přepis:

Kristie L. Kahl: můžete poskytnout obecný přehled studie TAILORx?

Jane L. Meisel, MD: pomáhá nejprve mluvit o tom, co je Onktotyp. Každý, kdo studoval estrogen-pozitivní rakovinu prsu nebo měl estrogen-pozitivní rakovinu prsu, pravděpodobně bude obeznámen s Onkotypem. V podstatě to je genomický test, který bere ženy nádoru po jeho odstranění a analyzuje, že nádor se podívat na úrovně exprese různých genů v nádorové. Pokud máte vysoké hladiny exprese vysoce rizikové geny – geny, které jsou předzvěstí špatnou prognózu nebo vysoké riziko recidivy – a vaše Oncotype skóre, což je číselná skóre dostanete zpět, je vyšší. A pokud máte vyšší hladiny nízkorizikových genů, pak se vaše skóre obvykle vrátí nižší. To skóre je na kontinuu.

Jedná se o test, který byl validován po dlouhou dobu. Dlouho jsme znali klinickou komunitu, na základě rozsáhlých studií, to znamená, že máte velmi nízké skóre Oncotype, pod 10, pak nemáte prospěch z chemoterapie. Pokud máte rakovinu prsu negativní v časném stádiu lymfatických uzlin, můžete se dostat pryč s antiestrogenovou terapií samotnou, nepotřebujete chemoterapii a stále máte skvělý výsledek. Naopak, pokud máte vysoké rizikové skóre, obvykle definované jako 26 nebo vyšší, pak máte kromě endokrinní terapie prospěch z chemoterapie. To už bylo opravdu užitečné. Pokud máte vysoce rizikové skóre, potřebujete chemoterapii, pokud máte nízké rizikové skóre, nepotřebujete chemoterapii.

ale drtivá většina skóre spadá do této středně rizikové kategorie, obecně mezi 11 a 25. Musíte použít preference pacienta, odhad rizika lékaře a všechny druhy dalších věcí, které je třeba vzít v úvahu při rozhodování o chemoterapii nebo žádné chemoterapii.

Co TAILORx proces byl ráčil udělat, bylo vzít se blíže podívat na to intermediat-rizikové skupiny – ty ženy, jejichž Onctotype skóre v rozmezí mezi 11 a 25. Co ten soud udělal, bylo to náhodně těch žen užívajících chemoterapii kromě endokrinní terapie nebo jenom endokrinní terapie sám a podíval se na výsledky. V podstatě se pokusila odpovědět : mohou tyto ženy projít bez chemoterapie? Potřebují všichni chemoterapii? Nebo může mnoho z nich dostat pryč bez chemoterapie, a možná existuje podmnožina žen, které by mohly mít prospěch z toho, že jsou agresivnější (s jejich léčbou)?

Kristie L. Kahl: jaká byla hlavní zjištění?

Jane L. Meisel, MD: byla to velmi zajímavá studie. Byl to přelomový proces, který hodně změnil způsob, jakým cvičíme. V této studii zjistili, že drtivá většina žen, které měly rizikové skóre mezi 11 a 25 lety, neměla prospěch z chemoterapie. Udělali to stejně dobře, pokud dostali samotnou antiestrogenovou terapii.

primární výsledky studie, když byly původně zveřejněny, však ukázaly, že existuje skupina žen mladších 50 let, které měly skóre mezi 16 a 25, které mohou mít kromě endokrinní terapie prospěch z chemoterapie. Nejprve byla předložena studie a následně byly provedeny další analýzy, hodně se přemýšlelo o tom, kdo jsou tyto ženy, které by ještě mohly mít prospěch z nějaké chemoterapie. A jak určíme, kdo jsou co nejlépe, abychom dali správné zacházení správné ženě. Nechcete zadržet chemoterapii od někoho, kdo ji potřebuje, a pro ně to může znamenat rozdíl mezi léčbou nebo neléčením. Ale také nechcete dávat chemoterapii lidem, kteří ji nepotřebují.

největší výzva v současné době s (koronavirovou chorobou 2019), vzít v úvahu další rizika, opravdu zdůrazňuje potřebu činit tato rozhodnutí promyšleně.

Kristie L. Kahl: můžete vysvětlit rozdíly mezi nízkými a vysokými riziky u žen mladších 50 let?

