4) Jaké jsou vhodné léčebné postupy pro PAD u lidí s diabetem?
Léčba systémové aterosklerózy spojené s PAD
Většina kardiovaskulárních rizikových faktorů u jednotlivců s PAD jsou podobné těm, pro lidi s diabetem sám. I když tam je malá prospektivní údaje o tom, že léčbu těchto rizikových faktorů, zlepší kardiovaskulární výsledky u lidí s oběma PODLOŽKY a diabetes konkrétně konsensu silně podporuje takové intervence, vzhledem k tomu, že obě PAD a diabetes jsou spojeny s výrazně zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod.
kouření cigaret.
kouření cigaret je nejdůležitějším modifikovatelným rizikovým faktorem pro vývoj a exacerbaci PAD. U pacientů s PAD je užívání tabáku spojeno se zvýšenou progresí aterosklerózy a zvýšeným rizikem amputace (20). Poradenství při odvykání tabáku a vyhýbání se všem tabákovým výrobkům je tedy naprosto nezbytné.
glykemická kontrola.
Hyperglykémie může být kardiovaskulární rizikový faktor u jedinců s PAD; nicméně, důkazy ve prospěch těsné kontroly glykémie ve zmírňování PODLOŽKA chybí. Ve Velké Británii prospektivní studie diabetu (UKPDS) intenzivní kontrola glykemie snížila cílové parametry související s diabetem a úmrtí související s diabetem (21). Nebylo však spojeno s významným snížením rizika amputace v důsledku PAD. Ve skutečnosti bylo hlavní snížení nežádoucích koncových bodů způsobeno spíše zlepšenými mikrovaskulárními než makrovaskulárními koncovými body. Další námitkou je, že, i když je pravděpodobné, že mnoho pacientů s PAD byly zahrnuty v UKPDS studie prevalence PAD nebyl definován, proto závěry z této studie nemusí přímo týkat pacientů s diabetem a PAD. Nicméně dobrá glykemická kontrola (A1C <7.0%) by měla být cílem léčby u všech pacientů s PAD a diabetem, aby se zabránilo mikrovaskulárním komplikacím.
hypertenze.
Hypertenze je spojena s rozvojem aterosklerózy, stejně jako s dvou – až trojnásobně zvýšené riziko klaudikace (22). V UKPDS byly významně sníženy cílové parametry diabetu a rizika cévních mozkových příhod a riziko im bylo nevýznamně sníženo přísnou kontrolou krevního tlaku (23). Riziko amputace v důsledku PAD nebylo sníženo. Obecně nebyly účinky léčby hypertenze na aterosklerotické onemocnění nebo na kardiovaskulární příhody přímo hodnoceny u pacientů s PAD i diabetem. Nicméně, konsensus stále silně podporuje agresivní kontrolu krevního tlaku (<130/80 mmHg), u pacientů s PAD a cukrovky s cílem snížit kardiovaskulární riziko.
výsledky studie Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) ukázaly, že ramipril, inhibitor ACE, významně snížil míru kardiovaskulární smrti, IM a cévní mozkové příhody u široké škály vysoce rizikových pacientů bez hypertenze (24). Z 9 297 pacientů v této studii mělo 4 051 PAD. Pacienti s PAD měli podobné snížení kardiovaskulárních cílových parametrů ve srovnání s pacienty bez PAD, což prokazuje, že ramipril byl účinný při snižování rizika fatálních a nefatálních ischemických příhod u všech pacientů. Nicméně potenciální přínos ACE inhibitorů nebyl studován v prospektivních, randomizovaných studiích u pacientů s PAD. Takové studie jsou nutné před provedením definitivních doporučení léčby týkajících se použití ACE inhibitoru jako jedinečného farmakologického činidla při léčbě PAD.
dyslipidemie.
