Abstrakt

Pozadí/Cíl: U pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) přísné krevní tlak (BP) je ovládání reno-ochranné. Renální přínosy kontroly BP však mohou záviset také na etiologii CKD. Zkoumali jsme, zda je udržování TK at target stejně účinné u subjektů s hypertenzní nefropatií (HN+) a u pacientů s jinými nefropatiemi (HN -). Metody: hodnotili jsme 148 pacientů s CKD (fáze 3-5) ve dvou návštěvách s odstupem nejméně 12 měsíců. BP byl měřen jak jako kancelářský BP, tak 24h ambulantní krevní tlak (ABP). Rychlost glomerulární filtrace (eGFR)byla odhadnuta pomocí vzorce CKD-EPI. Sklon variace eGFR (ΔeGFR) byl vypočten jako: (eGFR1-eGFR0)/měsíce sledování. Výsledky: charakteristiky kohorty byly: HN-(n=82) a HN+ (n = 66), Věk (71±9 proti 74±9 let; p=0,09); prevalence diabetu (57 vs 43%; p=0,19); průměrné sledování (19±7 vs 21±9 měsíců; p=0,3). HN – HN+ nelišily, pokud jde o oba výchozí eGFR (34±18 vs 35±14 ml/min; p=0.97) a ΔeGFR (0.00±0.53 vs -0.06±0,35 ml/min/měsíc, p=0.52). Podíl pacientů s TK v target při obou návštěvách byl podobný v HN – a HN+ (kancelářský TK: HN-18% a HN + 27%; p=0,21; ABP: hn-42% a HN + 43; p=0,96). U pacientů s office BP na cíl v obou návštěv HN – ukázal významné zlepšení ΔeGFR vztahu k HN+ (HN-: 0.240 ± 0.395 a HN+: -0.140±0.313 ml/min/ měsíc, p=0.026). U pacientů s office BP není v cílové HN a HN+ neprokázalo žádný rozdíl v ΔeGFR (HN – 0.00±0.47; HN+ -0.030±0.420 ml/min/měsíc, p=0.66). ABP nebyl spojen s rozdíly v ΔeGFR ani kdyby to bylo na cíl (HN – 0.104±0.383 a HN+ 0.00±0.476 ml/min/měsíc, p=0.42), nebo ne (HN – -0.057±0.503 a HN+ -0.092±0.325 ml/ min/měsíc, p=0.87). Závěr: u pacientů s CKD a HN+ je udržování cílů BP doporučených současnými pokyny méně reno-ochranné než v HN-.

© 2018 autoři. Vydal s. Karger AG, Basel,

Úvod

vysoký krevní tlak je jedním z hlavních rizikových faktorů souvisejících s rozvojem chronického onemocnění ledvin (CKD) a to je také příčinnou souvislost s progresí CKD směrem k terminálním stádiu onemocnění ledvin (ESRD) .

současné pokyny Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) naznačují udržení přísné kontroly krevního tlaku (BP) u jedinců s CKD, aby se zpomalil pokles funkce ledvin . Nicméně, ačkoli renální přínosy z přísné kontroly TK jsou dobře zavedeny u pacientů s klinickou proteinurií, tyto důkazy nejsou stejně konzistentní u subjektů s neproteinurickými onemocněními ledvin . Tyto nesrovnalosti mohou naznačovat, že příznivé účinky přísné kontroly krevního tlaku nejsou rovnoměrně rozděleny mezi pacienty s CKD různých etiologií.

Pacientů s hypertenzní nefropatie jsou ovlivněny rozšířené ledvin cévních aterosklerotických poškození, stejně jako progresivní ztráta autoregulace glomerulární perfuze . Proto je hypotéza taková, že pokud jsou systémové hodnoty BP udržovány příliš nízké, mohou se u těchto pacientů vyvinout perzistentní renální hypoperfúze a způsobit rychlejší pokles funkce ledvin.

Jsme hodnotili, zda údržba kancelářských BP na cíle uvedené u ESH pokyny, má stejný dopad na změny odhadované glomerulární filtrace (eGFR) u CKD pacientů s hypertenzní nefropatie (HN+) a v těch ovlivněna jinými nephropathies (HN-).

