Hypertenzní retinopatie je již dlouho považována za indikátor rizika úmrtnosti u osob s těžkou hypertenzí, ale jeho hodnota v současné klinické praxi je nejistý. Předchozí studie naznačují, že mírné příznaky hypertenzní retinopatie jsou obtížně detekovatelné a měřitelné, zatímco závažné příznaky hypertenzní retinopatie jsou méně časté. V posledním desetiletí však nové populační studie ukazují, že příznaky hypertenzní retinopatie jsou běžné u dospělé obecné populace 40 let a starší, včetně osob bez klinické diagnózy hypertenze.

Pacienti se středně těžkou hypertenzní retinopatie příznaky mohou těžit z dalšího posouzení kardiovaskulárního rizika (např. hodnocení hladiny cholesterolu) a, pokud je to klinicky indikováno, je vhodné snížení rizika terapie (např. činidla snižující cholesterol.

Někteří hypertenzní retinopatie příznaky jsou spojeny nejen s souběžné krevní tlak, ale jsou spojeny s minulostí hladiny krevního tlaku, což naznačuje, že odrážejí chronické hypertenzní poškození. Mírná hypertenzní retinopatie, jako je generalizované a fokální arteriolární zúžení sítnice a arteriovenózní hnisání, je jen slabě spojena s kardiovaskulárními chorobami. V kontrastu, středně těžkou hypertenzní retinopatie, jako retinální hemoragie, vatovitá, a microaneurysms, je silně spojena s oběma subklinické a klinické kardiovaskulární onemocnění, včetně mrtvice a srdečního selhání. Klinické hodnocení příznaků hypertenzní retinopatie u starších osob tedy může poskytnout užitečné informace pro stratifikaci kardiovaskulárního rizika. Tento článek přezkoumá, co výzkum odhalil o úloze hypertenzní retinopatie jako markeru systémového onemocnění a jak mohou lékaři těžit z porozumění této asociaci.

Definice

Hypertenzní retinopatie odkazuje na řadu klinické příznaky vidět v sítnici u osob se zvýšeným krevním tlakem.1 Hypertenzní retinopatie příznaky mohou být široce klasifikovaný do difuzní retinální příznaky, jako je generalizovaná arteriolární zúžení a arteriolární stěny zakalení, a lokalizované příznaky, jako jsou fokální arteriolární zúžení, arteriovenózní (AV) vrubování, a vysajte a plamen ve tvaru hemoragie, vatovitá, a mikroskopické.2

Mezinárodní hypertenze řízení pokynů, včetně USA Společný Národní Výbor pro Prevenci, Odhalování, Hodnocení a Léčbu Vysokého Krevního Tlaku (JNC), podpora hodnocení hypertenzní retinopatie známky pro stratifikaci rizika.3 Tyto pokyny naznačují, že hypertenzní retinopatie spolu s hypertrofií levé komory a poškozením ledvin lze považovat za ukazatele poškození cílových orgánů.

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of „mild“ generalized retinal arteriolar narrowing; stupeň 2 se skládá z „těžších“ generalizované zúžení, fokální oblasti arteriolární zúžení, a AV kradu; stupeň 3 se skládá z třídy 1 a 2 známky plus přítomnosti retinální krvácení, mikroskopické, tvrdé exsudáty a vatovitá; a 4. stupně, někdy označována jako zrychlené (maligní) hypertenzní retinopatie, se skládá ze známky z předchozích třech ročníků s přídavkem optického disku otok a makulární edém. Jedním z hlavních omezení tohoto klasifikačního systému je obtížnost rozlišit časné stupně hypertenzní retinopatie (např., stupeň 1 od stupně 2); proto byla nedávno navržena upravená klasifikace(viz tabulka 2).

Nedávné populační studie poskytly údaje o výskytu různých hypertenzní retinopatie známky v obecné populaci. Údaje z těchto studií naznačují, že příznaky hypertenzní retinopatie, definované z fotografií sítnice, jsou pozorovány u 3 až 14 procent dospělých jedinců ve věku 40 let a starších.5-10

existuje méně studií o dlouhodobém výskytu nových příznaků hypertenzní retinopatie. Data z Beaver Dam Eye Study, studie 4,926 dospělí ve věku od 43 do 86 let ve Wisconsinu, ukázaly, že pět-rok incidence fokální arteriolární zúžení, AV kradu a retinální krvácení a mikroskopické u lidí bez diabetu se pohybovala od 6 do 10 procent.7.