Jane L. Meisel, MD: Ve studii TAILORx, tam byl podskupiny pacientů, kteří byli pod 50 a měl opakování skóre 16 až 25, pro něž byl náznak, že možná, že oni potřebují chemoterapii a nemohli dostat pryč s anti-estrogen terapie sama, který zbytek populace ve studii se zdálo být schopen to udělat. Tailorx trial, na konci dne, objasnil nade vší pochybnost, pokud jste byli negativní na uzel a váš věk byl nad 50 a vaše recidiva byla pod 25, nepotřebovali jste chemoterapii. Pokud jste byli v jakémkoli věku a měli jste skóre recidivy pod 15, nepotřebovali jste chemoterapii. Skupina 16 až 25 byla považována za hraniční a potenciálně hodnou dalšího studia. Vyšetřovatelé se blíže podívali na tuto podskupinu pacientů a podívali se na klinické riziko každého z těchto pacientů. Podívali se na velikost a stupeň nádoru a umístili je do stejných kategorií klinického rizika z MammaPrint a studie MINDAct.

poté se podívali na klinické riziko a genomické riziko, aby zjistili, zda můžete integrovat klinické riziko do svého rozhodování o tom, zda použít chemoterapii. Děláme to také zásadně, pokud na vaší klinice uvidíte pacienta, který má onkologické skóre 22, přemýšlíte o tom, zda ta žena potřebuje chemoterapii-je to vysoký nebo nízký stupeň? Je to 3 cm nebo 1 cm? Přemýšlíte o všech těchto věcech jako o rizikových faktorech. Tato studie objasnila, jak bychom o tom měli přemýšlet.

Co určili v průzkumné analýze, když se podívají na ženy se skóre 16 až 25 a podívají se na klinické riziko, v podstatě všechny ženy mladší 50 let, bez ohledu na klinické riziko, pokud by vaše skóre bylo 21 až 25, měli byste prospěch z chemoterapie. Pokud je však vaše skóre 16 až 20, budete mít prospěch z chemoterapie, pokud je vaše klinické riziko vysoké, ale chemoterapii opravdu nepotřebujete, pokud je vaše klinické riziko nízké.

byl schopen dále analyzovat mnoho omezení. Byla to analýza podmnožin, ale byla to docela velká analýza podmnožin. Možná by se tomu mohla vyhnout podskupina žen mladších 50 let ve střední rizikové kategorii, které také nepotřebují chemoterapii, konkrétně skupina s klinickým rizikovým skóre 16 až 20.

Kristie L. Kahl: proč je důležité, aby se jednalo o největší mezník k určení rozhodnutí o léčbě?

Jane L. Meisel, MD: skutečnost, že to byla studie, které se podíval na tisíce žen, prospektivně, což znamená, že randomizované velké množství žen, aby se jedno ošetření, nebo jiné, umožňuje, aby skutečně mít důvěru v integritu dat. To, na co se pokus díval, byla non-inferiorita, aby se ujistil, že pokud jste odepřeli chemoterapii, nebyl nižší než režim včetně chemoterapie. Opravdu to udělalo obrovský rozdíl.

vzpomínám si, když tato data zkušební verze na ASCO 2018, a já jsem měl ženu v mé praxi, která měla střední rizikové skóre. Bylo jí 70 let a nechtěla dělat chemoterapii. Před studii TAILORx, skóre 20 je pro ženu, a to i na 70 let a je v dobré kondici, by mohlo být jednou z těch situací, o které jsme mluvili. Ale řekl jsem pacientovi: „tyto výsledky budeme mít za pár týdnů, proč vám nezavolám po ASCO?“Zavolal jsem jí den po této prezentaci a řekl jsem jí, že nepotřebuje chemoterapii. Byl to nejšťastnější den jejího života.

byl to pro ni opravdu smysluplný okamžik. A existuje tolik dalších žen, jako je ona, které se mohou rozhodnout odmítnout chemoterapii na základě údajů od tisíců pacientů. Můžeme mluvit o data a poměry rizik a P hodnot, ale každá žena, kdo dostane, aby se léčba rozhodnutí, a to aniž by se museli podívat zpět, může znamenat svět.

Kristie L. Kahl: jak měla studie pozitivní dopad na rozhodnutí o léčbě?