Materiály a Metody

Populace a klinické nastavení

provedli Jsme retrospektivní analýzy kohorty 148 převládající pacientů s hypertenzí a CKD stádia 3-5 (eGFR 60-10 ml/min) zúčastněných observační studie, která byla uzavřena v roce 2016 (Proteinurie Na Cévní Koncových bodů, DOKAZUJÍ studie). Vybrali jsme všechny pacienty, kteří podstoupili dvě 24hodinová ambulantní měření krevního tlaku (24h-ABPM) (s odstupem nejméně 12 měsíců) mezi lednem 2012 a lednem 2016. Při každé návštěvě, zaregistrovali jsme antropometrii, terapie a klinické záznamy. Vzorky krve a moči 24 hodin byly odebrány po nočním půstu. Závažnost komorbidit byla klasifikována pomocí Charlsonova indexu komorbidity .

kancelářský BP byl měřen pomocí ručního sfygmomanometru (Heine, GAMMA XXL LF) s vhodnou velikostí středně škodlivé manžety. BP byl hodnocen u pacientů udržujících polohu vsedě po 5 minutách odpočinku. Každé měření bylo získáno jako průměr tří kancelářských stanovení odebraných s odstupem jedné minuty vyškoleným lékařem.

ambulantní krevní tlak (ABP) byl měřen během 24 hodin po ambulantní návštěvě pomocí zařízení Spacelabs 90207. ABP byl hodnocen každých 15 minut během dne (7-23) a každých 30′ během noci (23-7 )podle doporučení pokynů esh z roku 2013.

eGFR byl stanoven vzorcem kreatininu CKD-EPI . Protože kreatinin nebyl standardizován hmotnostní spektrometrií ředění izotopů, použili jsme modifikovaný vzorec, který byl dříve validován Skali a spoluautory . Během doby pozorování, všichni pacienti byli sledováni tím, že stejný tým nephrologists, které byly zdarma k úpravě antihypertenzní a diuretický léčbu podle klinické potřeby, s cílem získat optimální BP cíle .

být zahrnuty v observační kohortové, všichni pacienti podstoupili renální ultrasonografie a echo-color Doppler vyšetření obou ledvin a renálních tepen na počátku léčby, s cílem vyloučit subjektů s klinicky významná stenóza renální tepny, ADPKD a obstrukční nephropathies. Etiologie HN-kde: 34% chronická glomerulonefritida, 66% neurčené nemoci. Aby byli všichni pacienti zařazeni do naší studie, museli být ve stabilním klinickém stavu po dobu nejméně 6 měsíců. Kromě toho museli být sledováni po dobu nejméně 12 měsíců v naší ambulantní klinice před zahájením návštěvy. Cíl návštěvy studie byly naprogramovány alespoň 3 měsíce po klinickém uzdravení z jakékoli hospitalizace, a to alespoň 1 měsíc po poslední změna antihypertenzní a/nebo diuretiky. Jsme vyloučeny předměty < 18 let věku, ty, kteří nejsou schopni nebo ochotni spolupracovat, ty s aktivní imunosupresivní terapií, ty s pokročilou jaterní cirhózou a ascitem, těch se srdečním selháním NYHA 3 a 4, stejně jako ty s diabetickou nefropatií. Diabetičtí pacienti byli zahrnuti pouze v nepřítomnosti diabetické retinopatie a pokud se diagnóza diabetu objevila nejméně 5 let po diagnóze CKD.

hypertenzní nefropatie byla definována jako předpokládaná diagnóza, která byla klinicky charakterizována podle následujících kritérií: 1) rozvoj renální dysfunkce až po více než 10 letech od diagnózy hypertenze; 2) negativní vyšetření moči až po dobu 24 h proteinurie, která však musela být < 1 g/24 hodin u všech stanovení (nejméně 3) během 12 měsíců před studii zápisu; 3) vyloučení pacientů s dokumentovanou diagnostiku různých onemocnění ledvin.

klinické koncové body

cíle tlaku BP byly definovány podle doporučení pokynů ESH z roku 2013 . Kancelář BP byl považován za cíl, když systolický krevní tlak (SBP) byla < 140 mmHg a diastolický krevní tlak (DBP) byla < 90 mmHg u všech pacientů, SBP < 130 mmHg a DTK< 90 mmHg u pacientů s manifestní proteinurií, SBP < 140 mmHg a diastolický krevní tlak (DPB) < 85 mmHg u diabetických pacientů. Zjevná proteinurie byla definována jako > 1gr / 24h v souladu se studií MDRD . Vzhledem k nedostatku specifické indikace pro CKD pacientů, ABP byl považován za cíl na mysli, 24-hodinové hodnoty SBP < 130 mmHg a DTK < 80 mmHg jako u obecné populace . Sklon variace eGFR (ΔeGFR) byl definován jako: (eGFR při návštěvě 1-eGFR při návštěvě 0) / měsíce sledování.

