Úvod
stomatologie je stále vyhledávanou a uznávanou specialitou v léčbě obstrukční spánkové apnoe (OSA) jako alternativy ke klasické noční ventilační terapii (např.
patogenní faktor, což vyvolalo obstrukční spánkové apnoe (OSA) nebo syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA) je částečná nebo úplná obstrukce horních dýchacích cest, a to zejména v retrolingual prostor, tzv. posterior airway space (PAS), jako výsledek,
?? Primární anatomické abnormality (jako je retrognatismus, makroglosie)
?? Hypertrofické struktury (vegetace, tonzilární hypertrofie a další)
?? Generalizovaná svalová relaxace během spánku (zvýšená alkoholem a léky)
?? Kolaps měkkých tkání v důsledku přebytku měkkých tkání degenerativního původu(jako jsou slizniční záhyby zadní stěny hltanu, usazeniny tukové tkáně) a / nebo
?? Poziční a sekundární překážky gravitační efekt (spát v poloze na zádech)
v důsledku těchto překážek multifaktoriální původ v SBP oblasti, respirační objem klesá, ventilační úsilí se zvyšuje, a konečně, spánek je fragmentován: vyskytuje se porucha spánku, která podporuje výskyt různých patologií. Hlavním zdravotním problémem spojeným s poklesem (hypopnoe) nebo nepřítomností (apnoe) dýchání je desaturace kyslíku v arteriální krvi. Hlavním příznakem fragmentace spánku je denní ospalost, která se může stát nadměrné a výrazně zvyšují riziko nehod v denní činnosti, ale zejména ty, týkající se silničního provozu („microsueños“). V mnoha případech se sekundární patologie AOP objevují později, mezi nimiž vyniká arteriální hypertenze. Dramaticky zvyšuje riziko vzniku patologických stavů, jako je infarkt myokardu, mrtvice a diabetes mellitus. Deprese, nykturie, erektilní dysfunkce a další příznaky mají v tomto syndromu velmi vysokou prevalenci.
etiologický terapeutický přístup všech alternativ zubního ošetření je proto zaměřen na rozšíření SBP za účelem zvýšení respiračního objemu v mezofaryngu (obr. 1). Všechny základní zubní speciality mají účinné terapeutické metody (obr. 2):
Obrázek 1. Zubní ošetření spánkové apnoe.
Obrázek 2. Zubní terapeutické možnosti v OSAS a chrápání.
?? Ortodontická regulace maxilárních malpozic
?? Dekompresivní protetická léčba temporomandibulárních kloubů v případě posunu disku
?? Přední posuny jedné nebo obou čelistí maxilofaciální chirurgií (zejména u MMO = maxilomandibulární Osteotomie) a
?? Přechodné umístění dlah apnoe obecným zubním lékařem.
ortodontická léčba a orální chirurgie poskytují předvídatelné stabilní terapeutické výsledky, které si zaslouží být doslova nazývány „léky spánkové apnoe“. Tuto zásluhu nepochybně nelze připsat žádné jiné zubní nebo lékařské terapeutické možnosti. Konečný účinek na spánek spojený s těmito možnostmi bez počítání „ultima ratio“, tj. Jsou však také spojeny s výrazně vyšší investicí (v čase a penězích) a rizikem (chirurgický technik). Kromě toho jsou ortodontické léčby a orální chirurgie indikovány u relativně malého počtu pacientů se spánkovou apnoe a / nebo nejsou vždy použitelné.
Mandibulární povýšení dlahy
v důsledku toho, čelistní pokrok dlahy (FAM), transcendentální význam, z čistě kvantitativního hlediska, v zubní léčbě OSAS. Mechanismus účinku těchto dlah je v podstatě založen na tom, že terapeutický výstupek čelisti (vypočítá) umožňuje retrolingual prostor rozšířit a svalový tonus se zvýší v mesopharyngeal prostoru (Obr. 3). Tento postup je vhodný pro mnoho pacientů, investice je udržována v rozumných mezích a je prakticky bez rizika. FAM však nikdy neposkytne skutečné vyléčení OSAS, protože jeho účinek je pouze přechodný (během spánku) a vyžaduje, jako je přetlaková ventilace pomocí CPAP, opakované použití a úpravy po celý život.
