jaká je diagnóza?
odpověď níže …
odpověď: granulomatóza s Polyangitidou: aka, GPA. Diagnóza je založena na deformitě sedlového nosu u pacienta s těžkou sinusitidou.
jaké podmínky jsou spojeny se sedlovým nosem?
1. Granulomatózní poruchy:
a) Polyangitida granulomatózy
b) infekce (mykobakteriální, malomocenství)
C) sarkoidóza
2. Neoplastické stavy, tj. EBV Spojené Nosní Lymfomů
-Lymphatomatoid Graulomatosis (B-Buňky)
-Extranodální NK/T-buněčný Lymfom, Nosní typ (T-Buňky)
*Poznámka: výše uvedené podmínky se souhrnně nazývají „Midline Destruktivní Onemocnění“
3. Relabující polychondritida
4. Primární atrofická rinosinusitida
5. Vrozená syfilis
6. Iatrogenní / umělá
-zneužívání kokainu
– trauma (nejčastější příčina)
– chirurgie
– záření
jaká je základní patofyziologie?
1. Zánětlivé zničení nosní přepážky a kosti sinus architektury, což vede ke zhroucení nadložních tkání. Vidět v:
– granulomatózní onemocnění
2. Koagulační nekróza nádorových buněk a sliznic a perivaskulární zánět, což vede ke kolapsu nadložních tkání. Pozorováno u:
– Lymfatomatoidní granulomatóza, NK / T-buněčný lymfom
3. Vazokonstrikce a ischemie, což vede ke zhroucení překrývajících se tkání. Vidět v:
– zneužívání kokainu
4. Bakteriální kolonizace nosní sliznice, což vede ke zhroucení překrývajících se tkání. Vidět v:
– primární atrofická rinosinusitida
* Poznámka: pacienti s primární atrofickou rinosinusitidou jsou převážně kolonizováni Klebsiella Ozaenae (Ozaenae z řeckého výrazu “ smrad.“) Onemocnění, nejčastěji pozorované v rozvojovém světě, se projevuje špinavým vonícím nosním výtokem.
– jiné zánětlivé chronické sinusitidy (např. mnoho pacientů s GPA, jako je naše, je chronicky superinfikováno bakteriemi v důsledku narušené drenáže sinusu)
5. Autoimunitní destrukce chrupavky se zánětlivou destrukcí podkladových tkání. Vidět v:
– relabující polychondritida
jaké jsou očekávané radiografické nálezy u těchto poruch?
ty se budou lišit podle mechanismu a chronicity. Brzy CT může odhalit ztluštění sliznice v paranazálních dutinách a prominenci měkkých tkání turbinátů. Později—tj. v době, kdy nosní most začne hroutit—CT může odhalit kostní resorpci intranazální struktur, včetně: nižší a střední spirálách, čichová bulla a uncinate proces, a laterální nosní stěny. To může vést k laterálnímu zvětšení nosních dutin („syndrom prázdného nosu“) nebo naopak k hypoplazii maxilárních a čelních dutin.
jaké příznaky mohou doprovázet deformitu sedlového nosu?
ve většině případů se u pacientů objeví bolest obličeje, recidivující epistaxe, epizodická anosmie, nosní purulence a nosní krusty. U pacientů se systémovými příčinami (např. vaskulitidy) může dojít k úbytku hmotnosti, horečkám nebo příznakům spojeným s různými patologiemi koncových orgánů specifickými pro onemocnění.
jaká léčba je k dispozici?
u lokálních příznaků se doporučuje výplach nosu, aby se zabránilo tvorbě krust a vysušení atrofické nosní výstelky. Antibiotikum může být přidáno do výplachu, když se nosní výplach nebo výtok z nosu stává trvale purulentním. U sinusitidy sekundární k autoimunitnímu onemocnění mohou být rozhodnutí o antibiotikách komplikována potřebou souběžné imunosuprese.
otázka: Jaká je klasická trojice orgánů zapojených do granulomatózy s polyangiitidou nebo GPA?
– Plic (85% pacientů – plicní infiltráty, uzliny, hemoptýza)
– Ledviny (77% – glomerulonefritidy, fokální segmentální—>rychle progresivní/crescentic)
– Horních cest dýchacích (92% – zánět vedlejších nosních dutin, nosní onemocnění, ztráta sluchu)
– klouby, kůže, štítné žlázy, a centrální a periferní nervový systém může být také ovlivněna.
otázka: Jaké jsou související patologické nálezy u granulomatózy s polyangiitidou nebo GPA?
nekrotizující vaskulitida malých tepen a žil s tvorbou granulomu. Pamatovat: granulomy představují hypersenzitivní reakci typu IV (zprostředkovanou T-buňkami). Nezahrnují depozici imunitního komplexu antigen-protilátka (jako u hypersenzitivních reakcí typu III). Proto je označení GPA jako „pauci-imunitní“ vaskulitida.
ale počkejte: nejsou protilátky spojené s granulomatózou s Polyangitidou?
Ano! Anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky nebo ANCA. Více než 90% pacientů s aktivní GPA mají protilátky proti Proteináza 3 (PR-3), antigen přítomen v azurofilních granulích neutrofilů. Protože tyto granule jsou pozorovány difuzně v celé neutrofilní cytoplazmě na imunofluorescenci, protilátky se nazývají cytoplazmatické nebo“c“ ANCA.
Jak jsou cytoplazmatické (tj. intracelulární) antigeny ovlivněna serologické (tj. extracelulární) protilátky?