Všichni pacienti museli podepsat informovaný souhlas, který byl dříve schválen Etickou komisí Naší Instituce (Proteinurie Na Cévní End-points – DOKÁZAT, Studie, doc 347/2010).

primární koncový bod. Hodnotili jsme, zda byl ΔeGFR odlišný u pacientů s HN+ a HN. Tato analýza byla provedena samostatně u subjektů, které udržovaly kancelářský BP v Targetu při obou návštěvách (návštěva 0 a návštěva 1), a u subjektů, které nebyly v Targetu při alespoň jedné návštěvě.

sekundární koncový bod. Hodnotili jsme, zda byl ΔeGFR odlišný u pacientů s HN+ a HN. Tato analýza byla provedena samostatně u subjektů, které udržovaly ABP v target při obou návštěvách (návštěva 0 a návštěva 1), a u subjektů, které nebyly v target při alespoň jedné návštěvě.

Statistická analýza

všechna data jsou vyjádřena jako průměr ± SD nebo medián ±IQR podle potřeby. Porovnání parametrických proměnných mezi HN+ a HN – bylo provedeno pomocí Studentova t-testu, zatímco srovnání proporcí mezi skupinami bylo provedeno pomocí testu chi-squared (χ2). Mann-Whitney “ U “ test byl použit k porovnání ΔeGFR v HN+ a HN-podle podskupin, které byly analyzovány.

P< 0.05 byl považován za statisticky významný ve všech analýzách. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí Statview pro Windows, SAS Institute Inc. (verze 5.0.1, Cary, NC).

výsledky

charakteristiky pacientů

hlavní rysy pacientů jsou shrnuty v tabulce 1. Obě skupiny byly srovnatelné v počtu pacientů (HN-: n=82; HN+: n=66), a neprokázaly žádný významný rozdíl, pokud jde o jejich celkovou charakteristiku. Průměrný věk byl: 71±9 a 74±9 pro HN-a HN+, P=0,09. Obě skupiny měly vysoké prevalenci diabetu (57% v HN – a 43% v HN+, p=0.19) a kardiovaskulárních komorbidit (31% v HN a HN+, p=0.99). Charlson index dokládá vysokou zátěž komorbidit, že, nicméně, není odlišné v obou skupinách (6.2±2.0 v HN – a 6.1±3.3 v HN+, p=0.64). Doba sledování byla srovnatelná v hn – a HN+ (19,1±7,2 a 20,7±9,7; p=0,3). Navíc, medián počtu návštěv mezi základní a follow up byl ekvivalentní ve dvou skupinách 8 (6-14) a 8 (5-15) v HN a HN+; p=0.34).

Biochemické a močových parametry jsou shrnuty v Tabulce 2. Obě skupiny se nelišily v bazální eGFR (34±18 v HN – 35±14 v HN+; p=0.97), stejně jako v ΔeGFR (0.00±0.53 v HN – a -0.06±0.35 in HN+; p=0.52), zatímco 24h proteinurie při zařazení byla významně vyšší v HN- (788±998 mg/24h v HN-vs 312±355mg/24h v HN+; p=0.0003). Glykémie nalačno, HbA1c, kyselina močová a 24 hodin vylučování sodíku močí se v obou skupinách nelišily.

měření Krevního tlaku a kontroly

Office BP byl podobný jako v HN a HN+ na oba výchozí a následné návštěvy (Tabulka 3). Obě skupiny vykazovaly srovnatelný podíl pacientů s office BP v cílových hodnot (32% vs 37%, v HN a HN+; p=0.78) a na následné návštěvy (39% vs 41%, v HN a HN+; p=0.51). Pouze malá část pacientů zachována office BP na cíl v obou návštěv, a nebyla statisticky odlišná mezi oběma skupinami (18% a 27% v HN a HN+; p=0.21).

