Hepatofugal Portál Žilní Průtok: Od Normální Patologické

A B S T R A C T

Ať už segmentovou nebo difúzní, hepatofugal průtok krve je téměř vždy patologické. V průběhu let si Dopplerovská ultrasonografie zachovala svou pozici jako jedna z nejdostupnějších a fyziologických zobrazovacích technik pro vyhodnocení směru toku portální krve. Detekce zpětného toku je důležitá, protože může změnit péči o pacienta a výsledek.

klíčová slova

játra, hepatofugální, hepatopetální, hlavní portální žíla

Úvod

játra jsou jedním z nejvíce vaskularizovaných orgánů lidského těla. Odhaduje se, že 10-15% celkového objemu krve v těle je obsaženo v játrech. Jeho zásoba vaskulatury je dvojí s přibližně 30% arteriální krve a 70% žilní krve. Ačkoli existuje mnoho variací, arteriální přítok (jaterní tepna) Obvykle vychází z celiakálního kmene a poskytuje okysličenou krev. Žilní přítok (portální žíly) zásobuje játra s odkysličenou krev odváděna z horní a dolní mezenterické žíly, slezinná žíla, levá žaludeční žíly a žlučník žíly (Obrázek 1a). Okysličenou a odkysličenou krev mix v jaterní sinusoidy a pak jsou svedeny do jaterních žil a dolní duté žíly směrem k odtoku systémové cirkulace.

termín „hepatopetal“ se používá k popisu průtoku krve, který je směrován do jater, zatímco termín „hepatofugal“ znamená, že průtok krve je směrován pryč od jater. V normálním portálním žilním oběhu je průtok krve hepatopetální a směřuje z gastrointestinálního traktu, sleziny a pankreatu směrem k játrům (obrázek 1b). Až na několik výjimek je hepatofugální tok v portálním žilním systému vždy patologický. Směr průtoku krve je nejlépe demonstrován pomocí dopplerovské ultrasonografie, která je rychlým, neinvazivním a fyziologickým hodnocením. Lze ji však také posoudit invazivnějšími technikami, jako je angiografie. Normální portální průtok krve při Dopplerově ultrasonografii je laminární (obrázek 1c). Mírné zvlnění spojené s dýchacími pohyby a srdečními rytmy jsou normální a často pozorované u mladších pacientů (obrázek 1d). Průměrná průměrná rychlost se pohybuje mezi 20 cm / s a 40 cm / s v hlavní portální žíle (MPV). Detekce hepatofugal portál flow je důležité, protože bylo prokázáno, že být spojena s horším klinickým výsledkem po transplantaci jater a celkově se snížila míra přežití v cirhotických pacientů.

I normální hepatofugální tok

existuje jen několik vzácných situací, kdy lze pozorovat segmentový obrácený portálový tok a považovat ho za normální. První se nachází, když pacient po transplantaci jater obdržel velký štěp pro svou velikost těla. V této situaci, kdy je pacient v poloze dorzálního dekubitu, lze na dopplerově ultrasonografii pozorovat hepatofugální levou portální žílu. Když je pacient otočen na levé straně, Poloha jater se posune směrem ke středu a hemodynamika se změní. Vaskulární rezistence levé portální žíly klesá a dříve hepatofugální průtok krve se stává hepatopetálním (Obrázek 2).

druhá situace, v nichž je považováno za normální najít segmentové hepatofugal portál toku je u pacientů s transjugular intrahepatální portosystémová shunt (TIPS). Dále se ukázalo, že hepatopetální tok je vysoce prediktivní pro dysfunkční zkrat, zejména pokud předchozí Dopplerovská ultrasonografie hlásila hepatofugální tok. Účelem TIPS je dosáhnout portální dekomprese obcházením jater a jeho patologickou vysokou vaskulární rezistencí. Po vytvoření alternativní cesty odtoku s nízkým odporem bude intrahepatální portální tok odkloněn, i když to znamená obrácení, aby našel cestu do jaterní žíly a systémového oběhu. Na Doppler ultrasonografie, měli byste očekávat, že najít vyšší rychlosti v MPV (> 40 cm/s), vrcholu systolické rychlosti > 50 cm/s ve ŠPIČKÁCH a alespoň jeden hepatofugal hlavní portální žíly v závislosti na topografii TIPY (obrázek 3).

II Patologické hepatofugal tok

Jak již bylo zmíněno dříve, s několika výjimkami, retrográdní tok v portální žilní systém je vždy patologický. Popíšeme různé příčiny hepatofugálního toku jejich rozdělením do dvou skupin. První skupina bude popisovat fokální nebo segmentovou inverzi, zatímco druhá skupina bude diskutovat o difúzní inverzi toku portálu.

III segmentální portální inverze

Intra jaterní hepatofugální průtok krve lze nalézt jak v pravém, tak v levém jaterním laloku. Fokální změna směru průtoku krve je indikátorem loko regionálního procesu ovlivňujícího vaskulární rezistenci jater.

IV Arterio-portální shunt

Arterio-portální zkraty (APS) se skládají z abnormální spojení mezi vysokým tlakem přívodní tepnu a nízký tlak žílu. Tyto bočníky může být oteklý, například v karcinomu jater (Obrázek 4a) nebo jaterních metastáz, kde se výsledek od nádorová invaze nebo nádorových komprese jaterní žíly, nebo non-nádorová, například po traumatu nebo biopsii jater při transplantaci pacienta.

