významnou složkou bolesti po operaci břicha souvisí s incize břišní stěny a adekvátní analgezie může být problém. Regionální bloky přední břišní stěny mohou významně pomoci při intraoperační a pooperační analgezii.

V tomto článku se snažíme popsat techniky a aplikací pro břišní stěny, nervové bloky, včetně ilioinguinal, iliohypogastrický, břišním svalem, a transversus abdominis plane (TAP) bloky.

Tyto jednoduché, ale často přehlížena, bloky, při použití pro příslušné chirurgický zákrok, může poskytnout vynikající pooperační analgezie, snížení opioidů požadavky, aby pacienti dýchat a kašel více pohodlně, a usnadnit včasné mobilizace a vypouštění.

Anatomické úvahy

klíčem k pochopení nervové bloky břišní stěny je pochopení a aplikace anatomie.

v břišní stěně jsou tři svalové vrstvy, každá s přidruženým fasciálním pláštěm. Od povrchních po hluboké jsou to vnější šikmé, vnitřní šikmé a transversus abdominis. Kromě toho spárovaný sval rectus abdominis tvoří svalovou vrstvu po obou stranách středové čáry (obr. 1).

přední břišní stěny může být popsán jako oblasti obklopené žebry a xiphoid procesu hrudní kosti dokonale, tříselných vazů a pánevní kosti ještě zajisti a příčně, střední axilární čáře.1

kůže a vazivové tkáně přední břišní stěny overlie čtyři svaly, které pomáhají podporovat břišní obsah a kufru, s hlavní nervové zásobení ležící v rovině mezi vnitřní šikmé a transversus abdominis. Pod svaly leží extraperitoneální tuk a pak parietální peritoneum.

každá svalová vrstva je obklopena fasciální rovinou. Zevní šikmý sval je nejvíce povrchní vyplývající ze střední a dolní žebra, s vláken svažující se dolů a dopředu, aby se kosti kyčelní, které tvoří aponeuróza pod tuto úroveň. Vnitřní šikmé přikládá boční dvě třetiny tříselného vazu a předního kosti kyčelní s jeho vláken šikmé vpřed a vzhůru. Transversus abdominis sval je nejvnitřnější vrstva s vlákny běžícími příčně směrem ke středové čáře.

mediálně ležící je hlavní vertikální břišní sval, rectus abdominis sval. Tento spárovaný sval je oddělen ve střední linii linea alba. Sval rectus abdominis je široký a tenký superiorly, rostoucí v tloušťce podřadně. Většina svalu rectus abdominis je uzavřena pláštěm rectus.2

zadní vrstva břišním svalem je nedostatečné, přes spodní čtvrtletí rectus břišní sval, to je označen obloukovité linie, které definuje bod, kde zadní aponeuróza vrstva vnitřní šikmé a aponeuróza transversus abdominis stát se součástí přední břišním svalem, takže jen relativně tenká fascia transversalis k pokrytí rectus břišní sval zezadu. Tato oblouková čára se nachází ve třetině vzdálenosti od pupku k pubickému hřebenu.1

mezi vnitřními šikmými a příčnými svaly abdominis leží rovina, která odpovídá podobné rovině v mezižeberních prostorech. Tato rovina obsahuje přední rami dolních šesti hrudních nervů (T7 až T12) a první bederní nerv (L1), zásobující kůži, svaly a parietální peritoneum.3

Na žeberní rozpětí, hrudní nervy T7, aby T11 zadejte tento neurovaskulární letadlo břišní stěny, cestování po této rovině prorazit zadní stěna břišním svalem jako přední kožní větve zásobující nadložních kůže. Nervy T7 až T9 se objevují, aby zásobovaly kůži nadřazenou pupečníku. Nerv T10 dodává pupečník, zatímco T11, kožní větev subkostálního T12, iliohypogastrický nerv a ilioinguinální nerv dodávají kůži nižší než pupečník.

