VÝSKYT RÝMY U SPORTOVCŮ
hlášené prevalence alergické rýmy (AR) v normální populaci se liší od země k zemi. Ve studii s použitím definice alergické rýmy a jejího dopadu na astma (ARIA) pro evropskou populaci bylo zjištěno, že prevalence je kolem 25% a pohybovala se v rozmezí 17,0-28,5%.2 kromě toho byl v posledních desetiletích minulého tisíciletí pozorován rostoucí trend prevalence AR, ale v posledních 25 letech se zdá, že tento trend ustoupil.3,4 prevalence nealergické rinitidy (NAR) v normální populaci není tak dobře studována jako AR, ale bylo hlášeno, že představuje 17-52% všech případů rinitidy u dospělých.5,6
Rýma u sportovců je často zkoumán v kombinaci s astmatem a, i když existuje mnoho literatury odhady prevalence ve sportovní populaci, odhady frekvence rýmy značně liší, od 27-74%.7-9 tato změna může naznačovat heterogenitu populace nebo metod odběru vzorků. Nedávno systematický přehled zkoumal prevalenci rinitidy u sportovců ve třech samostatných podskupinách (půda ,voda a studený vzduch) podle prostředí, kde strávili nejvíce tréninkových hodin.7 Po tom, range zúžil a bylo snazší interpretovat: dráha a pole sportovci byly ovlivněny rýmy výrazně více než u běžné populace, bez ohledu na to, zda jsou vytrvalostní nebo sprint odborníky;10 v rozporu s tímto, 48.6% sportovců, kteří strávili tréninkové hodiny v chladném prostředí, hlásilo rinitidu, přičemž výrazným a často závažným příznakem byla rinorea (96%).11
existuje několik studií zkoumajících prevalenci rinitidy u plavců.12-15 Surda et al.12 studoval velkou kohortu, ve které byla rýma hlášena významně častěji u elitních plavců (45%) než u neelitních plavců (31%), plaveckých sportovců (32%) A kontrol (24%). Prevalence AR byla podobná ve všech skupinách, ale prevalence NAR byla významně vyšší u elitních plavců (33%) a neelitních plavců (22%) ve srovnání s plaveckými sportovci a kontrolami.12 zajímavým novým zjištěním bylo, že zatímco prevalence AR nebyla ovlivněna, prevalence NAR se u těchto pacientů zvýšila. Výsledky této studie nepodporují výsledky Nizozemské studie na 2 359 plaveckých dětech ve věku 6-13 let, která naznačila, že senzibilizace na běžné alergeny může korelovat se zvýšenou frekvencí plavání, zejména během účasti v bazénu v prvních 2 letech života.16 To je v souladu s prospektivní longitudinální studií u britských dětí, která neprokázala zvýšené riziko vzniku alergických příznaků nebo astmatu u plaveckých dětí.17
Patofyziologie
akutní účinky cvičení na nose byly dobře vymezeny: vazokonstrikce kapacitní cévy výsledky v měřitelné zvýšení v nosní objem.18 při aerobním cvičení se nosní minutová ventilace zvyšuje absolutně, ale úměrně přispívá méně než v klidu, protože ústní dýchací cesty s nízkým odporem se používají přednostně.19 dopad opakovaného cvičení na fyziologii nosu je méně dobře zaveden. Mnoho prostředí a úsilí, do kterých se sportovci ponoří, má potenciál poškodit nosní sliznici. Lyžaři, snowboardisté, lední hokej) indukuje hypersekreci žláz a výtok z nosu u normálních subjektů (pod parasympatickou kontrolou) a tato odpověď ukazuje zvýšenou závažnost u pacientů s rýmou.20 Kromě toho, v průběhu pravidelné odborné přípravy, sportovci jsou opakovaně vystaveni alergeny, studený vzduch, a znečišťujících látek, a tyto mohou mít významný vliv na jejich alergických onemocnění a respirační fyziologie.21 například, nosní obstrukce, rýma pacientů směny vzor nosní dýchání ústní dýchání, zvýšení expozice dolních dýchacích cest na alergeny, znečišťujících látek, nebo jinými nepříznivými faktory životního prostředí. Některé studie ukázaly,že nosní dýchání významně snížilo astma vyvolané cvičením, 22 kvůli roli nosu při zvlhčování inspirovaného vzduchu.23
stále existuje debata o příčinném faktoru rinitidy u elitních plavců. Nejvíce běžně přijímané teorie je, že opakované expozici vedlejších produktů chlorace, jako trichloramines (silné antioxidanty známé k narušení epiteliální těsné spoje), může usnadnit pronikání alergenů nebo znečišťujících látek a migraci zánětlivých buněk přes epiteliální bariéru.13,24-27 To bylo hlásil, že 1 hodinu strávil v chlorované bazénu byl dostačující pro zvýšení dýchacích cest epitel propustnost v plavci, vzhledem k tomu, že žádná změna byla pozorována po absolvování měď-stříbro dezinfikovat bazén.28 ve Srovnání s jinými sport atleti, plavci prokázat specifické rysy v jejich vzory dýchání, které jsou charakterizovány nízkou dechová frekvence, ale vysoký dechový objem, který by podporoval hypotézu o značné mechanické namáhání airways.29 Fornander et al.30 studovalo personál krytého bazénu a uvedlo, že 17% subjektů trpělo příznaky dýchacích cest. Tento rozdíl v prevalenci mohl vrhnout více světla na význam dalších faktorů, jako je vysoká minutová ventilace.