ačkoli léčba dyslipidemie snižuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu obecně, žádné studie přímo nestudovaly léčbu lipidových poruch u pacientů s PAD. V metaanalýze randomizovaných studií u pacientů s PAD a dyslipidemií, kteří byli léčeni různými terapiemi, Leng et al. (25) hlášeno nevýznamné snížení mortality a žádná změna nefatálních kardiovaskulárních příhod. Závažnost klaudikace však byla snížena léčbou snižující hladinu lipidů. Podobně v analýze podskupin skandinávské studie přežití simvastatinu (4S) bylo snížení hladiny cholesterolu simvastatinem spojeno s 38% snížením rizika nových nebo zhoršujících se příznaků intermitentní klaudikace (26,27). Ve studii na ochranu srdce byli dospělí s ischemickou chorobou srdeční, jiným okluzivním arteriálním onemocněním nebo diabetem náhodně přiděleni k podávání simvastatinu nebo placeba (28). Významné snížení koronární úmrtnosti bylo pozorováno u lidí s PAD, ale snížení nebylo větší než účinek léčiva na jiné podskupiny. Proto, ačkoli nejsou tam žádné údaje, které ukazují přímé výhody léčby dyslipidemie u osob s oběma PODLOŽKY a diabetes, dyslipidémie u pacientů s diabetem by měli být léčeni podle zveřejněných pokynů, které doporučují, cílové hladiny LDL cholesterolu <100 mg/dl. Podle tohoto pokynu, věříme, že léčba snižující hladinu lipidů může nejen snížit kardiovaskulární úmrtí, ale může také zpomalit progresi PAD u diabetu.
antiagregační terapie.
Antiagregační Testovaných‘ Spolupráce přezkoumána 145 randomizovaných studií ve snaze zhodnotit účinnost dlouhodobé léčby s antikoagulační léky (ve většině případů, aspirin) (29).
Tento meta-analýza kombinovaných dat z >100 000 pacientů, včetně ∼70,000 vysoce rizikových pacientů s prokázanou kardiovaskulární onemocnění. 27% snížení odds ratio (OR) v kompozitní primární endpoint (IM, cmp a vaskulární smrti) byl nalezen u vysoce rizikových pacientů ve srovnání s kontrolními jedinci. Pokud však byla analyzována podskupina >3 000 pacientů s klaudikací, účinky antiagregační terapie nebyly významné. Použití aspirinu k prevenci kardiovaskulárních příhod a úmrtí u pacientů s PAD je tedy považováno za nejednoznačné; doporučuje se však léčba aspirinem u lidí s diabetem (30).
přípravek Clopidogrel Versus Aspirin U Pacientů s Rizikem Ischemické Příhody (CAPRIE) Studie hodnotila aspirin oproti klopidogrelu v >19 000 pacientů s nedávným mrtvice, infarktu myokardu, nebo stabilní PODLOŽKU (31). Výsledky studie ukázaly, že 75 mg klopidogrelu denně byla spojena s snížení relativního rizika o 8,7% ve srovnání s přínosy 325 mg aspirinu denně pro kompozitní endpoint (infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody a vaskulární smrt). Více nápadné, v analýze podskupin >6 000 pacientů s PAD byl klopidogrel spojen se snížením rizika o 24% ve srovnání s aspirinem. Ukázalo se, že klopidogrel je stejně dobře snášen jako aspirin. Na základě těchto výsledků byl klopidogrel schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro snížení ischemických příhod u všech pacientů s PAD. Ve studii CAPRIE měla přibližně jedna třetina pacientů ve skupině PAD diabetes. U těchto pacientů byl klopidogrel také lepší než léčba aspirinem.
Stručně řečeno, pacienti s diabetem by měli užívat antiagregační látku (např. aspirin nebo klopidogrel)podle současných pokynů (30). Pacienti s diabetem a PAD mohou mít větší prospěch užíváním klopidogrelu.
léčba symptomatické PAD
lékařská terapie pro intermitentní klaudikaci v současné době navrhuje rehabilitaci cvičení jako základní terapii, stejně jako potenciální použití farmakologických látek.
cvičení rehabilitace.
od roku 1966 mnoho randomizovaných kontrolovaných studií prokázalo přínos cvičení pod dohledem u jedinců s PAD (32,33). Tyto programy vyžadují nejméně 3 měsíce přerušované chůze běžeckého pásu třikrát týdně. Cvičební terapie má minimální přidruženou morbiditu a pravděpodobně zlepší profil kardiovaskulárních rizikových faktorů. Je však třeba poznamenat, že téměř ve všech studiích bez dozoru cvičební režimy prokázaly nedostatečnou účinnost při zlepšování funkční kapacity.
farmakologické terapie.
pentoxifylin, hemorheologické činidlo, byl schválen FDA v roce 1984 pro léčbu klaudikace. Výsledky postapproval studií, nicméně, naznačují, že nezvyšuje docházkovou Vzdálenost v klinicky významném rozsahu.