iliohypogastrický nerv pochází z kořene nervu L1 a dodává senzorické inervace kůži přes inguinální oblast. Nerv běží v rovině mezi vnitřní šikmé a transversus abdominis svaly a později prorazí vnitřní šikmé ležet mezi tento sval a zevní šikmý ještě předtím, než z kožní větve.

ilioinguinal nerv také pochází z L1 nervového kořene a je nalezen nižší než iliohypogastrický nerv děrování transversus abdominis na úrovni kyčelní kosti běží mediálně v hlubší rovině, než je iliohypogastrický nerv. Ilioinguinální nerv inervuje vak tříselné kýly a střední aspekt stehna a předního šourku a stydkých pysků.4

Klinické použití

Regionální analgezie břišní stěny může poskytnout dobrou analgezii pro řadu chirurgická operace, zvláště když se používá jako součást multimodální techniky (Tabulka 1). Hemodynamické účinky jsou minimální, protože šíření lokálního anestetika je omezeno na břišní stěnu.

i když je třeba poznamenat, že tyto bloky poskytují pouze analgezie břišní stěny, a ne splanchniku, mají úlohu při snižování analgetické požadavky a může být často používán i v hlavní břišní chirurgie, kdy epidurální anestezie je kontraindikováno. Použití bloků přední břišní stěny může být užitečným doplňkem v ambulantní chirurgii ke zlepšení kvality analgezie a ke snížení pooperačních požadavků na opioidy. Použitá lokální anestetika by měla odrážet cíl poskytnout pooperační analgezii, a proto by dlouhodobě působící lokální anestetika poskytovala největší přínos.

V praxi, provádění bloky přední břišní stěny se tradičně spoléhal na památku techniky a detekce fasciální ‚objeví‘ identifikovat správné umístění a fasciální letadlo pro vkládání jehly a lokální anestetikum depozice.

nedávno byly použity ultrazvukové techniky pro usnadnění výkonu těchto bloků. Ultrazvukem vedené techniky mohou být použity se všemi bloky přední břišní stěny, což umožňuje přímé pozorování správného umístění jehly a šíření lokálního anestetika. To může také umožnit identifikaci příslušných anatomických struktur a zajistit, aby komplikace byly omezeny na minimum. Obezita může učinit mezník i ultrazvukové přístupy náročnějšími.

tyto bloky se nejčastěji provádějí jako technika „jediného výstřelu“. Techniky katétru jsou také možné, pokud je vyžadována delší analgezie, ale v současné době nejsou široce používány.

Konkrétní bloky

břišním svalem blok

břišním svalem bloku byla poprvé popsána v roce 1899 a byl původně používán pro účely břišní stěny svalové relaxace během laparotomie před mimořádným neuromuskulární blok.5 Nyní se používá k analgezii po opravách pupeční nebo incizní kýly a dalších středových chirurgických řezech.

cílem této techniky je blok terminálu větve 9. 10., a 11 mezižeberní nervy, které běží mezi vnitřní šikmé a transversus abdominis svaly proniknout na zadní stěně rectus abdominis a končí v přední kožní větev zásobující kůži, pupeční oblasti.

nejvíce široce popsaný přístup je slepá technika, procházející jehlou přes přední břišním svalem a přes rectus abdominis a napíchne lokální anestetikum na zadní stěně břišním svalem.

u pacienta ležícího na zádech je identifikován bod 2-3 cm od střední linie, mírně cephalad k pupku na vrcholu vyboulení svalu rectus abdominis. Krátce zkosená 5 cm jehla, zaměřená v pravém úhlu k pokožce, je zpočátku vedena kůží, dokud není cítit odpor předního pláště. Definitivní „pop“ by měl být cítit, jak prochází. Jehla se dále posouvá, dokud není cítit pevný odpor zadní stěny a není provedena injekce 15-20 ml lokálního anestetika v 5 ml alikvotech. Postup se opakuje na opačné straně středové čáry.

