Abstrakt

Jako lékaři, jsme často potýkají s papíry tom, že něco je ‚non-inferioritu‘ na něco jiného. Cílem studie non-inferiority je podle definice prokázat, že testovaný přípravek není horší než komparátor o více než malé předem stanovené množství. Tato částka je známá jako marže non-inferiority nebo delta. Lékaři musí vědět, kdo si vybral marži a proč. Pouze tehdy, když výhody z procesu léčby jasně překonat množství ‚zhoršuje‘, která je implicitní v konceptu non-inferiority a delta můžeme doporučit tento nový ‚non-inferioritu‘ (nebo, spíše, ‚jen trochu horší) léčby pro naše pacienty.

© 2010 S. Karger AG, Basel,

Úvod

chtěli byste si koupit auto, které je rozhodně méně dobré, pokud jde o bezpečnost a životnost než model si vyrazil koupit, jen proto, že první vozidlo je trochu méně nákladné? Odpověď na tuto otázku samozřejmě závisí na stupni obou těchto rozdílů. Pokud je bezpečnost jen o 0,05% nižší a náklady jsou o 20% nižší, já-a očekávám, že většina z vás-by pravděpodobně řekla „ano, OK“, ale pokud by procenta byla obrácena, všichni bychom řekli „Ne, díky“. Tento příklad popisuje, věřte nebo ne, problém studií non-inferiority, z (sice) jednoduchého a praktického hlediska amerických lékařů a – co je důležitější-našich pacientů.

často se setkáváme s dokumenty a protokoly, které uvádějí, že něco je nebo by mělo být „non-inferior“ k něčemu jinému. Je to jen statistická věc, o kterou se nemusíme tolik starat, nebo je to užitečný způsob, jak porovnat léčbu, která může ovlivnit naši klinickou praxi? Jinými slovy, měli bychom si pečlivě přečtěte metodické části práce nebo protokol, abychom pochopili, co ‚non-inferioritu‘ znamená, že v každém jednotlivém případě, nebo bychom měli prostě přijmout fakt (nebo hypotézy), že nová léčba je nebo by mohlo být taky mnohem horší než ten starý?

cílem studie bez méněcennosti je podle definice prokázat, že testovaný přípravek není horší než komparátor o více než malé předem stanovené množství. Tato částka je známá jako marže non-inferiority nebo delta. Pokud máme ukázat non-inferioritu, musíme v protokolu studie specifikovat rozpětí non-inferiority. Po dokončení studie nesmí nižší 95% interval spolehlivosti rozdílu mezi testovaným ošetřením a komparátorem překonat limit delta; to znamená, že chceme být 95% jisti, že testovací léčba není horší než komparátor o více než delta, který jsme přijali z klinických důvodů. Důvody pro přijetí delty mohou být menší toxicita, snadné podání a / nebo nižší náklady.

na toto téma jsou dvě důležité otázky: kdo vybírá marži? A proč bychom neprováděli skutečnou studii nadřazenosti, včetně domnělých výhod v kumulativním výsledku? Tato druhá otázka byla diskutována do hloubky v nedávné studii o Garattini a Bertelè , ve které autoři k závěru, že obvykle, pokud ne vždy, non-inferiorita zkoušky, zeptejte se žádné relevantní klinické otázky, ale jen zajistit místo na trhu pro nový lék nebo zařízení. Jakkoli je zvýšení relativního rizika malé, nevyhnutelně to znamená absolutní přebytek nežádoucích účinků v populaci, což je neetické. Ve skutečnosti, jak je uvedeno v roce 2005 EMEA dokumentu , při léčbě v úvahu se používá pro prevenci smrti, to může být velmi obtížné zdůvodnit, non-inferioritní hranice jakékoliv velikosti, protože diskuse o počet nadbytečných úmrtí, které jsou přijatelné je eticky velmi obtížné. Dovedu si představit, že by bylo těžké najít pacienta, který, pokud je správně informován, by dal souhlas k léčeni lék, který, i když jednodušší, aby se, může představovat vyšší riziko úmrtí, i když riziko je jen 1% vyšší.