Cilostazol, perorální inhibitor fosfodiesterázy typu III, byl druhým lékem, který získal schválení FDA pro léčbu intermitentní klaudikace. Významný přínos byl prokázán ve zvýšení maximální doby chůze v šesti z osmi randomizovaných kontrolovaných studií, kromě zlepšení funkčního stavu a kvality života související se zdravím (34). Použití tohoto léku je kontraindikováno, pokud je přítomen jakýkoli stupeň srdečního selhání kvůli obavám z arytmií. V jedné studii byl pentoxifylin nižší ve srovnání s léčbou cilostazolem (35). Na základě výše uvedeného je cilostazol lékem volby, pokud je farmakologická léčba nezbytná pro léčbu PAD u pacientů s diabetem.
preventivní péče o nohy.
všichni pacienti s diabetem a PAD by měli dostávat preventivní péči o nohy s pravidelným dohledem, aby se minimalizovalo riziko vzniku komplikací nohou a ztráty končetin (18).
Léčba ischemické nohy
CLI projevuje tím, že zbytek bolest, ulcerace nebo gangréna na noze osoby s diabetem věští končetiny ztráta a vyžaduje neodkladnou léčbu. Častá přítomnost neuropatie silně ovlivňuje klinickou prezentaci. Přítomnost neuropatie otupuje vnímání bolesti, což umožňuje pozdější prezentaci se závažnějšími lézemi než u nediabetického pacienta. V začarovaném cyklu přítomnost PAD zvyšuje nervovou ischemii, což vede ke zhoršení neuropatie. Kromě toho mohou takové arteriální léze postupovat nezjištěně po dlouhé intervaly v důsledku distální distribuce, což často podceňuje závažnost podkladové podložky. Diabetičtí pacienti s PAD mají vyšší pravděpodobnost výskytu pokročilého onemocnění ve srovnání s nediabetickými pacienty (36).
„neuroischemická“ noha – s podložkou a neuropatií-je náchylnější k traumatické ulceraci, infekci a gangréně. Každá komplikace vyžaduje specifické řízení a léčbu základní ischémie.
na rozdíl od plantární umístění neuropatické vředy, ischemická vředy jsou běžně vidět na okrajích nohou, včetně vrcholech špičky a zadní části paty. Obvykle jsou spojeny s klíčovou událostí: trauma nebo nošení nevhodných bot. Mezi důležité aspekty konzervativního řízení patří debridement, vykládání vředu, vhodné obvazy a doplňkové techniky hojení ran (37).
rychlé a včasné postoupení pacienta k příslušné péči o nohy a cévním specialistům je zásadní.
Debridement.
Debridement by měl odstranit veškerý odpad a nekrotický materiál, aby se infekce snížila. Preferovanou metodou je častý ostrý debridement skalpelem, který se obvykle provádí na nemocničním lůžku nebo v ambulantním prostředí. Indikace pro chirurgický debridement zahrnovat přítomnost nekrotické tkáně, lokalizované fluctuance, a drenáž hnisu nebo krepitací plynu v měkkých tkáních na X-ray.
obuv.
u neuroischemické nohy je hlavním cílem chránit nohu před tlakem a střihem. Vředy mohou být zabráněny v hojení, pokud pacient nosí těsné boty nebo slip-on styly. Nejdůležitější je, aby bota nepoškodila. Bota, která je dostatečně dlouhá, hluboká a široká, a upevní s krajkou nebo popruh vysoké na noze může být vše, co je potřeba chránit okraje chodidla a umožňují hojení vředů. Může však být nutné poskytnout speciální obuv, jako jsou sandály nebo rovnátka.
obvazy.
