Léčba světlem-chain deposition disease (LCDD) je indikována pro pacienty, kteří představují systémové zapojení, renální dysfunkce a s nimi spojená přítomnost mnohočetného myelomu. Cílem léčby u těchto pacientů je potlačit produkci lehkých řetězců a poškození jiných orgánů. Podle potřeby musí být zajištěna odpovídající lékařská péče pro dysfunkci orgánů, jako je použití inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) nebo dialýza.

na Rozdíl od v mnohočetný myelom, plazmatické buňky, zátěž je poměrně nízká (< 5%) a genetické abnormality spojené s negativní prognózou mnohočetného myelomu chybí. U pacientů s LCDD spojenou s mnohočetným myelomem je prognóza poměrně špatná a měla by být léčena podle pokynů pro mnohočetný myelom. U těchto pacientů neexistují žádné důkazy podporující udržovací terapii s výjimkou anekdotické zprávy u 1 pacienta, který dostával udržovací léčbu thalidomidem po chemoterapii. LCDD je vzácné onemocnění, proto neexistují žádné zavedené pokyny a řízení zůstává kontroverzní.

možnosti Léčby zahrnují následující :

• Autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT)
• Bortezomib
• Imunomodulační léky
• transplantace Ledvin

Autologní transplantace kmenových buněk

transplantaci Kmenových buněk mohou produkovat trvanlivé odpovědi u pacientů s LCDD. Kmenové buňky se mobilizují pomocí faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF) a podává se vysokodávková chemoterapie melfalanem. Dávka melfalanu je upravena podle funkce ledvin, aby se snížila morbidita.

dlouhodobá analýza 6 pacientů s LCDD, kteří podstoupili ASCT, prokázala, že se jedná o účinnou terapii u pacientů s renální dysfunkcí způsobenou LCDD. Proteinurie byla snížena o 92% a rychlost glomerulární filtrace se u těchto pacientů zlepšila o 95%. Autoři také naznačují, že pokud dysfunkce ledvin přetrvává po ASCT, hematologická odpověď může umožnit úspěšnou transplantaci ledvin se zlepšenou životaschopností štěpu a sníženým rizikem recidivy. Další studie u pacientů s LCDD léčených vysokou dávkou melfalanem následovanou ASCT také prokázala, že pacienti s renální dysfunkcí mají po ASCT zlepšení renálních funkcí. Z 5 hodnotitelných pacientů s hematologickou odpovědí měl jeden úplnou odpověď a čtyři s částečnou odpovědí.

použití vysoké dávky chemoterapie následované ASCT je spojeno s toxicitami, jako je mukozitida, sepse, bakterémie a průjem. Obecně jsou pacienti LCDD mladší; u těchto pacientů by tedy mělo být zváženo ASCT. Přidružené komorbidity, přítomnost srdečního postižení, souběžná přítomnost mnohočetného myelomu a počet postižených orgánů však mohou předpovídat horší výsledek. Proto je třeba zvážit věk a komorbidity před ASCT. U pacientů s extrarenálním onemocněním bylo po ASCT hlášeno multiorgánové selhání.

Bortezomib

v LCDD interagují monoklonální světelné řetězce s receptory v mezangiálních buňkách a aktivují mnoho cest včetně dráhy kB jaderného faktoru (NF). To má za následek zvýšenou produkci cytokinů vedoucí k buněčné proliferaci a aktivaci genů zodpovědných za produkci kolagenu a tenascinu. Tyto změny vedou ke změnám v mezangiální matrici, což způsobuje glomerulosklerózu. Bortezomib inhibuje cestu NFkB, snižuje produkci cytokinů a snižuje produkci kolagenu. Následná kaskáda je přerušena bortezomibem, který zabraňuje rychlé progresi glomerulosklerózy a proteinurie a zlepšuje funkci ledvin.