Jane L. Meisel, MD: to je jedna z těch věcí, kde jsme před krejčířovým soudem říkali ženám s tímto středním rizikovým skóre, všichni netrpělivě čekáme na výsledky tohoto obrovského soudu. Dokud jsme je neměli, opravdu jsme museli přemýšlet o rizicích a přínosech, jaké jsou preference pacientů, když se rozhodujeme o tom, zda chemoterapii podáme nebo ji odepřete. Jakmile jsme měli studii, rozhodnutí se stalo mnohem jasnějším, zejména pro osoby starší 50 let. U žen mladších 50 let, které spadají pod skóre 15 nebo méně, to také poskytlo hodně jasnosti, protože tyto ženy také nepotřebovaly chemoterapii. Pro ty ženy, které zůstaly v šedé zóně, to mi neodpověděl jednoznačně, ale dalo nám hodně dat, s nimiž se posílit náš rozhovor.

Kristie L. Kahl: proč je důležité, aby průzkumná analýza proběhla?

Jane L. Meisel, MD: ze zkušenosti víme, že mladší ženy, které dostanou rakovinu prsu, mají tendenci mít agresivnější rakoviny prsu. Tak, toto zjištění v původní studii TAILORx data opravdu podtrhuje skutečnost, že nechceme být tak rychlý, aby odmítnout chemoterapii ze všech těchto žen, protože tam může být podmnožinu populace, která může skutečně prospěch z ní. Takže, budete muset být opatrní…je To složité, ale tam jsou diagramy, které existují pomoci onkologové, a pacienti, aby pochopili, o trochu lépe na tom, kdo potřebuje chemoterapii a kdo ne. Další věc, vzít v úvahu je, že mnoho žen, kteří se dostali anti-estrogen terapie premenopauzálních žen pod 50 let, pár žen má ovariální suprese. Takže je možné, že některé výhody, které vidíme z chemoterapie, nemusí být samotná chemoterapie, ale potlačení vaječníků. Je to nepřímý antiestrogenový přínos z chemoterapie.

Kristie L. Kahl: Můžete uvést příklad jednoho z vývojových diagramů?

Jane L. Meisel, MD: jeden příklad by byl pro pacienty, kteří mají vysoké klinické riziko, což znamená, že mají nádor stupně 3 nebo je větší, což je staví do jedné krabice. A kromě toho mají průběžné skóre opakování. Pak přemýšlíte o tom, jaké je jejich skóre. Pokud je přes 25, určitě dostanou chemoterapii. Pokud je jejich skóre mezi 16 a 25 a jsou vysoce rizikové, měli by prospěch z chemoterapie. Nebo pokud nechtějí chemoterapii, pak pravděpodobně z potlačení vaječníků. Pokud je skóre 16 až 20 a vysoké klinické riziko, bylo by tam stejné rozhodnutí, přemýšlelo by o chemoterapii nebo potlačení vaječníků, aby poskytlo další podporu. Pokud je jejich skóre 16 až 20 a nízké klinické riziko, pravděpodobně se mohou vzdát chemoterapie.

Kristie L. Kahl: jak se to realizovalo v praxi?

Jane L. Meisel, MD: to je něco, o čem mluvíme docela výslovně. Hodně záleží na tom, kdo je váš pacient. Někteří pacienti přicházejí a už si přečetli zkoušky a vědí všechno. Některé ženy mají mnohem jednodušší myšlení a přicházejí a říkají, „Co myslíš, že bych měl dělat.“?“V mnoha akademických centrech jsou ženy velmi vzdělané a zajímají se nejen o to, co byste doporučili, ale proč byste to doporučili. Zjistil jsem, že mnoho mých pacientů, které spadají do této šedé zóny, mluvím s nimi o tento proces a dílčí analýzy a jaký je potenciální zisk máte z dává chemoterapie nebo být více agresivní s anti-estrogen terapie. Máme ovariální supresi v prostředí, kde jsme možná o ovariální supresi dříve nepřemýšleli. Myslím, že to snadno změnilo klinickou praxi u žen, které spadají do kategorie nad 50 let a mají skóre nižší než 25, protože pak můžeme říci, pokud jsou negativní na lymfatické uzliny, nepotřebují chemoterapii. Také pro ženy do 50 let, které jsou mezi 0 a 15 lety, protože to jsou také ženy, které nemusí mít prospěch z chemoterapie. Tento proces nemá jednoznačnou odpověď pro ženy pod 50 s skóre mezi 16 a 25, ale to se vám spoustu informací, které pomohou rozhodování o léčbě. Mohli bychom odhadnout, jaký by byl jejich přínos, kdybychom se podívali na agresivnější léčbu. Mohli bychom zvážit potlačení vaječníků, abychom jim poskytli část výhod, které by chemo poskytlo?

