Abstrakt
anterolaterální části stehna klapka může poskytnout velké kůže pádlo živí dlouhé a velké ráže pediklu a může být sklizena o dva týmové práce. A co je nejdůležitější, morbidita v místě dárce je minimální. Anatomické variace však snížily jeho popularitu. Přizpůsobením konceptů klapek ve volném stylu,jako je předoperační mapování perforátorů a seznámení s retrográdní disekcí perforátoru, byla tato nevýhoda postupně překonána. Navíc, několik změn rozšířit její klinické aplikace: fascia lata mohou být zahrnuty pro závěs nebo šlachy rekonstrukce, objemnost může být vytvořen včetně vastus lateralis sval nebo deepithelization kůže klapka, ohebnost může být zvýšena tím, že suprafascial disekce nebo primární ředění, pediklu délka by mohla být o prodloužení zeleninu proximálně excentrické umístění děrovačka, a tak dále. V kombinaci s těmito technické a koncepční pokrok, anterolaterální části stehna klapka se stal tahoun klapka pro měkké tkáně rekonstrukcí od hlavy až k patě.
1. Úvod
od Song et al. představil anterolaterální stehenní klapku v roce 1984, získává popularitu kvůli několika výhodám . Za prvé, klapka může být sklizena současně jako práce dvou týmů. Provozní doba by se mohla zkrátit. Za druhé, délka pediklu je dostatečně dlouhá, aby anastomóza s přijímajícími cévami. Bylo možné se vyhnout žilovému štěpu. Za třetí, velký kalibr pediklových cév usnadňuje mikroanastomózu. Začtvrté, klapka by mohla podle potřeby sloužit jako fasciokutánní, adipofasciální nebo myokutánní klapka. Za páté, klapka může mít velkou variabilitu objemu. Ohebnosti lze dosáhnout primárním ztenčením. Objemnost by mohla být přidána začleněním deepithelialized kůže nebo části svalové manžety. Za šesté, laterální femorální kožní nerv může být zahrnut jako senzační klapka. Za sedmé, klapkový pedikl by mohl překlenout cévní mezeru jako průtokovou klapku, zejména v rozbitých končetinách. Osmé, morbidita místa dárce je minimální.
2. Anatomie chlopně
2.1. Děrovačka
Oba septocutaneous a musculocutaneous děrovačky byly identifikovány v anterolaterální části stehna klapky. Zpočátku se předpokládalo, že septokutánní cesta tvoří dominanci . Nedávno anatomické studie naznačují, že muskulokutánní cesta trvá většinu . In Shieh et al.a Wei et al.bylo zjištěno, že 83,2% perforátorů bylo muskulokutánních a 87,1% perforátorů . Rozdíly mezi jednotlivými studiemi se mohou týkat zkreslení výběru perforátorů různými autory. Původně místech perforátorů ve vztahu k anterolaterální části stehna kůže byly popsány v rámci 3 cm poloměr kruhu se středem na střed mezi anterior superior spina iliaca (ASIS) a superolateral rohu čéšky ve většině okolností . Tyto děrovačky v blízkosti středu v linii spojující ASIS a superolateral část čéšky byly dále klasifikovány jako B (střední) perforátorů v Yu studie . Definoval také perforátory A (proximální) a C (distální) na základě průzkumu 72 anterolaterálních stehenních chlopní. Ve své studii, děrovačky byly prezentovány v 49% případů s téměř stejnou distribuci septocutaneous a musculocutaneous děrovačky (52% oproti 48%), zatímco B a C děrovačky byly prezentovány v 93% a 63% případů, s musculocutaneous dominance v 84% a 95%, resp. Obecně mají proximální perforátory větší šanci být septokutánním typem a distální perforátory jsou většinou muskulokutánní. V 0,9-5,4% případů nebyly navzdory důkladnému vyšetření nalezeny žádné perforátory .
