je to typický rušný sobotní večer ve vašem ed. Další graf, který vyzdvihnete, je 15letý muž s dušností kašle a bolestí na hrudi na jeden den. Je vysoký, s normální životní funkce a v žádném nouzi, a budete na vědomí, snížené dýchání na jeho pravé straně. Rentgen hrudníku to potvrzuje: pneumotorax.

podrobný návod pro zavedení katétru s malým vývrtem pro léčbu pneumotoraxu na pohotovostním oddělení.

je To typická práce v sobotu večer ve vašem ED. Další graf, který vyzdvihnete, je 15letý muž s dušností kašle a bolestí na hrudi na jeden den. Je vysoký, s normální životní funkce a v žádném nouzi, a budete na vědomí, snížené dýchání na jeho pravé straně. Rentgen hrudníku to potvrzuje: pneumotorax. Když začnete přemýšlet o tom, jak ho nejlépe zvládnout, tým traumatu je umístěn nad hlavou. Záchranáři přivezli 40letou chodkyni, kterou srazilo auto. Má normální životní funkce a stěžuje si na bolest levého žebra a dušnost. Na rozšířeném rychlém vyšetření nezjistíte žádné klouzání plic vlevo a vaše podezření na traumatický pneumotorax je potvrzeno rentgenem hrudníku. Když jste expert na konvenční tube thoracostomy vás zajímalo, jestli existují jiné, možná méně bolestivé nebo traumatické metody pro zmírnění pneumothoraces těchto dvou stabilních pacientů.

Úvod

Tradičně, pacienti s pneumothoraces viděl v ED přijímat tube thoracostomy. Nicméně, v posledních letech, pokyny a prohlášení z American College of Chest Physicians (ACCP) a Britské Hrudní Společnosti (BTS) stres hodnotu pozorování, opakované zobrazování a rychlé follow-up pro stabilní, asymptomatické pacienti bez hlubších plicní onemocnění nebo trauma. O ACCP konsensu prohlášení dále vyjasnit pozorování na 3-6 hodin v asymptomatického pacienta s méně než 3 cm PTX bez progrese na pozdější rozšíření na CXR může být bezpečně propuštěn s okamžitou sledovat a opakovat radiografie do 48 hodin. U pacientů, kteří nemají nárok na konzervativní terapie, alternativní terapie jsou jednoduché aspirace ve vybraných kandidátů (stabilní pacientů s primární spontánní pneumotorax), a stále více, small-bore hrudníku trubky s Heimlichův ventily pro širší spektrum pacientů.

malé hrudní trubice-označované také jako pigtailové katétry-se používají k úlevě od spontánního a v některých případech traumatického pneumotoraxu. Tyto copánky jsou umístěny technikou Seldingerova katétru přes drát velmi podobnou zavedení centrálního žilního katétru. Výhody perkutánního umístění malých hrudních trubic jsou: méně bolesti, není třeba disekce tkáně, méně zjizvení a není třeba šití po odstranění hrudní trubice. Tato technika snižuje riziko komplikací a zkracuje (nebo eliminuje) hospitalizaci.

Vlevo: Pro PTX, optimální umístění je v bezpečnostní trojúhelník, ohraničený boční okraj prsních svalů, laterální okraj latisimus dorsi a čáru podél páté mezižebří na úrovni bradavky.

: Zanestetizovat pokožku a hlubší tkáně se stále větší jehly vložen přes vynikající aspekt žebro, aby se minimalizovalo poškození neurovaskulární svazek, který se šíří podél aspektem nižší žebra.

Označení

Hrudník trubky byly tradičně umístěny na evakuaci pneumothoraces, hemothoraces, a pleurální výpotek, stejně jako poskytnout pleurodéza. Zatímco rychlé tube thoracostomy je stále velmi populární v nestabilní pacient, pigtail katétr s Heimlichův ventily jsou stále více přednost velkým otvorem hrudní trubice v léčbě pneumothoraces a jednoduché pleurální výpotek vzhledem k jejich méně traumatické, méně bolestivé vložení a nižší náklady. Nabízejí také snížené riziko krvácení u antikoagulovaných pacientů nebo u pacientů s krvácivou diatézou.

Small-bore katetry (6-12 F) byly ve srovnání s tradičními velkoprůměrových katetry (20-32 F) v nedávné retrospektivní studii UK pacientů s spontánní pneumothoraces (Benton, 2009). Úspěšné řešení byl viděn ve stejné výši pro obě skupiny (80-88%), ale velké-vrtání pacienti měli vyšší komplikací (32%), s více infekcí (24%). Hlavní komplikací u pacientů s katétrem s malým vývrtem byla dislokace (21%).

připojení katétru s malým vývrtem k heimlichově chlopni nabízí další výhodu. Heimlichův ventilu je pojistný ventil, který umožňuje vzduchu opustit hrudníku s výdechem, ale zavře, aby se zabránilo pneumotorax expanze během inhalace. Menší retrospektivní studie Kanadských pacientů s spontánní pneumothoraces příjem 8 F malorážní katétry s Heimlichův ventily (Hassani, 2009) ukázala podobný úspěch a komplikace sazby Benton studie, a dále uvedl, že 81% pacientů užívajících tento zásah byl propuštěn přímo z ED.