Pravděpodobně také znamenat, ABP hodnoty (24 hodin denně, denní a noční-time) byly srovnatelné v obou skupinách na počátku a následné návštěvy (Tabulka 4). Podíl pacientů, kteří měli ABP v cíli byl podobný v obou skupinách na počátku (45% vs 48% v HN a HN+; p=0.84) a v návaznosti (48% vs 49% v HN – vs HN+, p=0.69). Čtyřicet dva procent HN-a 43% HN+ (p=0.96) udržovalo průměrný ABP na target při obou návštěvách.

obě skupiny pacientů byly přibližně pod stejným číslem anti-hypertenzní léčiva tříd v obou návštěv (ve výchozím stavu: HN – 2.6±1.4 a HN+ 2.6±1.1, p=0.96; v návaznosti: HN – 2.8±1.4 a HN+ 2.7±1.0, p=0.48; Tabulka 5). Také podíl subjektů, které během studie udržely, stáhly nebo zavedly léčbu inhibující RAAS, byl srovnatelný v hn – a HN+ (Tabulka 5). Protože změny v léčbě inhibující RAAS, ke kterým došlo během období pozorování, mohly ovlivnit ΔeGFR nezávisle na kontrole BP, vyhodnotili jsme tento aspekt Samostatně. Zvýšení ΔeGFR jsme však pozorovali pouze u pacientů s HN+, kteří přerušili léčbu inhibující RAAS (obr. 1).

Dopad BP cílů údržby na ΔeGFR

Jsme hodnotili ΔeGFR mezi základní a sledovat v HN a HN+ jedinci, kteří zachována, nebo ne udržet kanceláře a/nebo ambulantní BP na cíl v obou návštěv (Obr. 2, 3).

Jsme pozorovali výrazný rozdíl mezi HN a HN+, pokud jde o vliv úřadu ovládání BP na ΔeGFR (Obr. 2). Zejména u těch pacientů, kteří udržovali office BP na cíl v obou návštěv, HN – ukázala významné zvýšení ΔeGFR vztahu k HN+ (HN-: 0.240 ± 0.395 a HN+: -0.140±0.313 ml/min/měsíc, p=0.026; Obr. 2). U pacientů s office BP, ne na cíl, HN a HN+ neprokázalo žádný rozdíl v ΔeGFR (HN – 0.00±0.47; HN+ -0.030±0.420 ml/min/měsíc, p=0.66).

jinak udržování cílů ABP neprokázalo žádný významný dopad na ΔeGFR ani v HN-ani v HN+ (obr. 3). U pacientů, kteří udržovali ABP v cíli, byla ΔeGFR 0, 104±0, 383 a 0, 00±0.476 ml / min / měsíc v HN – a HN+ (P=0,42). U těch pacientů, kteří neměli udržet ABP na cíl ΔeGFR byl -0.057±0.503 a -0.092±0.325 ml/min/měsíc v HN a HN+, respektive (p=0.87).

Diskuse

pozorovali Jsme, že ve skupině pacientů postižených CKD (fáze 3b-5) údržba BP cílů v průběhu času má dopad na pokles funkce ledvin, které se liší podle etiologie onemocnění ledvin. Zejména, jsme konstatovali, že mezi těmi pacienty, kteří zachována office BP na cíl, HN-ukázal zlepšení ΔeGFR zatímco HN+ tendenci vyvinout rychlejší pokles funkce ledvin.

naopak výsledky týkající se účinků ABP na ΔeGFR neprokázaly jasný dopad cílů ABP ani v HN-ani HN+.

abychom vyloučili možné matoucí faktory, porovnali jsme dvě podskupiny pacientů s proměnnými, které mohly ovlivnit naše výsledky. Ukázalo se, že HN a HN+ pacienti byli dobře uzavřeno pro střední kanceláře a ambulantní BP hodnot, stejně jako pro další klinické a biochemické rizikové faktory, které mohou mít vliv ΔeGFR. Od RAAS inhibitory nést konkrétní renoprotective účinek, který by mohl být nezávislé na ovládání BP, porovnali jsme změny renálních funkcí u těchto pacientů, které změnily nebo udržuje RAAS-inhibiční léčby během sledování. Nicméně, jediný významný výsledek byl zaznamenán mírný nárůst ΔeGFR v HN+ jedinci, který klesl RAAS inhibitory mezi základní a postupujte nahoru (Obr. 1).