2.2. Pediklu
pediklu z anterolaterální strany stehna klapka byl věřil být sestupné větve boční & stehenní tepny (LCFA), které pochází z profunda femoris tepny . Některé perforátory kůže však skutečně pocházejí odjinud, jako je příčná větev LCFA, profunda femoris tepna nebo dokonce kmen femorální tepny . In Shieh et al.’s studie , všechny klapky by mohly být úspěšně sklizené na základě děrovačky pochází od sestupné větve LCFA v 67.6% případů a příčné větve LCFA v 32.4%. V Kimata et al.studie y a Yu, perforátory vznikly z profunda femoris tepny nebo kmene femorální tepny v 1,4-4% případů.
3. Klinické úvahy při návrhu chlopně
3.1. Stopky Délka
stopky délka je v podstatě dána nejvíce proximální zvolené děrovačka-li více než jeden děrovačka je vybrán. Ve studii Yu byla průměrná délka pediklu 9,7 cm nebo 13,2 cm na základě perforátoru A nebo B . Neměřili délku pediklu, pokud byl C perforátor použit jako proximální vybraný. Obecně byla průměrná délka pediklu asi 12 cm a bylo možné dosáhnout až 20 cm . Pokud dlouhá stopka je nutná délka v klinické scénáře, distálních perforátorů by měl být použit, zatímco velikost je spolehlivé, nebo další délka by mohla být získána z proximální excentrické umístění vybrané děrovačka v klapka design.
3.2. Přijímající cévy
v rekonstrukci pokožky hlavy, lebky a horní části obličeje je volbou přijímající cévy povrchová temporální tepna a její souběžné žíly. Ve středu obličeje, dolní části obličeje a rekonstrukci krku budou volbou přijímajících tepen obličejová tepna, nadřazená štítná žláza a příčná krční tepna. Přijímající žíly běžně používané jsou souběžné žíly přijímajících tepen, vnější jugulární žíly nebo vnitřní jugulární žíly. Při rekonstrukci prsu mohou být přijímajícími cévami vnitřní prsní tepna a torakodorzální tepna. Při rekonstrukci břišní stěny může být anterolaterální stehenní klapka navržena jako proximální pediklová klapka. V horní části břicha, kde rotační oblouk nemůže dosáhnout pedicled klapka, toaletní klapka s microanastomosis na dolní epigastrická plavidel je navrhl. Od dolní části břicha po koleno může mít pediklová klapka široký rozsah rotačního oblouku na základě proximálně nebo distálně pedikovaného designu. Pro rekonstrukci nohou a chodidel, volný klapka by mohla být anastomózy na obou zadní holenní systém nebo přední holenní systém end-to-side módy, aby se zabránilo narušení distální končetiny oběhu.
3.3. Komponenty klapky versus požadavek na defekt
anterolaterální stehenní klapka má tu výhodu, že má různé tkáňové složky včetně kůže, tuku, fascie a svalů. Proto by mohly být navrženy jako fasciokutánní, adipofasciální nebo myokutánní chlopně. V oblasti hlavy a krku, pokud je k rekonstrukci defektu dura nebo ústní kompetence nutná Dura nebo fascia lata, může být fascia lata zahrnuta do chlopní. Pokud je cílem augmentace měkkých tkání obličeje, může být navržena adipofasciální klapka. Pokud další kost klapka je nezbytný pro kostní rekonstrukce, anterolaterální části stehna klapka by mohly být určeny pro kožní pokrytí, a jeho distální pediklu end nebo jeho braches mimo hlavní pediklu, jako rectus femoris větev a vastus intermedius větev, může být sloužil jako příjemce plavidel v „piggy-back“ sériové připojení nebo paralelní zapojení, resp. Když objemnost je nezbytné pro dead space vyhlazení, klapka by mohla být sklizena jako myocutaneous klapka zahrnout část vastus lateralis sval nebo sklizeň více podkožní tuk pad buď narušujícím nebo deepithelization. Někdy, klapka byl záměrně použit k léčbě infekce, jako je osteomyelitida; myocutaneous klapka měla by být první možností, na základě důvodu, že sval by mohl dosáhnout lepší kontrolu infekce . Když je ohebnost chlopně faktorem, o který se zajímáme, mohlo by to být primární ztenčení pro použití v horních končetinách, kotníku a pokrytí pokožky nohou. Pokud je nutná rekonstrukce šlachy pro defekt šlachy končetiny, fascia lata by mohla být použita jako náhrada šlachy.