Hlavní rhinosinusální problémy, se kterými se setkávají boxeři, jsou jistě traumatického původu. Tak zvané ‚boxer ‚ nos‘ je obvykle výsledkem osteo-chrupavčité nosní zlomenina s nadhledem distální hrot nosní kosti spojena s vertikální zlomeniny chrupavčité přepážky. Navíc opakující se trauma, často spojená s podrážděným užíváním hemostatických tužek, může vést k významným a důležitým změnám na úrovni rinosinusální sliznice u boxerů. Konkrétně, post-traumatické otoky, související s reflex žláz hyper-sekreci, může vyvolat významné změny očista sliznic dopravní systém, důsledkem je zvýšené riziko rhinosinusal infekce v těchto předmětech.31
změny vyvolané cvičením v nosních sekrecích během cvičení měly překvapivě malou pozornost výzkumníků v oboru, mnohem méně, než je tomu u slinných markerů imunitní funkce. Časné studie potvrdily, že objem produkovaných nosních sekrecí se zvyšuje během submaximálního cvičení.32,33 existuje mnoho důkazů podporujících akutní a chronické snížení hladin slinných IgA a antimikrobiálních bílkovin během maximálního cvičení a těžkých tréninkových období.34-36 extrapolací lze očekávat, že nosní sekrece budou následovat podobný vzorec. K provedení robustních závěrů je však nutné další zkoumání adaptací v imunitě nosní sliznice v reakci na cvičení.
nazální změny spojené s cvičením u sportovců
nedávný systematický přehled dobře popsal nazální změny spojené s rýmou u sportovců.37 Nosní sliznice změny vyvolané sportovní činností mohou být vyjádřeny v převládající neutrofilní infiltrace se sníženou fagocytární aktivity, zhoršení čichu, sníženou ciliární porazit frekvence a delší očista sliznic dopravní čas (MCTt).13,31,38,39 tyto změny mohou být chronické nebo akutně související s namáhavým tréninkovým cvičením a jsou také ovlivněny typem činnosti a prostředím. Bylo zjištěno, že MCTt je prodloužena u plavců, což lze připsat podráždění chlorem.31,38 zhoršení MCTt a snížená frekvence ciliárního rytmu lze také pozorovat u běžců po závodě 20 km. Vyšetření nosní výplachy získané bezprostředně po soutěži ukázalo zvýšený počet neutrofilů se sníženou fagocytární aktivitou.39,40 akutní změny nosní sliznice vyvolané namáhavým cvičením u běžců se zotavily na výchozí hodnotu do 3 dnů od soutěže. U elitních plavců bylo popsáno snížení neutrofilní infiltrace a zlepšení klinických příznaků po 2 týdnech ukončení tréninku nebo 30 dnech-použití nosní spony.13 několik autorů studovalo změny nosní průchodnosti posuzované špičkovým námořním inspiračním tokem před a po cvičení. Zajímavé je, že nebyl pozorován žádný významný rozdíl.13-15, 38
infekce horních cest dýchacích u sportovců
infekce horních cest dýchacích jsou pro sportovce obrovskou zátěží. Jsou nejčastějším důvodem prezentace sportovním lékařům a jsou nejčastějším zdravotním problémem, se kterým se setkáváme na zimních i letních olympijských hrách.35,41,42 J-křivka slizniční imunitu, která navrhuje deprese imunity s intenzivní cvičení, bylo navrženo jako model vysvětlit zvýšená frekvence infekcí horních cest dýchacích u sportovců následující soutěže.43 To byl podporován klinická pozorování po extrémní vytrvalostní akce, s účastníky až pět-krát více pravděpodobné, že zkušenosti infekce horních cest dýchacích, po události, než non-účast kontrolních subjektů.44,45 studie zkoumající specifické patogeny však nedokázaly identifikovat infekční agens až u 50% sportovců, kteří hlásili příznaky infekce horních cest dýchacích.46,47 To vedlo k non-infekční hypotéza, která předpokládá, že mnoho z horních cest dýchacích příznaky klasicky spojeny s infekcí (kýchání, ucpaný nos nebo rýma a kašel) jsou sekundární k epitelu dýchacích cest zranění, uvolňování cytokinů, a slizniční edém, které vyplývají z intenzivního cvičení. AR proto může ve skutečnosti předisponovat sportovce k příznakům infekce horních cest dýchacích, což má související náklady na trénink a pohodu.