celkově naše výsledky naznačují, že pacienti s hn+ CKD nemají prospěch z udržování nižších cílů BP v kanceláři jako HN-do. Ačkoli návrh naší studie neumožňuje poskytnout žádný specifický patofyziologický mechanismus, který by mohl vysvětlit naše výsledky, můžeme o tom přesto spekulovat. Zejména se zdá, že naše data podporují hypotézu, že systémový BP je odlišně přenášen na intrarenální mikrocirkulaci v HN+ a HN-. To může záviset na skutečnosti, že u pacientů s chronickou hypertenzí malých renálních tepen (včetně aferentní arterioly), které vzniknou v řadě funkční a anatomické změny (hyalinní arterioskleróza, myointimal hyperplazie), které narušují fyziologické autoregulace průtoku krve do ledvin glomerulů. S progresí HN závisí intra-glomerulární tlak na renálním perfuzním tlaku, takže GFR je přímo korelován se systémovým BP . Kromě toho, protože HN je spojena s aterosklerotických poškození drobných ledvinných cév (zejména interlobulární a pre-glomerulární arterioly), normalizaci systémové BP může vyvolat renální hypoperfuze a ischemie. Naopak, v proteinuric nephropathies, které představují téměř veškerou HN – v naší studii, snížení intra-glomerulární tlak má za následek snížení proteinurie, která poskytuje lepší renální prognózu. Proto, zda tato hypotéza byla správná, naše výsledky lze vysvětlit skutečností, že když je systémový BP udržován na nižších cílech, HN + vyvinout chronickou renální ischemii, zatímco HN-těžit z vyššího snížení proteinurie. Tato hypotéza by byla v souladu s předchozími pozorováními. Ve skutečnosti výsledky tří velkých klinických studií ukazují, že přínosy přísnější BP kontrolu z hlediska zachování funkce ledvin jsou mnohem větší v proteinuric pacientů .

tato hypotéza by také mohla vysvětlit, proč bylo stažení látek inhibujících RAAS spojeno s relativním zlepšením ΔGFR u pacientů s HN + vzhledem k HN -. RAAS přispívá k regulaci uvnitř glomerulární tlak a filtrační frakce tím, že škrtit nebo dochází glomerulární eferentní arteriole ve funkční renální perfúzní tlak. V podmínkách charakterizovaných renální hypoperfuzí je GFR udržována hlavně zvýšením filtrační frakce v důsledku vazokonstrikce eferentní arterioly zprostředkované RAAS . V důsledku toho v podmínkách renální hypoperfúze nebo ischémie inhibice RAAS indukuje snížení GFR . Tedy, zda je pravda, že HN se vyznačuje tím, poruchou glomerulární auto-nařízení a renální parenchymu hypoperfuze, je možné, že v HN+ zachování GFR je závislá hlavně na RAAS činnosti a odnětí RAAS-inhibice může vyvolat zvýšení GFR.

hypertenzní nefropatie je v současné době jednou z hlavních příčin CKD a je také spojena s významným zvýšením kardiovaskulárního rizika . Z předchozích studií provedených u pacientů s hypertenzí s diabetem nebo bez diabetu se ukázalo, že ty, které byly randomizovány k udržení nižších hodnot BP, vznikly častěji v epizodách akutního poškození ledvin. Klinický význam akutního snížení renálních funkcí u pacientů léčených na nižší TK je však stále diskutován. Ve skutečnosti u pacientů s diabetickou nefropatií bylo akutní snížení eGFR spojeno s dlouhodobým pomalejším poklesem funkce ledvin . Naopak, u CKD pacientů bez diabetu Ku a kolegů prokázala, že akutní snížení eGFR > 20% bylo spojeno se zvýšeným rizikem konec fázi onemocnění ledvin . Ve studii SPRINT se u pacientů, kteří byli léčeni k dosažení nižších cílů TK, vyvinul přebytek akutních renálních příhod . Tyto údaje byly nedávno potvrzeny dvěma sekundárními analýzami sprintu, které prokázaly škodlivý dopad nižších cílů BP na funkci ledvin jak u pacientů s CKD, tak u pacientů s CKD. Přestože cíl BP přiřazený intenzivní léčbě BP poškození sprintu je mnohem nižší než cíle hodnocené v naší studii, věříme, že stále existuje několik srovnání, která lze provést. Ve skutečnosti je podle kritérií pro zařazení věrohodné, že drtivá většina pacientů s CKD zahrnutých do sprintu byla HN skutečně zasažena. Škodlivé účinky snížení BP na eGFR, který byl zaznamenán ve SPRINTU studie nebyla omezena na ty pacienty, kteří byli randomizováni do skupiny nižší hodnoty BP, ale jsou spíše úměrné variace BP formy směrného plánu nezávisle na BP cíl. Zdá se tedy, že výsledky sprintu podporují hypotézu renální hypoperfúze jako věrohodné příčiny renální dysfunkce.

