Diskuse

Během 4-leté studium, VGS byl obnoven z 2% z celkové pozitivní krevní kultury. Většina autorů se uvádějí vyšší podíl VGS bakteriémie u pacientů s rakovinou, ať už s hematologické nebo pevné neoplasias, v rozmezí od 6 do 35%.5,6, Zatímco to může být nízké procento, VGS bakteriémie míst u pacientů s neutropenií zvýšené riziko septického šoku během febrilních neutropenických epizoda.6 VGS bylo spojeno u 7-39% se syndromem septického šoku (20,9% v naší studii) a / nebo syndromem akutní respirační tísně, s úmrtností mezi 2% a 21%.2 v této sérii byla celková úmrtnost 18,6%.

VG jsou již dlouho uznávány jako obtížně identifikovatelné na úrovni druhů pomocí konvenčních mikrobiologických technik a dokonce i se sekvenováním rRNA 16S.3,7 to bránilo autorům v dosažení definitivních závěrů o vztahu mezi druhy a klinickými projevy. MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorpční ionizace time-of-flight mass spectrometry) je dobrou alternativou pro identifikaci na úrovni skupiny a na úrovni druhu, s celkovou citlivost 93% a 73.4%, resp. Bylo prokázáno, že adekvátně identifikuje s. anginosus a s. constellatus, ale ne s. intermedius.8 může také chybně identifikovat izoláty s. mitis a s. oralis jako s. pneumoniae.7 naše centrum získalo systém MALDI v roce 2013. V letech 2011 a 2012 byla míra VGS v krevních kulturách 0, 72% a 1, 1%, což je polovina hlášené míry v této sérii.

pacienti s hematologickými malignitami mají často souběžné rizikové faktory, které je predisponují k infekcím krevního řečiště grampozitivními koky.9 rizikové faktory, jako je mukozitida způsobená chemoterapií, hluboká a prodloužená neutropenie, zvýšené užívání dlouhodobé CVC a antibiotická profylaxe.9,10 bylo hlášeno jako predisponující k bakterémii VGS.

vzhledem k tomu, že VG jsou součástí normálního gastrointestinálního a urogenitálního mikrobiomu, zdá se logické, že skupina gastrointestinálního karcinomu byla další ve frekvenci, následovaná rakovinou genitálního traktu. Byl pouze jeden pacient s podezřením na endokarditidu. Bylo navrženo, že nízký výskyt endokarditidy u pacientů s hematologickými malignitami je způsoben nízkým počtem krevních destiček.7

celkově byly infekce CLABSI nejčastější u našich pacientů (n= 18, 41,9%). Nicméně, oni mohou být snadno chybně v důsledku překrývajících se kritérií, jak již bylo dříve popsáno,5,11, protože přítomnosti VGS v pacientově krvi je mikrobiologická kritéria pro diagnostiku MBI-LCBI podle Centra pro Kontrolu Nemocí (CDC).12 v devíti případech diagnostikovaných jako CLABSI potvrdil diagnózu pouze jeden hrot katétru; v pěti byly špičky katétru negativní a ve třech CVC nebyly odstraněny. Ostatní mohli být poddiagnostikováni MBI-LCBI.

v roce 2005, Han et al.10 uvedlo 62% slizniční toxicity, podobně jako 51,2% nalezené v naší sérii s použitím antagonistů pyrimidinu. Neutropenie se vyskytla u 44,2%, ale nebyla pozorována žádná statisticky významná souvislost s bakterémií s. mitis ve srovnání s VGS bez mitis. Přesto jsme našli souvislost mezi bakterémií s. mitis s hematologickými malignitami (p= 0.023) a s použitím antagonistů pyrimidinu (p= 0, 021), odlišné od jiných zpráv.10.

použití fluorochinolonů jako profylaxe byla mnohem nižší (9.3%) v naší skupině ve srovnání se 72% ve studii Han.10 To by mohlo částečně vysvětlit nízkou celkovou prevalenci VGS nalezenou v našem centru. Ve španělské studii, kde norfloxacin profylaxe byl podáván pacientům s rakovinou a neutropenie, VGS skládá 42% všech infekcí krevního řečiště, ve srovnání s 23% v období bez expozici na antibiotika.9 profylaxe chinolonu se však stále doporučuje v pokynech pro infekční choroby společnosti Ameriky (IDSA) pro vysoce rizikové pacienty s očekávaným trváním prodloužené a hluboké neutropenie.13