Každopádně v klinickém scénáři se často setkáváme se situacemi, ve kterých by mohla být přijata nějaká non-inferiorita. Předpokládejme, že máte novou formulaci kyseliny acetylsalicylové, která téměř zcela eliminuje žaludeční vedlejší účinky. Samozřejmě, byli jsme se ukázat, že to není horší než tradiční kyselina acetylsalicylová v oblasti prevence mrtvice, infarktu myokardu a úmrtí, pak by jsme si mohli dát našim pacientům, kteří by získat důležitou výhodu z této znalosti.

problémem tedy není filosofie pokusů o non-inferioritu sama o sobě, ale kdo vlastně volí limit non-inferiority a proč. Ve výše uvedeném příkladu, následující by mohlo být rozumné linii myšlení: od pozitivního účinku starého léku je 20%, ale riziko je 5%, mohu přijmout nový lék (což já už vím, má 2,5% riziko), pokud to není více než o 2% méně efektivní. Tento druh ‚zdravý rozum‘ výpočet nemá nic společného s komplexní (a někdy těžko pochopitelné) velikost vzorku stanovení psáno v mnoha komerčně řízený non-inferiorita protokoly.

Dalším bodem, který musí být jasně uvedeno, že nová léčba musí být lepší než placebo. Obvykle o tom můžeme vyvodit závěr tím, že se podíváme na předchozí studie na toto téma. Přípravek delta by však měl být dostatečně malý, aby jasně vyloučil účinek, který „není lepší“ než placebo. Například, pokud víme, z předchozí studie, které lék může být 5-10% lepší než placebo, když chtějí porovnat lék B na v non-inferiority trial, musíme zvolit delta, jejíž dolní interval spolehlivosti je vyšší než 5% (to znamená, že nový lék může být prokázáno, že jsou lepší než placebo). Jak každý může vidět, nejedná se pouze o pouhý statistický problém, ale o klinicky důležitý problém, a my lékaři musíme být zapojeni do diskuse a rozhodnutí o výběru delty .

když čelíme studiím bez méněcennosti, musíme mít na paměti, že tyto studie mají některé vlastní slabiny, které obvykle nejsou přítomny ve studiích nadřazenosti. Například prostý fakt, že cílem této studie není, aby ukazují významný rozdíl mezi oběma způsoby léčby znamená, že středně velká míra přerušení studia lék může zakrýt skutečný účinek léčby, usnadnění nalezení žádný rozdíl‘. Ze stejného důvodu, obvyklé záměr-to-treat analýza může ovlivnit výsledek ve prospěch non-inferiority, a obvykle v tomto druhu studia obou záměr-to-treat a na protokolu analýzy jsou požadovány, a samozřejmě výsledky, musí jít ve stejném směru, v obou pažích. Existují také další statistické problémy (tj. výpočet velikosti vzorku), které zde nebudu podrobně rozebírat.

hlavním problémem studií non-inferiority je vždy to, jak určit vhodné rozpětí non-inferiority. Proto, při čtení novin nebo protokoly založené na non-inferiorita, správná otázka, kterou musíme položit, je, o kolik horší to je?“Po tomto by měla okamžitě následovat další otázka:“ chtějí moji pacienti nabídnout méně účinnou léčbu, pokud to má jinou, jasnou výhodu?’Je-li odpověď na první otázku je velmi nízké číslo, a odpověď na druhou otázku je určitě ano, než bych doporučit tento nový, non-inferioritu (nebo spíše, jen trochu horší) léčbu svým pacientům. Mohl bys?

Autor Kontakty

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Copyright / Dávkování Léku / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do dalších jazyků, reprodukovány nebo použity v jakékoliv formě nebo jakýmikoliv prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, microcopying, nebo jakýmkoli ukládání informací a vyhledávacím systému bez písemného svolení vydavatele.
Dávkování Léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.