Kardiovaskulárního Rizika a Onemocnění,

• Krevní Tlak. Existují silné důkazy, že příznaky hypertenzní retinopatie mají odstupňovanou a konzistentní souvislost s krevním tlakem (viz tabulka 1).5-10 V Beaver Dam Eye Study, hypertenzní jednotlivců byly 50 až 70 procent více pravděpodobné, že mají retinální krvácení a microaneurysms, 30 až 40 procent větší pravděpodobnost, že mají fokální arteriolární zúžení, a 70 až 80 procent větší pravděpodobnost, že mají AV kradu než normotenzních osob. Kromě toho, Beaver Dam Studie ukázala, že osoby s nekontrolovanou hypertenzí (definované jako ty, jejichž krevní tlak byl pořád zvýšený i přes použití antihypertenziva) byly více pravděpodobné, že k rozvoji retinopatie známky než jednotlivci, jejichž krevní tlak byl řízen s léky.

Několik posledních populačních studií použili retinální fotografie k definování hypertenzní retinopatie známky, včetně počítačových zobrazovacích metod k měření retinální arteriolární průměry. Jedna studie, která využila této technologie je Riziko Aterosklerózy V Komunitách (ARIC) studie, populační kohorty vyšetřování kardiovaskulárních onemocnění u osob ve věku 45 až 64 let, vybraných ze čtyř AMERICKÝCH komunit. Tato studie prokázala, že generalizované arteriolární zúžení sítnice, indikované užšími arteriolárními průměry z fotografií, bylo silně spojeno se zvýšeným krevním tlakem.

údaje z ARIC a dalších studií poskytují důkaz, že vzorec asociací krevního tlaku se specifickými příznaky hypertenzní retinopatie se liší. Generalizované retinální arteriolární zúžení a AV vrubování se zdají být markery kumulativní, dlouhodobé hypertenze poškození, a jsou nezávisle spojeny s minulostí hladiny krevního tlaku měří pět až osm let před sítnice hodnocení.11 V kontrastu, fokální arteriolární zúžení, retinální krvácení, mikroskopické, a vatovitá odrážejí více přechodné změny akutní zvýšení krevního tlaku, a jsou spojeny pouze s souběžné krevní tlak měřený v době sítnice hodnocení.11.

Navíc, populační studie naznačují, že generalizovaná retinální arteriolární zúžení, ukazatel krevního tlaku, poškození, může ve skutečnosti předvídat vývoj incidentu hypertenze.12,13 Na ARIC studie ukázala, že normotenzních účastníci, kteří měli generalizovaná arteriolární zúžení bylo o 60 procent více pravděpodobné, že bude diagnostikován s hypertenzí v rámci následné tříleté období, než normotenzních jedinců bez arteriolární zúžení, nezávislé pre-existující hladiny krevního tlaku, body mass index, a další známé hypertenze rizikové faktory.12

* rizikové faktory aterosklerózy• Na rozdíl od silné souvislosti s krevním tlakem nebyly příznaky hypertenzní retinopatie důsledně spojeny ani s přímými měřítky aterosklerózy, ani s jejími rizikovými faktory (viz tabulka 1). Na ARIC studie, například, zjistil, že generalizovaná arteriolární zúžení byla spojena s krční tepny plaku, ale ne stenóza, AV krádeže byla spojena s krční tepně stenóza, ale ne plaku, a fokální arteriolární zúžení nebylo týkající se buď krční tepny opatření.7

asociace hypertenzních příznaků retinopatie se zánětem a endoteliální dysfunkcí byla nedávno zkoumána. Průřezové sdružení retinální arteriolární zúžení a AV vrubování s biomarkery zánětu (např. bílých krvinek) a endoteliální dysfunkce (např. von Willebrandův faktor) byly hlášeny v ARIC study7 a další skupiny.14 tyto studie zdůrazňují skutečnost, že typické příznaky hypertenzní retinopatie mohou souviset s jinými vaskulárními procesy než s krevním tlakem.

* cévní mozková příhoda a cerebrovaskulární onemocnění• Byly hlášeny silné souvislosti mezi různými příznaky hypertenzní retinopatie se subklinickým i klinickým cerebrovaskulárním onemocněním a mortalitou cévní mozkové příhody. Na ARIC studie ukázala, že jedinci s retinální krvácení, mikroskopické, a vatovitá byly dvakrát až čtyřikrát vyšší pravděpodobnost vzniku incidentu klinické zdvihu do tří let, a dokonce kontrolují účinky krevní tlak, kouření cigaret, lipidů a dalších rizikových faktorů.15 Mezi účastníky bez cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka, hypertenzní retinopatie známky byly také souvisí se změnami v kognitivních funkcí,16 a mozkové bílé hmoty hyper-intenzita léze a atrofie.17,18

klíč pozorování vyplývající z ARIC studie bylo, že přítomnost hypertenzní retinopatie může nabídnout další prediktivní hodnoty klinických rizika cévní mozkové příhody u jedinců s MR-definice subklinické onemocněním mozku. Jedinci s oběma MRI definované léze bílé hmoty a hypertenzní retinopatie bylo 18 krát více pravděpodobné, že k rozvoji incident klinické mrtvice události, než ty, bez léze bílé hmoty nebo hypertenzní retinopatie.17