Mezi VGS, S. mitis mají tendenci být nejvíce převládající v krevních kulturách od pacientů s onkologickou nemocí,7,14, jako tomu bylo v naší studii. Studie Shelburne et al. popsaná bakterie s. mitis7 u 118 pacientů v MD Anderson Cancer Center. Primární bakteriémie byla hlavní klinický syndrom, nalézt v 80% pacientů, což je stejné jako součet CLABSI a MBI-LCBI bakteriémie S. mitis v naší studijní populaci. V Shelburne studie,7 závažnosti onemocnění měří Pitt bakteriémie skóre bylo nejvyšší pro S. mitis infekcí (p< 0.01). Přesto, že koreluje s vyšší mírou septického šoku, s. mitis nebyla v naší studii spojena s vyšší mírou septického šoku nebo syndromu akutní respirační tísně.

zdrojem infekcí skupiny s. anginosus je obvykle GI trakt. Siegman-Igra et al.15 hlášeno 215 případů infekcí skupiny s. milleri a podobně jako to, co jsme zjistili, nejčastějšími zdroji byly játra a další intraabdominální abscesy u 25% (35.7% s. anginosus v naší studii). Dvacet procent pacientů se s. milleri15 vyvinula sepse bez infekčních ložisek (42.9% u. S. anginosus pacientů naší studie). Studie wenzlera a kol.16 nalezeno 18 případů (53% z 34 pacientů) s gastrointestinálním zdrojem bakterémie; proto sepse bez zaměření mohla pocházet z neidentifikovaného zdroje GI traktu.

30denní mortalita pacientů se s. anginosus u Inků byl 18,6%, což je mírně vyšší než v nemocniční úmrtnost v Siegmana-Igra15 studie (35/215, 16%) a 30-denní mortalita v Wenszler16 studie (4/34, 11.7%). I když méně časté, vyšší mortalita u infekcí s. sanguinis (celkem 42,9% ze sedmi případů) vyžaduje další vyšetřování.

celkem 10-25% VGS může být rezistentních na penicilin.14 ve studii Shelburne et al., 7 pouze 46% případů bakterémie s.mitis bylo citlivých na penicilin. Han et al. bylo zjištěno, že 28% S. mitis byly rezistentní na penicilin (7/25), 7% byly intermediární a žádný z ostatních kmenů nebyl rezistentní na penicilin.10 podobně v naší studii byly jedinými kmeny, které vykazovaly rezistenci na penicilin, kmeny ze skupiny s.mitis. Může to být způsobeno taxonomickým vztahem mezi touto skupinou A S.pneumoniae.17

předpovědět rezistenci na penicilin, Shelburne et al.18 rozvinutý klinický model, který obsahuje alespoň jedno ze tří rizikových faktorů takto: současné užívání β-laktamová jako antimikrobiální profylaxe (p< 0.01); β-laktamová správy v předchozích 30 dnech (p< 0.01), a nozokomiální infekce v krevním řečišti nástup (p= 0.02). Ve čtyřech rezistentních kmenů izolovaných v našem seriálu, tři pacienti užívali β-laktamová antibiotika v předchozích 30 dnech; jeden měl infekci identifikován jako nozokomiální, a žádný ze tří pacientů byly v současné době na β-laktamová jako antimikrobiální profylaxe. Všechny VG byly identifikovány u pacientů s hospitalizací během předchozích tří měsíců. Je důležité si uvědomit, že Shelburne a spolupracovníci neprokázali statisticky významnou korelaci mezi minimálními inhibičními koncentracemi (MIC) a rizikem septického šoku nebo syndromu respirační tísně.

V Shelburne cohort18 od roku 2000 do roku 2010, 70% 569 dostávali pacienti vankomycin, daptomycin, nebo linezolid jako součást empirické antimikrobiální léčby, zvýšení o 96% u pacientů léčených mezi roky 2011 a Března 2013. Pouze 25 z těchto 163 pacientů (15%) však splnilo kritéria IDSA pro empirické použití takových látek. U nás 27 (62.8%) pacienti dostávali vankomycin, všechny s kritérii IDSA.

při léčbě pacientů s febrilní neutropenií by mělo být zváženo riziko závažných infekcí VGS, což může být důležitým důvodem pro přidání anti-Gram-pozitivních antimikrobiálních látek. Vankomycin se často používá jako součást počáteční léčby, ale to by mělo být problémem s ohledem na vznik rezistentních kmenů, jako jsou enteroky rezistentní na vankomycin.18