Neadherentní obvazy by měly vždy pokrývat vředy diabetické nohy. Neexistuje jediný ideální obvaz a neexistuje žádný důkaz, že jakýkoli obvaz je pro diabetickou nohu lepší než kterýkoli jiný. Jsou však žádoucí následující vlastnosti: snadné odstranění z nohy a schopnost přizpůsobit se tlakům chůze bez rozpadu. Okluzivní obvazy mohou snížit riziko infekce.
léčba infekce
přestože se vředy často infikují, u diabetických pacientů jsou známky a příznaky infekce nohou sníženy. Včasné varovné příznaky infekce mohou být jemné kvůli zhoršené neuroinflamační odpovědi. Kromě toho může být obtížné rozlišit mezi erytémem celulitidy a ruborem ischémie. Zčervenání ischémie, které je nejvýraznější na závislosti, zmizí po zvýšení končetiny, zatímco celulitida zůstane bez ohledu na polohu nohy. Infekce u diabetické nohy jsou často polymikrobiální, zpočátku jsou indikována širokospektrální antibiotika. Závažné infekce vyžadují intravenózní antibiotickou terapii a naléhavé posouzení potřeby chirurgické drenáže a debridementu.
v neuroischemické noze se může objevit mokrá i suchá gangréna. Mokrá gangréna je způsobena septickou arteritidou, sekundární k infekci měkkých tkání nebo ulceraci. Plyn v měkkých tkáních je vážným nálezem vyžadujícím okamžitý výlet do operačního sálu pro otevřené odvodnění všech infikovaných prostorů a intravenózních širokospektrých antibiotik. Je důležité zdůraznit, že léčba infekce samotnými antibiotiky není dostatečná k vyřešení většiny infekcí diabetické nohy.
řez a drenáž je základním principem léčby téměř všech infekcí diabetické nohy. Někdy může být pro vytvoření drenáže nezbytná amputace špičky, prstů nebo paprsků. Záchrana diabetické nohy je obvykle možná, ale může vyžadovat agresivní debridement a revaskularizaci. Po operaci může dojít ke značnému deficitu tkáně nebo expozici kosti nebo šlachy. Za takových okolností by měla být noha revaskularizována, jak je uvedeno, a deficity měkkých tkání mohou být opraveny rekonstrukční chirurgií v druhém stadiu. Vakuově asistované zařízení pro uzavření rány poskytuje lokální subatmosférický tlak, který je nejužitečnější při postupných postupech.
suchá gangréna je sekundární k závažnému snížení arteriální perfúze a vyskytuje se při chronické kritické ischemii. Revaskularizace by měla být zpočátku provedena následovanou chirurgickým debridementem. Pokud revaskularizace není možná, je třeba zvážit chirurgický debridement nebo amputaci, pokud je nekrotická špička nebo jakákoli jiná oblast nekrózy bolestivá nebo pokud není cirkulace vážně narušena. V opačném případě by mělo být umožněno autoamputaci nekrózy, protože chirurgický zákrok může vést k další nekróze a vyšší úrovni amputace.
Indikace pro revaskularizaci
indikace pro revaskularizace končetiny jsou zakázání klaudikace nebo CLI (zbytek bolest nebo ztráta tkáně) refrakční konzervativní terapii. Zakázání klaudikace je relativní, nikoli absolutní indikace a vyžaduje významnou konzultaci s pacientem. Je třeba zvážit stávající příznaky proti riziku postupu a jeho očekávanému účinku a trvanlivosti. Ačkoli většina ischemických končetin může být revaskularizována, některé nemohou. Nedostatek cílové cévy, nedostupnost autogenní žíly nebo nevratná gangréna za midfoot může vyloučit revaskularizaci. U těchto pacientů musí být provedena volba mezi prodlouženou lékařskou terapií a primární amputací.
existují dvě obecné techniky revaskularizace: otevřené chirurgické postupy a endovaskulární intervence. Tyto dva přístupy se vzájemně nevylučují a mohou být kombinovány, jako je kyčelní angioplastika v kombinaci s infrainguinal safény obejít. Je třeba vzít v úvahu rizika, očekávaný přínos a trvanlivost každého z nich. V obou přístupech, pečlivá technika, flexibilita a vynalézavost úsudku, a pohotovostní plány jsou důležité. Vhodná příprava pacienta, monitorování uvnitř procedury a postprocedurní péče minimalizují komplikace.
Endovaskulární intervence je vhodnější u pacientů s fokální onemocnění, zejména stenóza větší proximální cévy, a když se provádí postup pro klaudikace. Otevřené postupy byly úspěšně provedeny pro všechny léze a mají tendenci mít větší trvanlivost. Otevřené postupy jsou však spojeny s malou, ale konzistentní morbiditou a úmrtností. Volba mezi těmito dvěma způsoby u jednotlivého pacienta je složité rozhodnutí a vyžaduje týmovou konzultaci.