existuje špatná korelace mezi hloubkou zadního pláště a věkem, hmotností nebo výškou pacientů, což znamená, že může být obtížné předpovědět hloubku pochvy konečníku.5 použití ultrazvuku umožňuje neinvazivní zobrazování rektálního pláště v reálném čase, zatímco jehla je umístěna pod přímým viděním.

ultrazvuk sonda je umístěna v příčné rovině a je umístěn tam, kde je optimální ultrazvukové vizualizace zadního břišním svalem. Lze použít přístup „v rovině“ nebo „mimo rovinu“. Lokální anestetikum se injikuje mezi rectus abdominis sval a zadní rektální pochvu. U dětí, použití nižších dávek lokálního anestetika bylo popsáno s ultrazvukovým vedením ve srovnání s technikou orientačního bodu.5

zadní stěna břišním svalem leží povrchní do peritoneální dutiny, jehly chybného zařazení může vést ke komplikacím. Injekce do peritoneální dutiny povede k selhání bloku a může riskovat perforaci střev nebo punkci krevních cév, obvykle dolních epigastrických cév.

kromě nesprávné umístění lokálního anestetika, neúplné bloku mohou být výsledkem anatomické odchylky, jako v až 30% populace, přední kožní větev nervy jsou tvořeny před břišním svalem, a tak nemají proniknout do zadní stěny břišním svalem.2

Ilioinguinal a iliohypogastrický nervové bloky

Tříselné herniorrhaphy bolesti mohou být značné a obtížně léčitelné bez opioidní analgetika, ale blokuje iliohypogastrický a ilioinguinal nervy mohou poskytnout dobrou analgezii pro většinu operací v oblasti třísla. Tyto bloky mohou být velmi účinné při snižování potřeby opioidů a u pediatrických pacientů bylo zjištěno, že jsou stejně účinné jako kaudální bloky, i když s vyšší mírou selhání.4

klasický přístup používá orientační techniku, která blokuje nervy, jakmile se rozdělí do různých fasciálních vrstev. Injekce se provádí v bodě 2 cm středový a 2 cm cephalad k anterior superior spina iliaca pomocí krátké zkosené jehly pokročilé kolmo na kůži. Po počátečním pocitu popu, když jehla pronikne do vnější šikmé aponeurózy, se vstříkne přibližně 5 ml lokálního anestetika. Jehla je pak vložen hlouběji, dokud druhý pop je cítit pronikající vnitřní šikmé, ležet mezi ním a transversus abdominis. K zablokování iliohypogastrického nervu se vstříkne dalších 5 ml lokálního anestetika.4 fan-moudrý podkožní injekce 3-5 ml může být do bloku, zbývající smyslové nabídky od intercostals a subcostal nervu. Tento přístup má úspěšnost ∼70% s selháním často v důsledku lokálního anestetika, které je umístěno více než jednu anatomickou vrstvu od nervů.6.

Ultrazvuk se používá se zvýšenou úspěšnost na bloku nervy proximálně anterior superior spina iliaca, když oba nervy mohou být identifikovány v fasciální vrstvu mezi vnitřní šikmé a transversus abdominis svaly, než na iliohypogastrický nerv pronikl vnitřní šikmé leží pod vnější šikmé aponeuróza. Ultrazvuková sonda je umístěna šikmo na přímce spojující anterior superior spina iliaca a pupku, ihned superior anterior superior kyčelní spine7 (Obr. 2). Nemusí být možné přesně identifikovat každý nerv přesně na ultrazvuku, proto je nejdůležitějším aspektem zajistit, aby jehla byla ve správné fasciální vrstvě. Když je identifikována správná rovina mezi vnitřními šikmými a příčnými svaly břicha, vstříkne se 10-15 ml dlouhodobě působícího lokálního anestetika v 5 ml alikvotů.

je třeba poznamenat, že, pokud jsou použity jako jediná technika pro tříselné herniorrhaphy, sac obsahující pobřišnice by měly být dodán s nebo místní anestezii chirurgem, jak to je dodáván břišní viscerální nervy.

umístění jehly a lokálního anestetika příliš hluboko může vést k selhání blokády a neúmyslnému zablokování femorálního nervu.6 injekce do peritoneální dutiny povede k selhání bloku a může ohrozit perforaci střev. Byla popsána punkce krevních cév, obvykle dolních epigastrických cév. Použití ultrazvukového vedení může potenciálně snížit výskyt těchto komplikací.