KVALITA ŽIVOTA U SPORTOVCŮ S RÝMY
Aktivní jedinci s nosní příznaky trpí značnou újmu celkové kvality života (QoL), o čemž svědčí Walker et al., 48, který ukázal, že smíšená kohorta sportovců významně zvýšila skóre SNOT-22 ve srovnání s kontrolami. Ponecháno neléčené, nosní onemocnění představuje pro tyto jedince významnou zátěž a mohlo by potenciálně omezit výkon u konkurenčních sportovců.49,50
bohužel existuje jen několik studií popisujících dopad rinitidy na QoL.9,12,13,48,51 nejrozsáhlejší studovanou skupinou jsou plavci.9,12,13 to bylo poprvé popsáno Bougault et al.9 who vykázala významně zvýšené skóre nosní domény rinokonjunktivitidy Quality of Life Questionnaire (Rqlq)u plavců ve srovnání s kontrolami. Tento rozdíl v celkovém skóre však nebyl považován za významný. Je zajímavé, že skóre se zlepšilo po 2 týdnech od ukončení tréninku, což svědčí o dráždivých vlastnostech chloru a účincích dlouhodobé expozice. Za zmínku stojí Gelardi a kol.13 také pozoroval významné zlepšení nosních symptomů posuzovaných podle skóre vizuální analogové stupnice po 30 dnech používání nosních klipů. Nedávno, Surda a kol.12 prokázal významný vliv plavání na celkové skóre RQLQ a všechny subdomény kromě oka. Hodiny strávené v bazénu měly významný vliv na celkový RQLQ a některé subdomény.
podobné nálezy byly pozorovány také u sportovců, kteří neplavali.48,51 jedna studie, která měřila dopad denního intranazálního budesonidu u sportovců s rinitidou, prokázala významně zlepšené skóre sebehodnocení po pouhých 8 týdnech léčby.51 není známo, zda se tato zlepšení promítají do objektivního konkurenčního zisku, ale přesto zdůrazňují význam diagnostiky a léčby nosních onemocnění u této populace.
RÝMA A ASTMA U SPORTOVCŮ
V posledním desetiletí došlo zvýšené pochopení funkční komplementaritu horních a dolních dýchacích cest jako jediný jednotné dýchací cesty‘. Jako takový, rýma a astma často koexistují, s >80% astmatiků má také rýmu a 10-40% rinitiků má také astma.52 rozsáhlé a opakované studie sportovců vrátily zvýšenou prevalenci astmatu, přičemž účastníci vytrvalostních sportů hlásili nejvyšší míru astmatu.53,54 v posledním desetiletí došlo k širokému přijetí dvou odlišných fenotypů astmatu: astma vyvolaná cvičením a bronchokonstrikce vyvolaná cvičením. Rozdíl spočívá v pozadí respirační funkce. Astma vyvolaná cvičením znamená pozadí hyperreaktivity dýchacích cest, které může být cvičením zhoršeno. Naproti tomu bronchokonstrikce vyvolaná cvičením znamená hyperreaktivitu dýchacích cest, která je vyvolána pouze cvičením. Jeden postuloval mechanismus pro námahou indukovaná bronchokonstrikce dýchacích cest je sušení v reakci na hyperpnoe, s dehydratací dýchacích cest epitelu, což vede k poranění, které lze prokázat zvýšené vylučování z epitelových buněk a uvolňováním zánětlivých mediátorů.52 selský rozum naznačují, že sportovci budou následovat podobný patofyziologický vzorek obecné populace, ale potvrzení rýmy co-existující s cvičení přiměl astma a/nebo vzniku bronchokonstrikce vyvolané tělesnou zátěží zůstává do značné míry uninvestigated.