Obrázek 3. Mechanismus působení dlah mandibulárního postupu.
k dispozici je široká škála různých čelistních dlah. Nejpraktičtější klasifikací je klasifikace, která rozlišuje následující typy dlah (obr. 4 a 5):
Obrázek 4. Bimaxilární mandibulární dlahy.
Obrázek 5. Unimaxilární mandibulární dlahy.
?? Bimaxilární (a obecně dvousložkové) předběžné dlahy, z nichž v současné době existuje více než 70 různých typů po celém světě.
?? Unimaxilární krmné dlahy, nazývané Schäf-La, obvykle z jedné složky.
rozsah dlah je tak široký,že vede ke zmatku a a priori vůbec neusnadňuje správnou volbu. V podstatě existuje jen několik opravdu důležitých typů pro praxi, protože s malým počtem typů dlahy může pokrýt téměř 100% zubních případů OSAS. Je zřejmé, že rozhodnutí nevyžaduje pouze důkladnou znalost nejdůležitějších dlah. Aby odontologicko-somnologická léčba poskytla uspokojivé výsledky, je nezbytné si ujasnit základní kritéria, která mají být použita při systematickém a optimálním výběru dlah. Nejdůležitější základní principy léčby FAM jsou popsány níže.
Progresivní zubní-somnological program
Jakmile označením FAM je stanovena z hlediska spánkové medicíny, diagnostické zubní-somnological studie založené na klinické vyšetření, zobrazovací testy a model musí vyjasnit, zda
?? Existují zubní kontraindikace
?? Před ošetřením dlahou potřebujete předchozí ošetření zubů
?? Zdá se, možné dosáhnout pomocí dlahy pozitivní efekt nutné zlepšit dýchací situaci pacienta
Funkci a účinek dlahu a dodržování předpisů
zubní funkci dlahy závisí na následujících anatomické faktory žvýkací orgán:
?? Zubní a periodontální situace
?? Funkční stav
?? Okluzní situace zadního sektoru v výčnělku
?? Možnosti uchování
kromě toho jsou důležité také některé technické faktory samotného designu dlahy:
?? Zajištění pokroku
?? Technická výška
?? Snížení orálního prostoru
?? Volná pohyblivost čelisti
?? Možnost titrace
rozhodující vlastnosti dlahy jsou jejich schopnost udržet pevnou předem v noci, že mají potřebné tření, aby bylo dosaženo, a že mohou způsobit méně nežádoucích účinků.
technická výška dlah, která kodeterminuje rozměr vertikálního skusu a zmenšení ústního prostoru (např.: hard / hard-soft ferrule tloušťka těla, vliv výstupků upevňovacích prvků) je základním technickým aspektem zájmu zubní laboratoře. Dlahy by měly způsobit pouze minimální snížení ústního a lingválního prostoru a umožnit volnou pohyblivost čelisti. Na druhé straně je somnologický účinek dlahy omezen na konečný cíl předběžné dlahy: otevření prostoru SBP v mezofaryngu(obr. 1). To musí být spolehlivě prokázáno po umístění dlahy pomocí měřicích technik, jako je ambulantní polygrafie nebo nemocniční polysomnografie.
Je třeba mít na paměti, že účinek dlaha může být negativně ovlivněn další důležité faktory: stupeň závažnosti OSAS, vysoký index tělesné hmotnosti, otorhinolaryngological faktory označeny a predisponující v mesopharyngeal prostor, atd.Existuje široká škála ovlivňujících faktorů schopných neutralizovat možný účinek dlahy. Hodnocení nevyhovující, nebo není zcela uspokojivé léčebné výsledky dlahu léčba zahrnuje složité etiologické vyhledávání a téměř systematické zavedení volitelných terapeutických opatření (posturální změny spánku, sekundární ORL opatření, hubnutí, atd.). Proto je optimální zubní funkce dlahy nepostradatelnou podmínkou, ale není zárukou optimálního účinku dlahy. Fam by neměla být přeceňována nebo její kapacita by neměla být neoprávněně podceňována.
spolupráce Pacienta s použitím apnoe dlahu, závisí v podstatě na mírné vertikální bite-blok a přesah, ale také na stupni závažnosti OSAS. Nejpozitívnější účinek je pozorován se sníženým vertikálním skusem, který by neměl překročit technický rozměr potřebný pro konstrukci dlahy. Brát to z pohledu dentální dlahy pokrok může představovat pouze skutečnou alternativu ve spánku medicíně jestli souladu s jeho použitím je lepší, aby se, že získané ventilační doma (například s CPAP) a pokud se jejich výsledky lze předvídat s větší spolehlivost.
volba optimální objímky pro každý případ
všechny podávací objímky mají z technického hlediska minimální požadavky na prostor, aby splňovaly minimální požadavky na tření a stabilitu.
