Pozadí

Ateroskleróza nejčastěji se vyvíjí postupně a pomalu, počínaje od dětství a pokračuje do dospělosti s různou rychlosti a náchylnost ke komplikacím. První strukturální změna, která může být detekována při ateroskleróze, je zvýšení IMT.
tloušťka Intima-media je důležitým markerem aterosklerotického rizika. Toto zvýšení však není synonymem subklinické aterosklerózy, ale souvisí s ní. Zvýšení IMT je také výsledkem neaterosklerotických procesů, jako je hyperplazie buněk hladkého svalstva a fibrocelulární hypertrofie vedoucí k mediální hypertrofii a kompenzační arteriální remodelaci. Proto tento proces může být adaptivní reakcí na změny průtoku, napětí stěny nebo průměru lumenu.
rovnoměrné zahušťování postupuje v přímých arteriálních segmentech, jak pacient stárne a všechny známé vaskulární rizikové faktory tento proces urychlují. Proto je IMT důležitým markerem aterosklerotického rizika, ale nemůže být přijat jako rizikový faktor a neměl by být léčen. (1)

já – Co hodnotit a v které pacienty – Pokyny

Promítání pro vícemístné srdeční onemocnění, je důležité u asymptomatických dospělých v mírné riziko kardiovaskulárních onemocnění, stejně jako u pacientů s hypertenzí. (2, 3) lékař hledá důkazy o asymptomatické orgánové poškození, které může dále určit kardiovaskulární riziko a vést k reklasifikaci středně rizikových pacientů do nízké nebo střední kategorie rizik. (4-6)

) Evropské pokyny pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi: SKÓRE grafu (2012)

Kdo: Subjekty s 10-leté riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v období mezi 1% a 5%, tj. ty, u středně závažné kardiovaskulární riziko. Do této kategorie patří velká část asymptomatických dospělých středního věku.

Co: pro další posouzení kardiovaskulárního rizika by tito pacienti měli být zváženi pro měření IMT a / nebo screening aterosklerotických plaků ultrazvukem krční tepny. Třída indikace IIa, úroveň důkazů B.

B) pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) / evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) (2013) bodový graf

Who: hypertenzní jedinci se středním rizikem.

Co: IMT měření se doporučuje v hledání poškození cílových orgánů; asymptomatické cévní poškození může být detekována pomocí ultrazvuku karotid vyhledávání pro cévní hypertrofie nebo asymptomatické aterosklerózy. Poškození je definováno jako přítomnost IMT >0,9 mm nebo plaku. Další markery asymptomatického vaskulárního (cílového orgánu) poškození jsou: pulzní tlak ≥ 60 mmHg, rychlost pulzní vlny karotid-femorální > 10 m / s a index kotníku-brachiální < 0.9.

proč: existují důkazy, že asymptomatické poškození cílových orgánů předpovídá kardiovaskulární smrt nezávisle na skóre. Třída indikace IIa, úroveň důkazů b.

C) americká společnost echokardiografie (ASE) (2012); Framinghamovo rizikové skóre

Who: pacienti se středním rizikem: 6-20%, 10-leté riziko infarktu myokardu nebo ischemická choroba srdeční smrti bez stanovena ischemická choroba srdeční nebo jeho ekvivalenty, ty s rodinnou anamnézou předčasného kardiovaskulárního onemocnění u prvního stupně relativní, osob mladších než 60 let s vážnými abnormalitami v jeden rizikový faktor, kteří by jinak byli kandidáty na farmakoterapii, a ženy mladší 60 let s alespoň dva rizikové faktory. (7)

Co: karotidové ultrazvukové skenování užitečné pro rafinaci hodnocení rizika kardiovaskulárních chorob.

D) ACC/AHA guidelines na posouzení kardiovaskulárního rizika (2013)

Cévní ultrazvuk (IMT měření) se nedoporučuje pro rutinní měření v klinické praxi pro posouzení rizika pro první aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění události. (8) sériové studie IMT k posouzení progrese nebo regrese u jednotlivých pacientů se nedoporučují. (9)

II – Intima-media thickness měření

Vyšetření krční zeď dává každý lékař příležitost zhodnotit subklinické změny ve zdi struktury, které předcházejí a předvídat budoucí kardiovaskulárních klinických příhod. B-mode ultrasonografie je neinvazivní, bezpečný, snadno provádět, reprodukovatelné, citlivé, relativně levné a široce dostupné metody pro detekci časných stadií aterosklerózy a je uznávána jako jedna z nejlepších metod pro hodnocení z arteriální stěny konstrukce.
IMT je definován jako dvouřádkový vzor vizualizovaný echo 2D na obou stěnách společné krční tepny (CCA) v podélném pohledu. Tvoří ji dvě rovnoběžné čáry (náběžné hrany dvou anatomických hranic): rozhraní lumen-intima a media-adventitia – obr. 1.

Obrázek 1. Intima-tloušťka média (IMT) definice-IMT se měří jako vzdálenost mezi rozhraním lumen-intima (žlutá čára) a media-adventitia (růžová čára).

Obrázek 2. Správné umístění pro měření IMT.

III – Výzvy a aktuální doporučení pro měření IMT

Jedním z hlavních problémů při interpretaci IMT výsledky z klinických studií je, že rozdíly v měření metodika. Tyto nesrovnalosti mohou odkazovat na jednu nebo více z těchto parametrů: přesné vymezení zkoumaného segmentu krční, použití střední nebo maximální IMT, měření v blízkosti a daleko, zeď, nebo jen daleko zdi IMT, insonation v jednom nebo různých úhlů, využívající manuální sledování nebo automatizované software, včetně krční plakety nebo ne a uni – nebo bilaterální měření. (10-12)
aby se tomuto problému zabránilo, byly vyvinuty standardy pro měření IMT.