4. Klinické aplikace
4.1. Hlava a krk
4.1.1. Skalp a Kalvárie
volný přenos tkáně pro vady pokožky hlavy a Kalvárie po extirpaci nádoru, traumatu nebo infekci bylo hlášeno, že bylo dosaženo uspokojivých výsledků . Anterolaterální stehenní klapka měla výhody, které měly být sklizeny jako adipofasciální, fasciokutánní nebo myokutánní klapka podle požadavků na defekt. V defektu základny lebky může být fascia použita pro duraplastiku. Pokud by byl přítomen mrtvý prostor, mohl by být užitečný myokutánní design. Potenciální nevýhody použití alt klapky pro tento typ defektů však zahrnovaly: (1) u mnoha pacientů je příliš objemný i bez svalu; (2)pokud se používá jako klapka perforátoru bez svalu, jsou perforátory náchylnější ke stlačení (proti kosti). Včetně manžety svalu kolem perforátorů může zabránit stlačení nebo zalomení. Pokud je klapka příliš objemná, je další alternativou použití svalu vastus lateralis pouze s kožním štěpem.
4.1.2. Obličej / ústní dutina
anterolaterální stehenní klapka byla nejznámější svým použitím po ablaci rakoviny ústní dutiny. Pokud je vada omezena v intraorální výstelce, chlopeň by měla být sklizena pro její maximální ohebnost. To by mohlo být provedeno pomocí suprafasciální disekční techniky nebo primárního ztenčení. Když jsou defekty skrz a skrz, nejen intraorální výstelka, ale také vnější pokrytí pokožky, chlopeň by měla být navržena tak, aby měla dvě kožní pádla. Pokud existuje více než jeden děrovač, dvě kožní pádla by mohla být oddělena na základě vlastního děrovače. Pokud je při sklizni chlopně identifikován pouze jeden perforátor, mohly by být obě kožní pádla přemostěna hloubkou kůže mezi nimi. Pokud vada zahrnuje ret způsobující orální neschopnost, fascia lata by mohla být použita jako statické smyčky nebo dynamické smyčky k obnovení ústní kompetence a ke snížení slinění slin. Defekt po hemiglossektomii musí být rekonstruován ohebnou chlopní, aby nedošlo k narušení zbytkové motility jazyka. V pokročilé rakovina jazyka, zatímco subtotální nebo totální glossectomy bude probíhat pro excize nádoru, objemnost by měl být obnoven, aby se zabránilo slin sdružování a zlepšit neotongue-patro kontakt, zatímco polykání . Pokud vada zahrnuje maxilektomii, mrtvý prostor by mohl být tamponován svalovým objemem nebo pomocí části deepithelizované chlopně. Když je plánována rekonstrukce kosti, anterolaterální stehenní chlopeň by mohla poskytnout vnější pokrytí kůže. Dále, jeho distální pahýl pediklu nebo jeho větve mimo hlavní pedikl by mohly být použity k připojit druhá kostní chlopeň. Anterolaterální stehno mohlo být také sklizeno adipofasciálním způsobem a sloužilo k augmentaci obličeje .