restrospective recenze 221 pacientů s traumatem na level 1 trauma center, který vyžaduje hrudní drenáž, nebo pigtail katétr umístění pro traumatický pneumotorax tím, trauma tým (EP & chirurgové) jako počáteční léčbu pacienta nevykazovala žádné významné rozdíly v mechanických vzduchotechnika použití, počet trubek dnů, a počet JIP dní (Kulvatunyou 2011). Ve skutečnosti další retrospektivní přehled 202 stabilních pacientů s traumatem prokázal přínos pigtailových katétrů pro hrudní trubice. V této studii, copánky a hrudníku trubky byly umístěny na podobné označení (pneumotorax, hemotorax, empyém a výpotek) a celkové komplikace sazby jsou podobné u obou skupin, s výjimkou pro rychlost fibrothorax, která byla výrazně nižší pro copánky, než hrudi trubky (Rivera, 2009). I přes tyto a několik dalších studiích, porovnávajících pigtail katétr do hrudníku trubky, další výzkum, zejména prospektivních studií, je třeba provést, aby se dále charakterizují indikace pro copánky versus hrudníku trubky.

Jako průtok kapaliny je závislý na trubky vnitřní průměr a tekutiny, viskozita, copánky byly obecně omezena na vypouštění vzduchu nebo tenké, volně tekoucí kapaliny. Optimálními kandidáty na pigtaily jsou tedy stabilní pacienti, kteří se na ED prezentují pneumotoraxem nebo novým pleurálním výpotkem. V případě pleurálního výpotku lze získat laterální dekubit CXR pro posouzení pohyblivosti a tím viskozity výpotku jako pigtails předlisek lépe s méně viskózními tekutinami.

Vyjměte stříkačku z jehly a předat vodící drát v jen tolik, aby jasné, jehlu. Většina vodicího drátu by měla viset ven. Pokud je vložen příliš daleko, bude obtížné nasměrovat pigtailový katétr nadřazeně do vrcholu hrudníku.

Pigtail katetry u pediatrických pacientů

literatura hodnotící tubusy s velkým a malým vývrtem u dětských pacientů je méně robustní než u dospělých. Nicméně několik studií (Nudné 2002, Kuo 2013) naznačují, že, stejně jako u dospělých, copánky mají podobnou účinnost a komplikace sazby konvenční drenáž v léčbě spontánního pneumothoraces.

Vlevo: Aby se malý řez v kůži přiléhající k vodicí drát, stejně jako ve střední řádek vložení, pak projít dilatátor přes drát a do pleurálního prostoru. Jakmile jste uvnitř, měli byste cítit, že dilatátor „ustoupí“. Zkontrolujte, zda se vodicí vodič během tohoto procesu volně pohybuje dovnitř a ven z dilatátoru, aby nedošlo k zalomení drátu.

vpravo: vyjměte stříkačku z jehly a protáhněte vodicí drát tak, aby se jehla vyčistila. Většina vodicího drátu by měla viset ven. Pokud je vložen příliš daleko, bude obtížné nasměrovat pigtailový katétr nadřazeně do vrcholu hrudníku.

závěry případu

oba pacienti dostávají perkutánně umístěné pigtailové katétry. Postupy se rozvíjejí s minimálním nepohodlí a oceňují jejich mobilitu a zlepšení příznaků. Jako jejich pneumothoraces vyřešit, oni jsou vypouštěny domů s Heimlichův ventily a komplexní pokyny pro údržbu (zachování okolní kůže čisté, udržování outlet bez překážek) a kliniky následné-up uspořádány pro pigtail odstranění o několik dní později.