Typ zařízení.

• High-resolution B-mode systém (B-režim zobrazování je přednostní přes M-režim zobrazování), který je vybaven lineárním poli snímače >7 MHz s minimální komprese (<10:1) a stopa alespoň 3 cm.

nastavení Zařízení

• Zaměření hloubky (30-40 mm), frame rate (>15-25 Hz) a získat nastavení upravena tak, optimálně pro usnadnění detekce hran;
• Jasné, 3-lead ekg signál;
• Použití funkce zoom je odradit (většina studií týkajících IMT na kardiovaskulární příhody nebyly použity zvětšené obrazy).

Co zahrnout do pozorování

• Zařazení karotické bifurkace v obrazové rovině, které slouží jako orientační bod, aby poskytovat přesné sériové měření;
• IMT měření podél segmentu tepny zdarma aterosklerotického plátu s jasně definovanými lumen-intima a media-adventitia rozhraní (Obr. 2);
• je vyžadován přímý arteriální segment o délce 10 mm;
• IMT měřeno ve trojím vyhotovení;
• preferuje se vzdálená stěna společné krční tepny. (13)

Jak provádět pozorování

• Arteriální stěny segmenty posouzeny podélně a kolmo k ultrazvukového paprsku;
• Boční sonda pozici (nejlepší rozlišení pro získání obrazu pro měření IMT) je přednostní;
• Insonation z více úhlů se nedoporučuje;
• Vodorovné poloze arterie v obraze sektoru k optimalizaci vizualizace lumen-intima rozhraní;
• IMT měření ve vzdálenosti alespoň 5 mm pod distální konec CCA (IMT může být také měřeny v karotické bifurkace a vnitřní krční tepny žárovka, ale hodnoty by měly být uvedeny odděleně).

Jak měřit

• Automatické nebo polo-automatické měření IMT, on-line nebo offline (semi-automatická detekce hranice program umožňuje čtenáři, aby upravit sledované hranice, pokud je to nutné);
• Point-to-Point měření IMT se nedoporučuje;
• měl by být také měřen průměr CCA (inter-adventitiální a intraluminální) (významně koreluje s IMT);
• IMT měřeno při end-diastole (R vlna).

zpracování Dat,

• IMT hodnoty v průměru;
• IMT hodnoty jsou preferované (více než reprodukovatelné maximální hodnoty; maximální IMT může odrážet více pokročilých stádiích s fokální ztluštění nebo plak, nebo představují výběrové chyby);
• Zvýšení reprodukovatelnosti měření IMT, pokud se hodnoty z pravé a levé CCA jsou kombinované (14); většina z datové body pro vyšší hodnoty na levé straně. (15)

údržba Zařízení

• NÁS phantom by měly být použity každých šest měsíců nebo rok, a po jakékoli změně systému, k určení přesnosti a axiální a laterální rozlišení snímače;
• Ukládání digitálních snímků přímo na digitální média z ultrazvukového systému.

IV – Normální versus abnormální hodnoty

Normální IMT hodnoty a referenční rozsahy jsou věk a pohlaví závislé – tam je významná stabilní nárůst IMT s postupujícím věkem ve všech krční segmenty (16-18) a výrazně vyšší hodnoty IMT u mužů než u žen – Tabulka 1.

Tabulka 1. Normální hodnoty IMT-medián (P50), 25.a 75. percentil (P) hodnoty IMT pro muže a ženy v různých věkových kategoriích, samostatně pro pravý (A) a levý (B) CCA. (1)

Věk	P25	P50	P75
Muži <30	0.39	0.43	0.48
Muži 31-40	0.42	0.46	0.50
Muži 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. Vztah IMT k kardiovaskulárnímu riziku je kontinuální a dichotomizace tohoto parametru (tj. stanovení prahové hodnoty IMT) by byla nesprávná. Nicméně, je třeba poznamenat, že v poslední ESH/ESC hypertension guidelines (2013), karotické IMT > 0,9 mm byl znovu potvrzen jako marker asymptomatické orgánové poškození, i když bylo prokázáno, že ve středním věku a u starších pacientů práh hodnot indikující vysoké kardiovaskulární riziko je vyšší. (19,20)
Americká Společnost Echography (ASE) task force doporučuje, aby IMT ≥ 75. percentil je považováno za vysoké a svědčí o zvýšené kardiovaskulární riziko. Hodnoty od 25. do 75. percentilu jsou považovány za průměrné a svědčí o nezměněném kardiovaskulárním riziku. Hodnoty ≤ 25. percentil jsou považovány za nízké a naznačují nižší než očekávané kardiovaskulární riziko.
Tam jsou také více konzervativní cut-off návrhy: IMT hodnoty ≥ věku-upraví 97.5 percentil být definována jako abnormální (a prediktivní zvýšené vaskulární riziko). Důvodem je to, že ve Velké průřezové studii bylo zjištěno, že asociace CCA-IMT s vaskulárním rizikem je přítomna pouze u hodnot klesajících v nejvyšším kvintilu populačních hodnot.

Závěry

Intima-media thickness je přijímána jako marker subklinické aterosklerózy a IMT screening může pomoci lékaře přeřadit podstatnou část střední kardiovaskulární riziko pacientů do nižší nebo vyšší kategorii rizika. Abychom však mohli implementovat screening IMT v naší každodenní praxi, měli bychom si být vědomi standardů měření, jak jsou zde popsány.