4.1.3. Faryngoezofageální rekonstrukce
faryngoezofageální rekonstrukce anterolaterální stehenní fasciokutánní klapkou získala velký úspěch v Yu et al.práce . Podle jejich nedávných zkušeností 114 pacientů lze očekávat vynikající klinické a funkční výsledky s minimální morbiditou v místě dárce a rychlým zotavením pomocí anterolaterální stehenní chlopně. Perorální strava bez podávání zkumavek by mohla být dosažena u 91% pacientů. Plynulou řeč by mohlo být dosaženo u 41% pacientů s primární tracheo punkce a 81% pacientů se sekundární tracheo punkce. Fistuly a striktury se vyskytly pouze u 9% a 6% pacientů. Klapka byla navržena tak, aby měla šířku 9,4 cm, aby se dosáhlo kožní trubice o průměru 3 cm pro neofarynx. Pro nearcircumferential vada (<2 cm široký pruh sliznice vlevo), klapka šířka byla určena odečtením šířky zbývající hltanu sliznice od 9.4 cm. Byla odebrána další šířka fascie, aby se posílily linie šití kožní trubice. Při distální ezofageální anastomóze byl přední cervikální jícnový konec podélně vyříznut na 1,5 cm, aby se zabránilo striktuře. Pokud je to možné, měly by být zahrnuty dva děrovače, aby se vytvořily dvě kožní pádla, jedna pro kožní trubici a druhá pro pokrytí a/nebo monitorování pokožky krku.
4.2. Kmen
4.2.1. Postmastectomy Rekonstrukci
Anterolaterální oblasti stehna klapka by mohla být alternativní volbou pro postmastectomy rekonstrukce prsu, pokud nižší břišní stěny tkáně převod je kontraindikováno z důvodu nedostatečné měkké tkáně, hlasitost, předchozí abdominoplastika, nižší paramedian nebo více břišní jizvy, a plány na těhotenství . Ačkoli gluteální klapka byla tradičně považována za druhou volbu, anterolaterální stehenní klapka využívá výhod delšího pediklu bez nutnosti žilního štěpu, vynikající kvality kůže a tuku a práce dvou týmů bez změny polohy. Pokud je nutné velké množství tkáně nebo u tenkých pacientů, anterolaterální stehenní chlopeň by mohla být sklizena rozšířeným subdermálním podkopáním, aby zahrnovala více tukové tkáně.
4.2.2. Hrudní Stěny Rekonstrukci
U pacientů, kteří trpí hrudní stěny zhoubný nádor vyžadující rozsáhlé ablativní operaci nebo u pacientů, kteří dostávali radioterapie komplikuje radionecrosis, místní nebo regionální svalové klapky jsou obvykle porušována, a proto je omezeno jejich použití v hrudní stěny rekonstrukci. Volný přenos tkáně bude upřednostňován jeho vynikající vaskularitou. Anterolaterální oblasti stehna klapka je navrhl výhody dlouhé stopky umožňující extrathoracic cévní anastomózy, spolehlivý kůže klapka pro kožní pokrytí, a jsou schopni nést vastus lateralis sval ke zlepšení místní krevní oběh a zničit dead space. Extrathoracic cévní anastomózy je doporučeno jeho od předchozí zranění příjemce cév v oblasti hrudníku, odpovídající ráže plavidel s anterolaterální části stehna klapka pediklu, a minimální rušení z dýchání pohybu, zatímco microanastomosis .
4.2.3. Břišní Stěna a Pánevní Vada
pedicled anterolaterální oblasti stehna klapka měla široký oblouk pro břišní stěny a pánevní rekonstrukce a byl údajně schopen dosáhnout 8 cm nad pupek . Pokud rotační oblouk nemohl dosáhnout defektu, bude indikována volná anterolaterální stehenní klapka. Výběr příjemce lodě jsou extraperitoneální plavidel, jako jsou nižší epigastrických cév, hluboké & ilických cév, vynikající epigastrických cév, a vnitřní prsní plavidel; intraperitoneální plavidel, jako jsou gastroepiploic a jejunal plavidel. Pokud je nutná velká vada, anterolaterální stehenní klapka kombinovaná sousední tenzorová fascia lata klapka by mohla být přijata. Když se vady týkají břišní fascie, prokrvené fascia lata by mohly být zahrnuty v návrhu anterolaterální oblasti stehna klapka, aby se minimalizovalo riziko kýly a vyhnout se problémy spojené s syntetické materiály . Kompozitní sklizeň se svalem vastus lateralis je užitečná pro vyplnění mrtvého prostoru po exenteraci pánve. Uspokojivých výsledků s minimálními morbiditami v místě dárce by mohlo být dosaženo při takové kompozitní rekonstrukci břišní stěny .