v naší studii jsme pozorovali nekonzistentní výsledky týkající se dopadu kancelářského a ambulantního BP na ΔeGFR. Ve skutečnosti, navzdory ABP byl udržován na cíl nebo ne, jsme nenašli a rozdíl ΔeGFR mezi HN-a HN+.

i když nelze vyloučit, že naše studie byla poddimenzované detekovat dopad ABP na ΔeGFR, tam je také rostoucí množství důkazů naznačuje, že office a ambulantní BP může mít různý dopad na renálních a kardiovaskulárních příhod u pacientů s chronickým renálním onemocněním . Tento rozpor výsledků může také záviset na skutečnosti, že v CKD jednotlivci Kancelář a ambulantní BP jsou sotva korelovány . Dále jsme zjistili, že u pacientů, kteří udržovali kancelářský nebo ambulantní TK v target při obou návštěvách, bylo 20% postiženo hypertenzí bílého pláště a 11% maskovanou hypertenzí. Věříme, že i tyto rozdíly v klasifikaci by mohly přispět k vysvětlení různých výsledků, které jsme pozorovali u kancelářského a ambulantního BP.

naše studie představuje několik možných nevýhod, které by mohly ovlivnit naše výsledky. Za prvé, definice HN, kterou jsme přijali, byla pouze domnělá, protože nebyla potvrzena diagnostickou biopsií. Proto, HN+ skupina může prezentovat některé etiologické heterogenity, tedy možnost, že různé patofyziologické mechanismy by mohly vysvětlovat onemocnění ledvin v této skupině nemohou být zcela vyloučeny. Nicméně, jsme také na vědomí, že, jak bylo již dříve provedeno ve větších studiích , diagnostika HN je obvykle založena na klinické funkce, jako jsou: rizikové faktory, ledvin echography nástupem funkce a časový průběh onemocnění ledvin. Navíc u pacientů s pokročilým chronickým renálním onemocněním je poměr rizik a přínosů renální biopsie krajně nejistý. Nařízení, jsme se raději definovat HN použitím výběr protokolu, který byl založen na přísných klinických kritérií, které by měl mít rozumně vyloučit renální onemocnění jiných než HN (viz metoda oddíl pro podrobnosti).

další možný zdroj zkreslení může vyplývat z retrospektivního návrhu naší studie. Domníváme se však, že by to mohlo být považováno také za bod síly. V naší analýze jsme hodnotili pouze pacienty charakterizované stabilním klinickým stavem, u nichž byl ΔeGFR hlavním cílovým parametrem, ve skutečnosti jsme vyloučili všechny pacienty, kteří během sledování poklesli kvůli smrti nebo ESRD. Dále, naše analýza zobrazuje realistický obraz prostředí ambulantních pacientů, kde pouze menšina jednotlivců udržuje adekvátní kontrolu BP .

závěr

naše studie představuje důkaz konceptu, že u hypertenzních pacientů s CKD se cíle BP mohou lišit podle etiologie onemocnění ledvin. Zejména naše výsledky naznačují, že HN+ může představovat odlišný fenotyp poškození ledvin, kde přísnější ovládání BP může dokonce vyvolat rychlejší pokles eGFR.

Prohlášení o zveřejnění

autoři tohoto rukopisu deklarují žádnou finanční podporu a žádný střet zájmů.

Autor Kontakty

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Tento článek je licencován pod Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Mezinárodní License (CC BY-NC-ND). Použití a distribuce pro komerční účely, jakož i jakákoli distribuce upraveného materiálu vyžaduje písemné povolení. Dávkování léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.