se zajistilo, že během podávání bude použita správná cesta. Například autoinjektor epinefrinu (EpiPen) pro léčbu anafylaxe je dodáván v Peru připraveném k použití. Toto zařízení, používané pro intramuskulární injekci v případě nouze, se nepřipojuje k intravenózní (IV) linii, čímž zabraňuje neúmyslnému podání IV cestou. Podobně enfit konektory a stříkačky pro orální/g-trubice / ng trubice pomáhají zabránit neúmyslnému připojení a podávání perorálních léků do IV linie.

dalším zásadním vzdělávacím nástrojem pro zdravotnické systémy je použití auditů léků nebo bezpečnostních kol léků. Tato zasedání zahrnující manažery instituce a klinické odborníky slouží jako metoda ověřování správné individuální praxe a slouží jako příležitost poskytnout vzdělávání „just in time“. Audity administrativního procesu nejen potvrzují dodržování protokolů, ale mohou zvýraznit systémové procesy, které mohou vyžadovat zlepšení, aby se usnadnila shoda sester.

zaměření na vysoce rizikové látky: Některé třídy léků mají vyšší pravděpodobnost, že při chybě při podávání způsobí poškození pacienta. Příklady těchto léků“ high alert “ zahrnují antikoagulancia, inzulíny, opioidy a chemoterapeutika. ISMP doporučuje mnohostranný přístup ke zmírnění rizika při používání těchto látek. Strategie ke zmírnění potenciálu chyby správy zahrnují protokolizované předepisování, Zjednodušená instrukce, robustní dokumentace, a použití standardizovaných administrativních postupů, jako je duální ověření sestry u lůžka. Zdravotní systémy se vyzývají, aby vypracovaly robustní pokyny pro používání těchto látek.

standardizované označování, jasné požadavky na skladování a různé strategie podpory klinického rozhodování se používají k zajištění správného výběru a podávání léků. Vzhled samotného léku může sloužit jako cenná ochrana. Jako příklad, jeden typ očních kapek (prostaglandiny) má tyrkysovou čepičku na láhvi, napříč všemi výrobci, zatímco jiný zcela jiný typ oční kapky má růžovou čepičku (steroidy). Tento rozlišovací znak může být užitečný pro pečovatele i pacienty, zejména vzhledem k tomu, že pacienti se slabým zrakem často používají tyto kapky. Podobné techniky se používají při institucionálním označování. Pokud je lék dodáván konzistentním způsobem se specifickým označením, může to také snížit chybu. Lékárny připravené nouzové soupravy často používají standardizované označování a pokyny z tohoto důvodu. Zajištění, že některé léky jsou dodávané pouze v lékárně kit‘ je jedna strategie pro pomoc standardizovat proces a snížit možnost chyb při podání.

High-Tech řešení

High-tech řešení běžně implementovaná v rámci zdravotnických systémů zahrnují: skenování čárových kódů léků k zajištění správné léky, pacienti paže kapel k potvrzení správné léky a právo pacienta, a inteligentní infuzní čerpadla pro intravenózní aplikaci potvrdit právo správy sazba (derivát správnou dávku a trasy), s technologií, která inhibuje více – a underdosing titrovatelných kape během čerpadlo programování.

podávání léků s čárovým kódem: Při vhodném použití, čárový kód, léky správy (BCMA) technologie snižuje chyby v systému zdravotní péče nastavení pomocí čárových kódů označování pacientů, léky a lékařské záznamy elektronicky, odkaz na správné dávkování správné léky pro správného pacienta ve správnou dobu. Studie chyb bez načasování léků v systému s komplexní technologií čárového kódu / elektronické lékařské správy zjistila 41% snížení chyb a 51% snížení potenciálních nežádoucích účinků léku. V této studii byly také sníženy chyby načasování o 27%. BCMA však podléhá řadě problémů s použitelností a řešení, která mohou v praxi snížit jeho účinnost. Uživatelé se mohou setkat blokády v BCMA workflow, například, když pacient je arm kapela není čitelný, léky, není označen nebo není v systému, nebo skenování selhání zařízení. Nizozemská studie pomocí přímého pozorování ve čtyřech nemocnicích zjištěno, že sestry používají zástupná řešení BCMA workflow blokády ve více než dvě třetiny léky správy, a jejich řešení jsou spojena s trojnásobně vyšší riziko, že chyba léky.