KLEPNĚTE blok

cílem TAP blok je blok senzorických nervů přední stěny břišní, než se pierce svalstvo, aby inervují břicho.

blok může být proveden buď pomocí orientační techniky nebo pomocí ultrazvuku. Cílem je umístit velké množství lokálního anestetika do fasciální roviny mezi vnitřní šikmou a transversus abdominis, která obsahuje nervy od T7 do L1. Nástup smyslové blok se zdá být relativně pomalý, s až 60 min pro dosažení maximálního účinku,3 takže v ideálním případě bloku je umístěn na začátku operace se dát dostatek času pro nástup smyslové analgezie.

blok byl původně popsán pomocí orientační techniky. KOHOUT je přístupný z bederní trojúhelník Petit‘, ohraničený vpředu vnější šikmé, posteriorly od lattisimus dorsi, a ještě zajisti tím, že lopaty kosti kyčelní (Obr. 3). Tento mezník je obvykle snadno hmatatelná,8 i když posmrtné anatomické studie zaznamenala velká variabilita v pozici trojúhelník Petit’9 a může být obtížné v obézní pacient. Trojúhelník je identifikována jen na přední lattisimus dorsi svalu a tupým hrotem, krátké zkosené jehly je umístěna kolmo na kůži okamžitě cephalad na kyčelní kosti. Jehla prochází vnějším šikmým směrem a první “ pop “ pocit je cítit, když jehla vstoupí do roviny mezi vnějším šikmým a vnitřním šikmým. Další postup jehly vede k druhému „popu“ po průchodu vnitřní šikmou fascií do kohoutku (obr. 4). V tomto okamžiku se po pečlivé aspiraci vstříkne 20 ml dlouhodobě působícího lokálního anestetika v 5 ml alikvotů.3 pro řezy na středové čáře nebo překročení středové čáry je indikován bilaterální blok kohoutku.

ultrazvuk lze také použít k identifikaci svalových vrstev a zajištění přesného umístění lokálního anestetika. Ultrazvuková sonda je umístěna příčně mezi 12. žebrem a kyčelní kosti ve střední axilární čáře. Kohoutek lze snadno pozorovat (obr. 5) a pomocí 10 cm krátké zkosené jehle s ‚v rovině přístupu, lokální anestetikum se šíří rozširující rovině mezi transversus abdominis a vnitřní šikmý může být viděn v reálném čase.

blok TAP poskytuje analgezii pro břišní stěnu, ale ne pro viscerální obsah a je ideálně používán jako součást multimodálního přístupu k analgezii. Dobrá pooperační analgezie a snížení morfin požadavky pro až 48 hodin po operaci byla prokázána po různých operacích, včetně otevřené kolorektální chirurgie, retropubická prostatektomie, abdominální hysterektomie, a Císařským řezem. Používá se bilaterálně, může být použita jako jednoduchá alternativa u pacientů, u kterých není epidurální možné, ačkoli neexistují žádné srovnávací údaje o relativní účinnosti těchto dvou technik.10 ačkoli je nepravděpodobné, že blok TAP poskytne ekvivalentní analgezii epidurální technice, může existovat menší riziko systémových vedlejších účinků.

komplikace zahrnují selhání bloku, intravaskulární injekci nebo injekci do peritoneální dutiny s přidruženým rizikem poškození střev a dalších břišních vnitřností. V současné době je obtížné odhadnout skutečný výskyt komplikací kvůli omezenému množství publikovaných údajů.

střet zájmů

Žádný deklarován.

Potvrzení

S vděčná poděkování Panu Davidu Smithovi pro výrobu ilustrace doprovázet tento papír.