Bortezomib byl používán u malých sérií pacientů s LCDD, včetně indukční terapie. V jedné sérii byli 3 Pacienti léčeni bortezomibem jako indukční terapie. To vedlo k rychlé hematologické odpovědi po průměru 2 cyklů na základě snížení hladin volného světelného řetězce v séru. Další série hlášeny použití bortezomib s dexametazonem jako indukční léčba před autologní transplantací kmenových buněk (ASCT) u 4 pacientů, což vede k rychlé reakci s 50% pacientů s kompletní hematologická odpověď. Kanadská skupina hlášeny použití bortezomibu a dexametazonu jako indukční terapie u 2 pacientů před ASCT, a oba dosaženo parciální remise po 3 cykly a varhany odpověď 6 měsíců po ASCT.

kanadská skupina také uvedla jedinou randomizovanou studii u 6 pacientů s LCDD. Pacienti byli randomizováni buď na samotný dexamethason, nebo na bortezomib s dexamethasonem před vysokou dávkou chemoterapie melfalanem následovanou ASCT. Po dokončení indukční terapie 4 z 6 pacientů dosáhlo částečné odpovědi na základě poklesu sérových volných lehkých řetězců poměr a 2 6 dosaženo stabilní onemocnění a oba byli v dexamethason sama skupina.

ve 100. dni byla celková míra odpovědi po ASCT 100%; 4 pacienti dosáhli úplné hematologické odpovědi, 1 vykazoval téměř úplnou odpověď a 1 dosáhl částečné odpovědi. Všichni pacienti měli klinický přínos, včetně těch, kteří dosáhli méně než úplné odpovědi. 6 měsíců po ASCT vykazovalo všech 6 pacientů orgánovou odpověď projevující se hlavně sníženou proteinurií o více než 50%. U pacientů užívajících indukci bortezomibu a dexamethasonu byl medián doby odpovědi ledvin 3 měsíce oproti 6 měsícům u skupiny, která dostávala pouze dexamethason. Všech 6 pacientů žije po mediánu sledování 2 roky a zůstali bez dialýzy.

na základě omezených dostupných údajů pomáhá indukce bortezomibem zlepšit funkci ledvin. To může vést k vyšším dávkám chemoterapie následované ASCT, což umožňuje lepší výsledek. Při léčbě na bázi bortezomibu jsou hematologické odpovědi rychlé a obvykle jsou doprovázeny rychlým a významným snížením proteinurie a zlepšením renálních funkcí. Měření světelných řetězců bez séra bylo užitečné při sledování pacientů s LCDD a snížení zapojených světelných řetězců bylo spojeno s významným zlepšením proteinurie. Vysoká dávka chemoterapie následovaná ASCT je bezpečná a dobře tolerovaná léčba LCDD, která vykazuje dobrou celkovou míru odpovědi.

Imunomodulační přípravky

Thalidomid je imunomodulační lék, který byl rozsáhle studován v amyloid light-chain (AL)–amyloidózy a mnohočetného myelomu. Použití v LCDD bylo omezené. Zpráva u jednoho mladého pacienta, u kterého konvenční chemoterapie selhala, prokázala, že thalidomid s dexamethasonem byl schopen poskytnout úplnou hematologickou odpověď po 8 měsících. Pacient měl trvalou hematologickou odpověď se zlepšením funkce ledvin, která trvala 31 měsíců.

Další případ byl hlášen u pacienta s postižením jater, kterému byl podáván lenalidomid spolu s melfalanem a prednisonem. Lenalidomid byl však vysazen, protože se u pacienta bohužel vyvinula intrahepatální ischemická cholangitida.

V jiném případě, melfalan a prednison terapie byla zahájena po stanovení diagnózy a pokračovat po dobu 10 let s pořadovým hodnocení renální histologie odhalila rozlišení nodulární léze, a glomerulů se stala téměř normální. Imunomodulační látky jsou slibné, ale jejich role musí být dále prozkoumána v prospektivních studiích.

transplantace ledvin

několik pacientů s LCDD s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) podstoupilo transplantaci ledvin. Jsou pozorovány dlouhodobé přínosy, ale přežití aloštěpu je u této populace pacientů významně sníženo. Pacienti s LCDD, kteří mají detekovatelné světelné řetězce v moči nebo séru, mají horší výsledky, s časnými recidivami navzdory pretransplantační léčbě. Tak, transplantace by měla být vyhrazena pro výběr pacientů s relativně pomalý průběh, u nichž světlo-řetězce produkce může být řízena zaměřena terapie.

navzdory všem pečlivým úvahám se objevují recidivy a někdy mohou být zaměňovány s akutním odmítnutím. Kazuistika naznačuje, že bortezomib může úspěšně zvrátit časnou recidivu LCDD v aloštěpu. Rituximab by také mohl být zvažován pro oddálení časné recidivy LCDD u pacientů, u nichž léčba základní poruchy kostní dřeně selhala nebo je kontraindikována, ale udržovací léčba je zjevně nezbytná ke konsolidaci této odpovědi. Je třeba dále prozkoumat možnost údržby bortezomibem, thalidomidem nebo rituximabem.