* ischemická choroba srdeční a srdeční selhání• Příznaky hypertenzní retinopatie byly také spojeny se subklinickým i klinickým ischemickým onemocněním srdce a městnavým srdečním selháním. Například, tam byly studie, které ukazují, sdružení různých hypertenzní retinopatie známky s koronární stenózou na angiografie,19 a s incident ischemické choroby srdeční a infarktu myokardu.20 ARIC studie uvádí, že po kontrole pro pre-existující rizikové faktory, jedinci s retinální krvácení, mikroskopické, a vatovitá byly dvakrát vyšší pravděpodobnost k rozvoji městnavého srdečního selhání než jedinci bez retinopatie.21 Ve skutečnosti, dokonce i mezi jednotlivci považovány za nízké riziko selhání srdce (ty, bez preexistující ischemické choroby srdeční, diabetu nebo hypertenze), přítomnost hypertenzní retinopatie známky předpověděl tři-násobné zvýšení rizika srdečního selhání události.

Další Systémová Onemocnění a Kardiovaskulární Mortalita

řada systémových onemocnění byly spojeny s různými hypertenzní retinopatie známky (Viz Tabulka 1). V ARIC studie, jedinci s AV kradu, retinální krvácení, mikroskopické a vatovitá byly více pravděpodobné, že k rozvoji poruchy funkce ledvin ve srovnání s těmi bez těchto příznaků, nezávislé na krevní tlak, diabetes, jiné rizikové faktory a hypertenze stav.22 generalizované zúžení arteriol sítnice také předpovídá výskyt diabetu 2. typu, nezávisle na tradičních rizikových faktorech diabetu.16, 23

je To již dlouho známo, že u osob s neléčenou hypertenzí, hypertenzní retinopatie známky jsou ukazatele úmrtnosti.4 v novější analýze studie Beaver Dam Eye byli jedinci s mikroaneuryzmatem sítnice a krvácením sítnice dvakrát pravděpodobnější, že zemřou na kardiovaskulární příhody než ti bez těchto příznaků.24

Klinických Aplikací

Jak by měli lékaři používat tyto údaje? Je vyšetření sítnice stále relevantní v dnešní klinické praxi? Nedávné studie naznačují, že informace, které mohou být stanoveny z posouzení retinopatie stav je nezávislý na tradičních rizikových faktorů, a přítomnost retinopatie příznaky naznačují, citlivost a nástup předklinické systémová cévní onemocnění. Pro klinické využití, zjednodušený, tři stupně klasifikační systém pro hypertenzní retinopatie, je uveden v Tabulce 2 (níže) a navrhl přístup pro pacienty s různými hypertenzní retinopatie tříd je znázorněno na obrázku. Pacienti s mírnými příznaky hypertenzní retinopatie budou pravděpodobně vyžadovat rutinní péči a kontrola krevního tlaku by měla být založena na zavedených pokynech. U pacientů se středně těžkou hypertenzní retinopatie příznaky mohou těžit z dalšího posouzení kardiovaskulárního rizika (např. cholesterolu) a, pokud je to klinicky indikováno, je vhodné snížení rizik terapie (např. činidla snižující cholesterol). Pacienti s těžkou hypertenzní retinopatií budou i nadále potřebovat naléhavou, okamžitou antihypertenzní léčbu.

V tuto chvíli není jisté, zda příznaky hypertenzní retinopatie ustoupí. Byly hlášeny klinické zprávy o regresi retinopatie s kontrolou krevního tlaku.25 k určení hodnoty monitorování stavu retinopatie v průběhu času jako indikace měnícího se kardiovaskulárního rizika jsou však zapotřebí další studie.

výzkum ukazuje, že hypertenzní retinopatie je rizikovým markerem různých systémových vaskulárních onemocnění. Zejména nedávné studie ukazují, že středně těžkou hypertenzní retinopatie známky (které se vyskytují až u 10% dospělých osob 40 let a starší) jsou silně spojená s rizikem subklinického a klinického mrtvice, ostatní cerebrovaskulární výsledky, městnavé srdeční selhání a kardiovaskulární mortality nezávisle na tradičních rizikových faktorů. Klinické hodnocení příznaků hypertenzní retinopatie proto může poskytnout důležité klinické informace pro stratifikaci kardiovaskulárního rizika.

Dr. Wong je profesorem oftalmologie v Centru pro výzkum očí Austrálie, University of Melbourne. Kontaktujte ho na adrese 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Austrálie. Telefon: 61 3 9929 8352, fax: 61 3 9662 3859, e-mail: [email protected], nemá žádné finanční zájmy v diskutovaných tématech.