Dobrá otázka. Podle Harrisona: „Když neutrofily nebo monocyty jsou základním nátěrem , Proteinázy-3…můžete přemístit do buněčné membrány, kde může komunikovat s extracelulární ANCA.“
neexistuje jiný druh ANCA?
zase doprava! pANCA: protilátky proti neutrofilním antigenům lokalizované do perinukleární oblasti neutrofilů. Klinicky nejvýznamnější z těchto pANCA jsou namířeny proti Myeloperoxidáze (MPO), proteinu v neutrofilních lysozomech. Anti-MPO protilátky se vyskytují u 75% pacientů s mikroskopickou Polyangitidou – nebo MPA. Památné spojení MPO s MPA je hezké, protože téměř nic jiného o vaskulitidách malých plavidel se snadno zapamatuje.
vezměte Churg-Straussův syndrom: třetí pauci-imunitní vaskulitida malých cév, která má mnoho společného s MPA a GPA. Mnoho pacientů Churg-Strauss má pANCA, jako v MPA; ale mají také granulomy, jako v GPA. Churg Strauss produkuje ochrannou známku léze v nose-jeden GPA postižený orgán není zapojen MPA. Ale tyto léze jsou nosní polypy (jako u Cystické Fibrózy nebo Alergické Astma), a jejich patologie je zcela odlišné od GPA sedla nosu. Konkrétně jsou infiltrovány spíše eozinofily než T-buňkami. Z tohoto důvodu se Churg Straussův syndrom také nazývá alergická angiitida a granulomatóza.
nemá granulomatóza s Polyangitidou také jiné jméno?
granulomatóza s polyangiitidou se dříve nazývala Wegenersova choroba. Pojmenován byl ale podle německého patologa Friedricha Wegenera, který za druhé světové války pracoval v lékařské ordinaci tři bloky od židovského ghetta v polské Lodži, kde jiní lékaři prováděli experimenty na vězních koncentračních táborů. Ve své době v Lodži, bylo známo, že Wegener “ pitval vězně kyslíkem vstříknutým do jeho krevního řečiště ve studii embolie.“Podle článku New York Times z roku 2008 se Wegener—na rozdíl od lékařů, kteří vstoupili do nacistické strany jednoduše proto, aby jim bylo umožněno praktikovat—připojil k hnutí v roce 1932, než se Hitler ujal moci.
Wow. Jak takový blbec nakonec propůjčil své jméno tak zajímavé nemoci?
tady je to opravdu zajímavé. Wegenerova jméno proslavil Dr. Jacob Churg—renální patolog, který, v roce 1952, nejprve představil termín Wegenerova granulomatózní do anglické lékařské literatuře. Dr. Churg, jak jste možná uhodli, je stejný Dr. Churg, který charakterizoval Churg-Straussovu chorobu. Je to ironicky židovský uprchlík z východní Evropy, který přesídlil do Spojených států v roce 1936 jako mladý absolvent lékařské fakulty. Cituje dopis do redakce časopisu Hrudi, Wegenerova sláva je „do značné míry přičíst na východoevropské Židy, kteří, kdyby ne, utekl do Spojených Států, by jistě byli uvězněni v ghettu, možná dokonce i notoricky známý Lodz Ghetto, kde Dr. Wegener rozebírá obětí jen 3 roky později v roce 1939!“
otázka: neexistuje další vzácné revmatologické onemocnění s německy znějícím eponymem a komplikovaným historickým odkazem?
A: ano: reaktivní artritida. Vyznačuje klinické triády Přední Uveitida, Uretritida, Polyartritida—a geniální mnemotechnická pomůcka „nemůžu Vidět, nemůžu Čůrat, nemůžu Vylézt na Strom“—Reaktivní Artritida byla dříve pojmenována po Dr. Hans Conrad Reiter, vedoucí Nacistické funkcionáře, který, podle téhož článku, „nechal jasnější stopu válečné zločiny“, než Wegener udělal.
napsal Matthew Stevenson, MD
zdroje
1. Langford C, Fauci A. Syndromy Vaskulitidy. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Localzo J. Harrisonovy principy vnitřního lékařství, 18.vydání. New York, McGraw-Hill; 2012: 2785-2801.
2. Federer B. nacistická minulost vrhá Pall na jméno nemoci. New York Times. http://www.nytimes.com/2008/01/22/health/22dise.html?_r=4&. Publikováno: 22. ledna 2008 (zpřístupněno 7. Září 2015)
3. Emmett m. redaktorovi: na Wegenera a ACCP. Hruď. 2007;132(6):2066. doi: 10.1378 / hrudník.07-2720. Zveřejněno: Prosinec 2007. (Zpřístupněno 7. Září 2015)
4. Freedman A, Aster J. klinické projevy, patologické rysy a diagnóza extranodálního lymfomu NK / T buněk, nosní Typ. V: UpToDate, Connor R (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Přístupné 7.Září 2015)
5. Michet c. patologie relapsující polychondritidy. In: UpToDate, Romain P (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Přístupné 7. Září 2015)
6. Falk R, King T. klinické projevy a diagnóza granulomatózy s polyangiitidou a mikroskopickou polyangiitidou. In: UpToDate, Forman J (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Přístupné 7.Září 2015)
7. DeShazo R, Stringer s. atrofická rinosinusitida. In: UpToDate, Feldweg A (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Přístupné 7. Září 2015)