Aspekty laboratorního postupu,
V pilotní studii, autor metricky určit technické výška různých předem dlahy umístěny ve stejné vysunutí pozice (Langenhan et al, 2009). Ve všech FAM má část vertikálního skusu technické podmínky. Nicméně, tam jsou jasné rozdíly v tomto ohledu mezi unimaxillary dlahy a bimaxillary dlahy, které jsou spojeny s další, částečně lze předejít, přetížení žvýkacího aparátu. Proto je důležité znát a brát v úvahu tyto faktory podmíněné technikou. Technická výška předpínací objímky může a musí být pouze nezbytným minimem.
Klinické aspekty
zubů a parodontu žvýkacího orgánu má být léčen by měla být v optimálních podmínkách, aby zvážila možnost léčby s FAM. Odpovídající funkční stav (dostatečná kapacita výčnělku a otevření úst: temporomandibulární kloub, žvýkací svalstvo, vazivový systém) je základním klinickým aspektem při výběru dlahy. Musí se také vzít v úvahu typ skusu(normální skus / skus od okraje k okraji nebo hluboký skus/zakrytý skus). Pokud funkční analýza ukazuje existenci omezení ve vyšetření joint play a snížení výstupek kapacita žvýkací orgán, zvláštní pozornost by měla být věnována minimalizaci vertikální bite block způsobené předem dlahy. Pokud je také možné jasně definovat prostorové podmínky normální skus versus hluboké kousnutí v analýze vyčnívající kloubové modely, všechny informace nezbytné pro optimální výběr dlaha je k dispozici (Obr. 6).
Obr. 6. Optimální volba dlah mandibulárního postupu: Typ skusu a temporomandibulárního kloubu.
doporučení
ošetření dlahou neovlivňuje stávající anatomické podmínky žvýkacího orgánu. V nepříznivých funkčních situacích může být nutné provést další opatření ve formě před nebo po léčbě (jako je manuální terapie kloubních tobolek a žvýkacích svalů). Jediné aspekty ošetření dlahou, které lze specificky ovlivnit, jsou technicky správná volba a konfigurace dlahy.
je-Li volba dlaha je určena především ne na zvýšení vertikální bite block, což je samo o sobě jednoznačné, jak výsledek (technické) faktory spojené s dlahou, následující obecné doporučení by měla být zohledněna (Obr. 7):
Obrázek 7. Optimální volba dlahy: snížený vertikální skusový blok.
?? Normální skus / skus od okraje k okraji: unimaxilární dlaha prvku
?? Hluboký skus / skus: dva-element bimaxillary dlahu
V hluboké kousnutí/něž se kousnout, dva-element FAM s přední otvor (H-UPS a BußLa) byly obzvláště vhodné. U těchto dlah je ve všech případech dosaženo optimálního předního skusového bloku 0 mm. Na druhou stranu, při normálním skusu / kousnutí od okraje k okraji poskytuje jediná maxilární dlaha prvku (SchäfLa) lepší výsledky. Bimaxilární dlahy by u tohoto typu skusu způsobily zbytečný další blok kousnutí k již nevyhnutelnému unimaxilárnímu FAM.
pokud jsou vzaty v úvahu funkční aspekty, lze také rozlišit:
?? Žvýkací zařízení bez omezení: možnost použití Fam unimaxilární nebo bimaxilární
?? Žvýkací aparát s omezeními: obecně platí, že to vyžaduje unimaxillary FAM
Z tohoto konceptu, který sdružuje všechny základní klinické faktory, různé jasně strukturovaný a kontrolovatelný varianty jsou odvozeny v praxi, že musí umožnit individuální výběr optimální dlahu (obr. 6). Cílem těchto doporučení týkajících se indikace obou typů dlahy, unimaxilární FAM versus bimaxilární FAM, je zajistit, aby pacienti s OSAS adekvátně dodržovali léčbu dlahou. Tento aspekt je zásadní, protože stupeň přijetí dlahy pacientem nakonec rozhodne o „užitečnosti“, kterou má FAM při léčbě OSAS.
při léčbě OSA předběžnými dlahami by měl být výběr optimální dlahy veden následujícími kritérii:
?? Je to vždy osobní volba z řady dostupných dlah.