DIAGNOSTIKA A LÉČBA
ÁRII dokumentu ve spolupráci s GA2LEN navrhl komplexní plán řízení pro sportovce s rýmou:1
- Včasné rozpoznání a diagnóza.
- testování alergie.
- rozpoznání přidruženého nebo subklinického astmatu pomocí adekvátních testů plicních funkcí.
- zamezení expozice příslušným alergenům (pokud existují) a znečišťujícím látkám během cvičení.
léčba ke zlepšení nosních příznaků a prevenci bronchokonstrikce vyvolané cvičením bez ovlivnění atletického výkonu při dodržování antidopingových předpisů.
Včasné rozpoznání a diagnóza by měla zahrnovat důkladnou kontrolu historie se zvláštním zaměřením věnována identifikaci příznakem vyvolávající trigger (např., alergen, infekce, studený vzduch, bazén nebo samotné cvičení), přední rinoskopie nebo endoskopie a zvážení dalších zobrazovacích diagnostických metod. Každý sportovec by měl být vyšetřen na alergie jako příčinný faktor rinitidy. Tato validovaná Alergie Dotazník pro Sportovce (AQUA) je často používán jako screeningový nástroj pro identifikaci sportovců s alergickým onemocněním, a skóre >5 má pozitivní prediktivní hodnotu 0.94.55
nejmodernější pokyny, jako jsou pokyny ARIA, poskytují lékařům algoritmy léčby chronické rýmy založené na důkazech. Tyto algoritmy se skládají z postupného přístupu založeného na délce a závažnosti symptomů. Primární léčba je rozdělena do několika kategorií: dekongestanty, antihistaminika, chromony, antileukotrieny, anticholinergika, kortikosteroidy a imunoterapie. V dnešní době, nejvíce efektivní léčebné postupy jsou lokální kortikosteroidy (intranazální kortikosteroidy) nebo kombinace lokální kortikoidy a antihistaminika nosní spreje v závislosti na přítomnosti AR.50
chirurgický zákrok by měl být zvážen pouze tehdy, pokud agresivní léčba selhala při kontrole symptomů pacienta. V současné době se žádná jediná modalita nevyvinula jako zlatý standard pro léčbu rinitidy.
základem chirurgického zákroku je nižší turbinát, který kontroluje prominentní nazální kongesci. Komplikace, jako je atrofická rýma nebo syndrom prázdného nosu, vyhnaly lékaře od radikální turbinektomie. Minimálně invazivní techniky jsou příznivější, protože mají méně komplikací a zachovávají ciliární anatomii.50
studie Walker et al.48 ukázala vysoký rozdíl mezi prevalencí rýmy a používat léky: 70% aktivních účastníků popsal jeden nebo více nosní příznaky po většinu dní roku, případně ilustrující obrovské tělo nemocí v rámci aktivní populace. Navzdory tomu, léky byly zřídka používány, s více než polovinou aktivních účastníků s pravidelnými nosními příznaky, kteří nepoužívali vůbec žádné léky. Nejčastěji používaným nosním lékem sportovců byl dekongestant. Použití volně prodejných dekongestantů ke zmírnění příznaků může být latentním indikátorem samoléčby rinitidy sportovci. To může, částečně, být kvůli strachu z užívání léků na předpis, které mohou být v rozporu s antidopingovými předpisy. Zajímavé však je, že seznam zakázaných léků současné Světové antidopingové agentury (Tabulka 1)56 neuvádí žádný konkrétní odkaz na kortikosteroidy, které jsou dodávány intranazálně.48