inteligentní infuzní pumpy: používání inteligentních infuzních pump nebo infuzních pump se softwarem pro snížení chyb v dávce (DERS) se v posledních letech podstatně zvýšilo. Podle průzkumu z roku 2017 88% nemocnic ve Spojených státech využilo inteligentní infuzní pumpy. Přestože inteligentní čerpadla nabízejí řadu bezpečnostních výhod, jsou také náchylná k problémům s implementací a lidskými faktory, jako jsou obtížná uživatelská rozhraní a složité programovací požadavky, které vytvářejí příležitosti pro závažné chyby. Použití knihovny léků k zajištění přesného programování čerpadel je klíčovým krokem pracovního postupu; nepoužívání knihovny léků, jak bylo zamýšleno, může negovat výhody technologie inteligentních čerpadel. Důkazy naznačují variabilní použití knihovny léčiv, jak bylo zamýšleno; jedna studie zaznamenala použití v rozmezí od 62% do 98%.

vzhledem ke složitosti ručního programování čerpadel umožňují technologické pokroky inteligentní interoperabilitu čerpadla s EHR, což umožňuje, aby obrazovka inteligentní infuzní pumpy byla předem naplněna informacemi z EHR. S propojeným systémem předpopulovaných inteligentních čerpadel mohou být potřebné další zdroje, aby systém fungoval co nejlépe. Úkoly patří udržování DERS v inteligentní čerpadlo souladu s většinou současných nemocnice praxi, zajištění standardizace celé oblasti péče a zařízeními, sběr dat a průběžné zlepšování kvality.

některé nové technologie podporují pečovatele při posuzování správné odpovědi pacienta na léky. Například některé pacientem řízené analgetické pumpy (PCAs) mohou být spojeny s koncovým přílivovým CO2 monitorem. Pokud je zjištěna retence CO2, nad stanovenou prahovou hodnotu, může to znamenat nadměrnou sedaci a respirační depresi. Na základě tohoto spouště může čerpadlo zastavit infuzi PCA, což může zase snížit možnost dalšího respiračního poklesu. I když je to užitečný nástroj, ruční hodnocení odpovědi pacienta na léčebnou terapii stále zůstává nanejvýš důležité.

aktuální kontext

kroky v medikační dráze jsou složité a vzájemně propojené. Zdravotnický průmysl využívá řadu low-tech a high-tech strategií ke zmírnění rizika chyb při podávání léků. Bezpečnost pokroky vyžadují komplexní systémy-orientovaný přístup, který bere v úvahu všechny aspekty léky-využití procesu v multidisciplinární přístup s vstup z klinických specialistů (zdravotní sestry, lékaři, lékárníci), informatika & automatizace specialisté, bezpečnost & regulační odborníků, stejně jako pacienti a rodiny.

Paul MacDowell, PharmD, BCPS
Oddělení lékárenské Služby
UC Davis Zdraví

Ann Cabri, PharmD
Oddělení lékárenské Služby
UC Davis Zdraví

Michaela Davise, MSN, RN, CNS
doktorand
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis

1. Elliott M, Liu Y. devět práv podávání léků: přehled. Br J Nurs. 2010;19(5):300-305. doi: 10.12968 / bjon.2010.19.5.47064.
2. Národní koordinační rada pro hlášení chyb v medikaci. „Taxonomie chyb v medikaci“. Dostupné na adrese: https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available. Přístup K Prosinci 2020.
3. společná Komise. Oficiální Seznam“ Nepoužívat“. Dostupné na adrese: https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/do_not_use_list_6_28_19.pdf. Přístup K Prosinci 2020.
4. Poskytněte strategie pro zajištění efektivního vzdělávání pacientů. Odborné Postřehy. Wolters Kluwer. https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/5-strategies-for-providing-effective-patient-education. Přístup K Únoru 2021.
5. Campbell GM, Facchinetti NJ. Použití grafů řízení procesů pro sledování výdejních a kontrolních chyb. Jsem J Zdraví Syst Pharm. 1998;55(9):946-952. doi: 10.1093 / ajhp / 55.9.946
6. Gonzales, k. chyby při podávání léků a pediatrická populace: Systémové hledání literatury. Journal of pediatrické ošetřovatelství. 2010; 25(6): 555-565.