Aortoiliakální onemocnění je tradičně a účinně léčeno protetickým aortofemorálním bypassem, ale je stále více přístupné endovaskulární angioplastice a stentu. Ačkoli perkutánní angioplastika a stentování dosáhly svých nejlepších výsledků v aortoiliakálních cévách, otevřená revaskularizace pravděpodobně nabízí výsledky, které jsou odolnější, když je přítomna difúzní aortoiliakální choroba nebo okluze.
stenózy povrchové femorální tepny mohou být léčeny endovaskulárním přístupem, ale restenóza je častá. Odolnější výsledky se zdají být dosažitelné s otevřeným bypassem do popliteální tepny, zejména pomocí safénové žíly. Zda novější endovaskulární techniky, jako jsou stenty k prevenci restenózy, ovlivní dlouhodobější výsledek endovaskulární léčby povrchových okluzí femorální tepny, zůstává spekulativní.
Bypass na holenní nebo pedál plavidel s autogenním žíly má dlouhou historii v záchranu končetiny a zůstává většinou předvídatelné metody na zlepšení průtoku krve do ohrožených končetin. Postup je bezpečný, odolný a účinný. Pod kolenním bypassem představuje 75% infrainguinálních postupů u pacientů s diabetem, přičemž přední tibiální / dorsalis pedis tepna je nejčastější cílovou cévou. Chirurgický bypass s větší safénovou žílou se stal volbou pro pacienty s diabetem a tibiálním onemocněním.
pokroky v endovaskulární terapii, zejména menší instrumentace a standardizace trombolytické terapie periprocedurálních trombóz, umožnily agresivnější použití tibiální angioplastiky. Navzdory tomuto zvýšenému použití však účinnost tibiální angioplastiky zůstává nejistá. Nicméně, to může poskytnout prostředky k „koupit čas“ umožnit pacientovi léčit a zotavit se z končetiny ohrožující situaci.
nemocnost a úmrtnost Na cévní chirurgické postupy u pacientů s diabetem se výrazně zlepšila s protokolem předoperační posouzení rizik a perioperační řízení rizik, zejména s využitím β-blokátory. Výsledky jsou nyní srovnatelné s výsledky nediabetických cévních pacientů. Výběr předoperační koronární tepny bypass štěpů (Operace) není podporováno, jako riziko dvou postupů (CABG a noha bypass) převyšuje riziko nohu obejít sám. Rozhodnutí pro CABG by mělo být založeno na stejných indikacích jako u neoperačního pacienta.
Pravidelné pooperační sledování je povinné, protože většinou pozdní revaskularizace selhání zahrnují progrese intimální hyperplazie v oblasti anastomózy, žíly zranění, ventil stránky, nebo angioplastika. Historie, klinické zkoušky, a ABI jsou jednoduché a účinné metody detekce významné restenózy, ale může chybět němé léze, které může vyústit v náhlé trombózy pokud korigovány. Tyto léze jsou nejlépe detekovány duplexní ultrasonografií. Kromě toho ∼50% pacientů s CLI v jedné končetině vyvine ohroženou ztrátu končetiny v kontralaterální končetině, což zdůrazňuje potřebu průběžného snižování rizikových faktorů a pečlivého sledování oběhu dolních končetin.
Hlavní amputace v neuroischemic noha je nezbytné a je uvedeno pouze v případě, že je ohromující infekce, která ohrožuje život pacienta, když zbytek bolest nemůže být řízen, nebo při rozsáhlé nekróze sekundární k hlavní arteriální okluze má zničené nohy. Při použití těchto kritérií by měl být počet velkých amputací končetin omezen.
většině amputací lze zabránit a končetiny zachránit multiarmed léčbou antibiotiky, debridementem, revaskularizací a postupným uzavřením rány. Na druhé straně amputace může nabídnout účelný návrat k užitečné kvalitě života, zejména pokud se předpokládá prodloužený průběh léčby s malou pravděpodobností hojení. Diabetičtí pacienti by měli po amputaci podstoupit úplnou a aktivní rehabilitaci. Rozhodnutí by měla být přijímána individuálně s vysoce hodnocenými rehabilitačními otázkami a otázkami kvality života.