Kristie L. Kahl: máte případ pacienta, který ukazuje, jak test změnil praxi?

Jane L. Meisel, MD: používáme to po celou dobu a je to zázračný nástroj a datový soubor, který máme k dispozici. Dalším příkladem je žena, která měla 45 let, měla 6 cm nádor, stupeň 2, její recidivující skóre bylo 22 a opravdu nechtěla dělat chemoterapii. Nechtěla ztratit vlasy, přišla na infuze. Její matka podstoupila chemoterapii na jiný typ rakoviny a měla hrozný zážitek, takže to bylo něco, co nechtěla sledovat. Měla 2 malé děti a práci a opravdu chtěla co nejvíce snížit riziko rakoviny. Takže jsme mluvili o tom všem a potenciálu chemoterapie. Představil jsem jí několik různých možností. Takže jsem s ní mluvil o tom, že stále pravidelně menstruuje a že některé výhody chemoterapie mohou být ve formě potlačení vaječníků. Takže bychom jí mohli dát nějaký užitek tím, že potlačíme její vaječníky. Před, byli bychom hraniční jít ten zvláštní typ potlačení vaječníků u někoho ve fázi 1 ER-pozitivní rakovina prsu, byla to někdo, kdo chtěl co nejagresivnější, takže potlačení vaječníků dávalo smysl. Začala Lupron a tamoxifen a po 3 měsících přecházela z tamoxifenu na inhibitor aromatázy. S tou kombinací si vede opravdu dobře a ze svého rozhodnutí, které učinila, má dobrý pocit. Dokázali jsme upravit léčebný plán tak, aby byl tak agresivní, jak chtěla, s daty, která ho podporují.

Kristie L. Kahl: Jaké jsou výhody tohoto testu pro poskytovatele zdravotní péče a pacienty?

Jane L. Meisel, MD: velkým plusem je to, že dodává této populaci hodně jasnosti. Pro ženy, které mají v rané fázi, uzel-negativní, ER-pozitivní rakoviny prsu, může nám dát mnoho dobrých informací o tom, co bychom měli udělat pro tyto pacienty v oblasti chemoterapie versus ne chemoterapii, nebo pokud lidé nechtějí dělat chemoterapie jsou tam další možnosti, jako je anti-estrogen terapie, aby jim pomohla. Dokonce i pro ženy, kde jsou v té šedé zóně, stále existuje ta konverzace, která se musí odehrávat. K podstatě této konverzace bylo třeba přidat hodně masa; zatímco, se ženami na obou koncích spektra, přidali jsme mnohem větší jasnost. Před krejčířovou zkouškou jsme měli jasno pouze u žen se skóre nad 25 nebo pod 10. Nyní, máme jasnost pro každého, kdo je po menopauze, se skóre nad nebo pod 25, víme, co dělat. Pro premenopauzální populaci jsme zredukovali naši šedou zónu na mnohem užší výklenek. To mi pomohlo.

výzvou je, že se to týká pouze žen s časným stádiem rakoviny prsu negativního uzlu. Existují pacienti, kteří mají 2 mm uzlové metastázy a je těžké vědět, jak aplikovat Oncotype na tyto pacienty, kde ještě nemáme data. Máme ale několik menších studií, které ukazují, že Oncotype je platný u pacientů s onemocněním pozitivním na uzliny. Získání více informací o tom by bylo užitečné.

o těchto studiích je třeba poznamenat, že téměř 75% pacientů, kteří byli ve studii TAILORx, bylo považováno za klinicky nízké riziko. Pokud se podíváme na velikost rakovin léčených v této studii, drtivá většina nádorů byla pod 2 cm. Jednalo se tedy o velmi rané stadium, pacienti s nízkým rizikem z klinického hlediska. Takže je důležité si uvědomit, že při extrapolaci těchto výsledků u žen s většími nádory. Pouze 20 pacientů ve studii mělo nádory, které byly 5 cm nebo větší. Takže za mnou chodí pacienti s 6,5 cm nádorem a onkologickým skóre 16 a těžko se to interpretuje. Při extrapolaci těchto výsledků je důležité zajistit, aby váš pacient odpovídal profilu studií pacientů.