1. Wong TY, Mitchell P. hypertenzní retinopatie. NEJM 2004; 351: 2310-7.

2. Wong TY, Klein R, Klein BE, et al. Mikrovaskulární abnormality sítnice a jejich vztah k hypertenzi, kardiovaskulárním onemocněním a úmrtnosti. Průzkum Ophthal 2001; 46: 59-80

3. Chobanian AV, Bakris GL, hrb, et al. Sedmá zpráva smíšeného Národního výboru pro prevenci, detekci,hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku: zpráva JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560-72.

4. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Některé různé typy esenciální hypertenze: jejich průběh a prognóza. Am K Med Sci 1939; 197:332-43

5. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Vztah systémové hypertenze ke změnám v sítnicové vaskulatuře: studie oka bobří přehrady. Trans Am Ophthalmol 1997; 95: 329-50.

6. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Hypertenze a retinopatie, arteriolární zúžení a arteriovenózní hnisání v populaci. Arch Oftalmol 1994; 112: 92-8.

7. Klein R, Sharrett AR, Klein BEK, et al. Jsou arteriolární abnormality sítnice spojeny s aterosklerózou? Studie aterosklerózy v komunitách. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1644-50.

8. Wang JJ, Mitchell P, Leung H, et al. Hypertenzní známky stěny sítnice v obecné starší populaci: studie Blue Mountains eye. Hypertenze 2003; 42: 534-41.

9. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Prevalence a rizikové faktory mikrovaskulárních abnormalit sítnice u starších osob: studie kardiovaskulárního zdraví. Oftalmologie 2003; 110: 658-66.

10. Yu T, Mitchell P, Berry G, et al. Retinopatie u starších osob bez diabetu a její vztah k hypertenzi. Arch Oftalmol 1998; 116: 83-9.

11. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, et al. Mikrovaskulární abnormality sítnice a krevní tlak u starších lidí: studie kardiovaskulárního zdraví. British J Oftalmolog 2002; 86: 1007-13.

12. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Riziko aterosklerózy v komunitách: arteriolární průměr sítnice a riziko hypertenze. Annals Int Med 2004; 140: 248-55.

13. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Prospektivní kohortová studie průměrů sítnicových cév a rizika hypertenze. BMJ 2004; 329: 79.

14. Ikram MK, de Fong FJ, Vingerling JR, et al. Jsou arteriolární nebo žilní průměry sítnice spojeny s markery kardiovaskulárních poruch? Rotterdamská Studie. Invest Ophthalmol 2004; 45: 2129-34.

15. Wong TY, Klein R, Couper DJ, et al. Mikrovaskulární abnormality sítnice a incidentová mrtvice: studie rizika aterosklerózy v komunitách. Lancet 2001; 358: 1134-40.

16. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Mikrovaskulární abnormality sítnice a kognitivní porucha u osob středního věku: studie rizika aterosklerózy v komunitách. Zdvih 2002; 33: 1487-92.

17. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Léze mozkové bílé hmoty, retinopatie a incidenční klinická mrtvice. JAMA 2002; 288: 67-74.

18. Wong TY, Mosley TH, Jr., Klein R, et al. Riziko aterosklerózy v komunitách: Mikrovaskulární změny sítnice a MRI příznaky mozkové atrofie u zdravých lidí středního věku. Neurologie 2003; 61: 806-11.

19. Michelson EL, Morganroth J, Nichols CW, et al. Retinální arteriolární změny jako indikátor ischemické choroby srdeční. Arch Intern Med 1979; 139: 1139-41.

20. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Arteriolární zúžení sítnice a riziko ischemické choroby srdeční u mužů a žen: studie rizika aterosklerózy v komunitách. JAMA 2002; 287: 1153-9.

21. Wong TY, Rosamond W, Chang PP, et al. Retinopatie a riziko městnavého srdečního selhání. JAMA 2005; 293: 63-9.

22. Wong TY, Coresh J, Klein R, et al. Mikrovaskulární abnormality sítnice a renální dysfunkce: studie rizika aterosklerózy v komunitách. J Amer Soc Nephrol 2004; 15: 2469-76.

23. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Arteriolární zúžení sítnice, hypertenze a následné riziko diabetes mellitus. Arch Int Med 2005; 165: 1060-5.

24. Wong TY, Klein R, Nieto FJ, et al. Mikrovaskulární abnormality sítnice a 10letá kardiovaskulární mortalita: populační případová kontrolní studie. Oftalmologie 2003; 110: 933-40.

25. Bock KD. Regrese retinálních vaskulárních změn v antihypertenzní terapii. Hypertenze 1984; 6: 158-62