Krok za krokem

1. Místo pacienta v boční vleže nebo v poloze na zádech, s hlavou postele až 40-45 stupňů (nejlepší pro pneumotorax), nebo v sedě na zadní přístup k výlevy posteriorly.
2. určete nejlepší místo pro vložení. Pro PTX, optimální umístění je v bezpečnostní trojúhelník, ohraničený boční okraj prsních svalů, laterální okraj latisimus dorsi a čáru podél páté mezižebří na úrovni bradavky. Vložení zde minimalizuje riziko poškození nervů, cév a orgánů. U výpotků může být umístění změněno na základě umístění tekutiny na ultrazvuku (US). Ačkoli dosud nebyly provedeny žádné studie porovnávající ultrazvukové vedení se slepým umístěním pigtailových katétrů, studie s toracentézou prokázaly snížené komplikace s ultrazvukovým vedením.
3. sterilizujte a přikryjte.
4. Měření malý otvor katetru (6-12F) proti hrudi určit, jak daleko v něm by měla být vložena pro umístění do vrchní části hrudníku s bočními otvory do pleurální dutiny. Nezapomeňte, že copánky lze snadno stáhnout zpět, ale po dokončení procedury je nelze dále vložit.
5. Zanestetizovat pokožku a hlubší tkáně se stále větší jehly vložen přes vynikající aspekt žebro, aby se minimalizovalo poškození neurovaskulární svazek, který se šíří podél aspektem nižší žebra. Anestetizujte do parietální pleury. Pleura je obzvláště citlivá; být velkorysý s anestetikem v tomto místě.
6. Load finder jehlu s několika ml sterilní vody tak, že můžete vizualizovat aspirace vzduchu při vkládání. Vpíchněte jehlu přes horní část žebra, zatímco se stahujete zpět. Jakmile je v pleurálním prostoru, píst stříkačky uvolní aspirační bubliny v pneumotoraxu a pleurální tekutině ve výpotcích.
7. vyjměte stříkačku z jehly a zasuňte vodicí drát tak, aby se jehla vyčistila. Většina vodicího drátu by měla viset ven. Pokud je vložen příliš daleko, bude obtížné nasměrovat pigtailový katétr nadřazeně do vrcholu hrudníku.
8. odstranil jehlu a ponechal drát na místě. Aby se malý řez v kůži přiléhající k vodicí drát, stejně jako ve střední řádek vložení, pak projít dilatátor přes drát a do pleurálního prostoru. Jakmile jste uvnitř, měli byste cítit, že dilatátor „ustoupí“. Zkontrolujte, zda se vodicí vodič během tohoto procesu volně pohybuje dovnitř a ven z dilatátoru, aby nedošlo k zalomení drátu.
9. protáhněte pigtail a jeho trokar přes drát a ujistěte se, že poslední boční otvor je v pleurálním prostoru.
10. Odstraňte trokar a vodicí drát, takže pigtail katetr na místě, a steh přívodního hrudní stěny podobným způsobem jako konvenční hrudní trubice.
11. Místo Heimlichův (flutter) ventil na konci pigtail katétr a buď nechat otevřené do vzduchu, nebo se připojit k vodě, těsnění sání.
12. Po dokončení procedury získejte potvrzující rentgen. Celý postup by měl trvat 10-15 minut.
13. ukázka z malorážní tube thoracostomy z Al Sacchetti: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

1. Benton IJ, Benfield GF. Porovnání odtoku trubek velkého a malého kalibru pro řízení spontánních pneumotorací. Respir Med. 2009 říjen; 103 (10): 1436-40.
2. Dull KE, Fleisher GR. Pigtailové katétry versus hrudní trubice s velkým vývrtem pro pneumotoraky u dětí léčených na pohotovostním oddělení. Pediatr Emerg Care. 2002 Srpen; 18 (4): 265-7.
3. Gammie JS et al. Pigtail katétr pro pleurální drenáže: méně invazivní alternativa k tube thoracostomy. JSLS. 1999 Jan-Mar; 3 (1): 57-61.
4. Hassani B, Foote J, Borgundvaag B. Ambulantní řízení primárního spontánního pneumotoraxu na pohotovostním oddělení komunitní nemocnice pomocí katétru s malým vývrtem a heimlichovy chlopně. Acad Emerged. 2009 června; 16 (6): 513-8.
5. Jones PW, et al. Ultrazvukem vedená torakentéza: je to bezpečnější metoda? Hruď. 2003 února; 123 (2): 418-23.
6. Kulvatunyou N, et al. Prospektivní randomizovaná studie 14-francouzských pigtailových katétrů vs 28F hrudní trubice u pacientů s traumatickým pneumotoraxem: dopad na bolest v místě trubice a míra selhání. Východní výroční chirurgické shromáždění, ústní papír 12, 17. ledna 2013.
7. Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, et al. Dvouleté zkušenosti s používáním pigtailových katétrů k léčbě traumatického pneumotoraxu: měnící se trend. J. 2011 Listopad; 71 (5): 1104-7.
8. Kuo HC, et al. Malé pigtailové katétry pro léčbu primárního spontánního pneumotoraxu u mladých dospívajících. Emerg Med J. 2013 Mar; 30 (3): e17.
9. zákony D et al. Pokyny BTS pro vložení odtoku hrudníku. Hrudník. 2003 Květen; 58 Suppl 2: ii53-9.
10. Liu YH, et al. Ultrazvukem vedené pigtail katétry pro drenáž různých pleurálních onemocnění. Am J Emerg Med. 2010 Říjen; 28 (8):915-21.
11. Repanshek ZD, Ufberg JW, Vilke GM, Chan TC, Harrigan RA. Alternativní léčba pneumotoraxu. J Emerg Med. 2013 Února; 44 (2): 457-466.
12. Rivera L, O ‚ Reilly EB, Sise MJ, et al. Torakostomie s malou katétrovou trubicí: účinná při zvládání traumatu hrudníku u stabilních pacientů. J. 2009 Únor; 66(2):393-9
13. Thomsen TW, et al. Thoracentéza, videa v klinické medicíně. N Engl J Med. 2006 12. října; 355 (15): e16.

Dr. J. Michael Guthrie, Ben Azan a George Lim jsou obyvatelé na Hoře Sinaj Oddělení urgentní Medicíny