?? Pro každý žvýkací orgán je ideální FAM.
?? Žádný FAM nemůže být optimálním řešením pro všechny (jednotlivé) žvýkací orgány.
?? Dodržování do značné míry závisí na výběru správné dlahy.
ilustrativní případy spánkového účinku FAMS u OSAS
léčba OSAS pomocí dlah mandibulárního postupu by měla sledovat dva hlavní cíle: za prvé, odstranit překážky a za druhé, opravit chrápání. Vzhledem k multifaktoriální etiologii syndromu obstrukční spánkové apnoe však není realistické si myslet, že v praxi budou oba cíle dosaženy ve všech případech. Naše vlastní důkazy nám umožňují stanovit následující prognózu somnologického účinku dlah při léčbě OSA:
?? Pozitivní účinek na OSAS a chrápání: 62% ošetření FAM (příklad obr. 8)
Obrázek 8. Pozitivní vliv dlah na OSAS a chrápání (62%).
?? Pozitivní účinek na OSAS, nulový / negativní účinek na chrápání: 25% FAM
?? Nedostatečný / negativní účinek na OSAS, pozitivní účinek na chrápání: 11% FAM
?? Nedostatečný / negativní účinek na OSAS, žádný / negativní účinek na chrápání: 4% FAM (příklad obr. 9)
Obrázek 9. Negativní vliv dlah na OSAS a chrápání (4%).
proto lze u přibližně 87% správně zvolených FAM očekávat pozitivní somnologický účinek dlahy na obstrukční spánkovou apnoe. Terapeutické výsledky chrápání spojené s OSAS jsou obtížnější předvídat a často budou vyžadována sekundární terapeutická opatření, zejména otolaryngologická. FAM podaří eliminovat chrápání v 73% případů.
Podle pilotní studie provedené autorem (Langenhan, 2007: dojem v přípravě) existují náznaky, že technické výška a související vertikální bite block ovlivnit nejen compliance, ale také somnological účinek dlahu sám. Všechny mandibulární povýšení dlahy zkoumány v této studii ukázala dobrou somnological vliv na respirační parametry, které umožnily dosažení referenční meze nastavit jako cíl, pět událostí za hodinu pro apnoe-hypopnoe index (AHI) a pro kyslík, desaturační index (IDO). Účinek unimaxilární dlahy prvku však byl jasně lepší. To není příležitostné akce, od nukleární magnetické rezonance analýzu všech relevantních dolní pozice (intercuspidation, klidové poloze, centric vztahu, retrusion, výstupek) ukázala, že největší objem dýchací vzduch k dispozici v mesopharynx se vyskytuje v blízkosti dolní čelisti klidové poloze. Tento prostor se prakticky shoduje s prostorem vertikálního skusu, ke kterému dochází s unimaxilárními předními dlahami prvku.
i po umístění dlahy se mohou kdykoli objevit okolnosti, které vyžadují ověření spánkového účinku FAM. Možné důvody zahrnují:
?? Kontrola možných provedených hodnocení (modifikace mandibulárního postupu)
?? Opravy
?? Překročení atd.
V tomto případě, zubař, specializující se na poruchy spánku, nemá jinou možnost, než aby přezkoumaly své léčby pomocí příslušného zařízení, protože z důvodů nasycení je nemožné kontrolovat všechny procedury s FAM, a v některých případech až několikanásobně, ve spánkové laboratoři pomocí polysomnogram. Polygrafické kontrola léčby u zubaře specializující se na poruchy spánku, je to praktická nutnost, a navíc, je relativně snadné provést. Ambulantní polygrafie je již dlouho běžným testem v jiných specialitách, jako je otolaryngologie (ORL).
shrnutí
z technického a lékařsko-právního hlediska lze otázku, co může zubař přispět k léčbě OSAS prostřednictvím FAM, odpovědět takto:
?? Záruka optimální funkce dlahy a pozitivního účinku spánku v závislosti na klinické a laboratorní způsobilosti.
?? Dosažení optimální shody na základě individualizovaného výběru správné dlahy.
?? Použití FAM při léčbě OSAS jako účinné terapeutické možnosti.
použití FAM je nepřípustné bez
?? Somnologická diagnóza jistoty
?? Dostatečná zubní diagnóza
?? Kontrola ošetření pomocí vhodného vybavení