V transplantaci Jater – jaterní žilní trombózy

trombóza Jaterní žíly je vzácná a tvoří pouze přibližně 5% cévních komplikací u pacientů po transplantaci jater. I když jsou vzácné, mohou se v pooperačním období objevit obstrukce žil nebo jako opožděná komplikace spojená s jizvou. Tuto entitu je třeba mít na paměti při provádění Dopplerovské ultrasonografie, protože by mohla, pokud by nebyla léčena, vést k selhání štěpu (obrázek 4b).

vi Budd Chiariho syndrom

U Budd Chiariho syndromu souvisí obstrukce výtoku také s trombózou jaterních žil nebo terminální částí dolní duté žíly . Tyto překážky vyplývají buď z cruorického trombu, nebo z nádorového endovaskulárního rozšíření. Ultrazvukové nálezy závisí na počtu zapojených žil a rychlosti nástupu. Když obstrukce je nalezeno na jednom místě, Doppler ultrasonografie ukazuje segmentální portální žíly inverze vzhledem k tomu, že když obstrukce je difúzní, ultrazvuk ukazuje, známky portální hypertenze s difuzní portál tok inverze (Obrázek 4c). Kromě hepatofugal průtok krve, Doppler ultrasonografie může prokázat nepřítomnost průtoku krve v jaterních žilách, veno-venózní jaterní zkraty a hypertrofie ocasatého laloku a jeho žílu (pouze játra segmentu vypouštění přímo do dolní duté žíly).

VII difuzní portální inverze

difuzní hepatofugální průtok krve je indikátorem portální hypertenze. Nejčastější příčinou je jaterní cirhóza, ale za stejné ultrazvukové nálezy mohou být odpovědné jiné etiologie, jako je městnavé srdeční selhání a akutní selhání jater.

VIII Cirhóza a portální hypertenze

Non-vpřed portál toku v cirhotických pacientů je známkou pokročilé portální hypertenze a pokročilé funkce jater, ledvin . Tito pacienti mají významně nižší míru přežití než pacienti s dopředným portálovým tokem . Mechanismus lze vysvětlit změny parenchymu, rozvoj fibrózy, zvýšení jaterní cévní rezistence a rozvoj malé jaterní žíly obstrukce a difúzní arterio-portální zkraty (Obr. 5a, 5b) . V časných stádiích cirhózy klesá maximální systolická rychlost v MPV pod 20 cm / s. S časem, a v korelaci s progresí nemoci a Dítě-Plug skóre, rychlost klesne ještě více (

IX Městnavé srdeční selhání s trikuspidální regurgitace

mechanismus u pacientů se srdečním selháním se liší. Ve skutečnosti se u pacientů s cirhózou zvyšuje vaskulární rezistence v játrech. U pacientů s městnavým srdečním selháním se zvýšení vaskulární rezistence nachází na výtokovém traktu jater: jaterní žíly a dolní dutá žíla. Na dopplerovské ultrasonografii vykazuje portální průtok krve zvlnění, které pocházejí z přenosu srdečních tepů (obrázek 5c, 5d).

X akutní selhání jater

fulminantní selhání jater je charakterizováno akutním poškozením jater v nepřítomnosti základního chronického onemocnění jater. Existuje mnoho příčin, které mohou vést k akutnímu selhání jater a diagnóza není vždy zřejmá. V dopplerovské ultrasonografii v reálném čase můžete najít hepatofugální MPV, snížení echogenicity jater a heterogenní parenchym.

XI akutní hepatitida vyvolaná léčivem

akutní hepatitida vyvolaná léčivem je způsobena toxickým množstvím určitého léčiva, toxinu nebo doplňku (vitamín, byliny). Diagnóza je v podstatě stanovena na klinické anamnéze, historii užívání drog a laboratorních testech, ale lékaři mohou chtít vyloučit obstrukci žlučových cest a předepsat ultrazvuk.

XII transplantace jater-akutní buněčná rejekce

akutní buněčná rejekce je vzácná, ale zůstává důležitou příčinou zvýšené mortality u pacientů po transplantaci jater . Mechanismus je složitý s důležitou zánětlivou infiltrací podél portálního traktu, stejně jako cholangitidou a endotelitidou (venulitidou). Ačkoli zlatým standardem zůstává jaterní biopsie, Dopplerova ultrasonografie je užitečná pro diferenciální diagnostiku(vaskulární a biliární komplikace). V případě akutního odmítnutí buněk je periportální prostor hyper echoický se sníženou rychlostí MPV nebo hepatofugální MPV. Můžete si také všimnout hepatomegalie, útlumu intrahepatálních žlučových cest a útlumu intrahepatálních větví jaterní tepny.

XIII Jaterní sinusoidní obstrukce syndrom

Sinusoidní obstrukce syndrom je charakterizován non-trombotické okluze terminální jaterní žilky a jaterní sinusoidy. Luminální zúžení způsobené poškozením a otokem buněk endotelu je zodpovědné za zvýšení vaskulární rezistence a tím i portální hypertenze. Časné projevy na Doppler ultrasonografie jsou snížená rychlost hlavní portální žíly, hepatomegalie, ztluštění stěny žlučníku, rychlý nárůst velikosti sleziny a ascites. S časem a v korelaci se závažností onemocnění může Dopplerovská ultrasonografie vykazovat inverzi toku portálu.

Závěr

V souladu s nedávnou studií a lepšího pochopení jater je komplexní cév, Doppler ultrasonografie zůstává jedním z nejvíce přístupné a fyziologické zobrazovací techniky pro vyhodnocení portál žilní systém. Až na několik výjimek je hepatofugální průtok krve, ať už segmentový nebo difúzní, vždy patologický a jeho detekce je důležitá, protože hraje důležitou roli v péči o pacienta a jeho výsledku.

střet zájmů

všichni autoři souhlasí se zveřejněním a nehlásí žádný střet zájmů.