4.3. Končetin
Zdarma klapka rekonstrukce pro zmrzačené končetiny zachránit je indikován při velkých cév, velkých nervů, šlach nebo kostí jsou vystaveny, zejména když místní tkáně jsou porušena, aby místní klapky neproveditelné . Anterolaterální stehenní klapka má několik výhod při rekonstrukci zmrzačených končetin. Za prvé, dlouhý a velký cévní pedikl by mohl být navržen jako průtokový vzor k rekonstrukci defektu hlavní cévy. Za druhé, inkluze vaskularizované fascie lata slouží jako kluzná rovina pro přenesené nebo opravené šlachy. Za třetí, velká klapka kůže je spolehlivá pro pokrytí životně důležitých struktur. Začtvrté, přístup dvou týmů a bez nutnosti změny pozice mohou účinně zkrátit dobu provozu.
Pedicled anterolaterální stehenní klapka je schopna rekonstruovat končetinu mezi tříslem a kolenem buď proximálně nebo distálně. Když distálně na základě anterolaterální oblasti stehna klapka bude probíhat, retrográdní tok z laterální vynikající genicular tepny nebo profunda stehenní tepny by měly být bezpečně udržována pečlivé pitvy do 10 cm nad kolenem a včetně 0.5 cm manžeta svalu vastus lateralis s intramuskulárním pediklem. Rotační oblouk by mohl dosáhnout horní třetiny nohy na základě otočného bodu 3 až 10 cm nad kolenem a průměrné délky pediklu 15 cm . Shieh a Jou transponovali proximální pedicled vastus lateralis svalovou klapku, která účinně léčila chronickou neřešitelnou infekci kyčle. Klapka naplnila kyčelní dutinu dobře vaskularizovanou měkkou tkání schopnou odolat infekci a vedla k úspěšné sekundární totální artroplastice kyčle. Nabízí ideální alternativní postup pro řešení tohoto typu neřešitelné infekce kyčle. V distální části dolních končetin, anterolaterální oblasti stehna klapka by mohly být použity jako volné tkáně převodu microanastomosis na více povrchní-sedící příjemce plavidel, jako zadní holenní tepna nebo dorsalis pedis tepny. Dále by anterolaterální stehenní klapka mohla být přizpůsobena rekonstruovaným defektům patelly nebo Achillovy šlachy zahrnutím vaskularizované fascie lata . Tato vaskularizovaná náhrada šlachy nejen upevňuje hojení, ale je také odolnější vůči infekci. Lze očekávat dobré funkční výsledky.
5. Shrnutí
anterolaterální stehenní klapka má několik výhod a velkou všestrannost pro rekonstrukce měkkých tkání. Jeho anatomické změny v cestě perforátoru a původu pediklu však mohou bránit použití chlopně. Přizpůsobením konceptů volného stylu postulovaných Wei et al. , anterolaterální stehenní klapka může být zvýšena bezpečnějším způsobem. Hlavními principy chlopní ve volném stylu jsou mapování kožních cév ručním dopplerovským zařízením a seznámení s retrográdní intramuskulární perforátorovou disekcí. Nejprve by anterolaterální stehenní klapka mohla sloužit jako model pro procvičování takových technik chlopní ve volném stylu. A konečně, anterolaterální stehenní klapka může být spolehlivě zvýšena s minimální morbiditou v místě dárce pro rekonstrukci hlavy až k patě na základě těchto technik sklizně ve volném stylu.
Poděkování
Tato práce byla podpořena National Science Council, NSC 99-2314-B-006-013-MY2 a NSC 95-2314-B-006-086, Tchaj-wan.