Diskuse
K dnešnímu dni, několik reports15, 16, 17 popsal anatomické variace jaterní žíly. Dosud však nebyla stanovena žádná nomenklatura pro jaterní žilní přítoky a chybí údaje o jaterních oblastech odvodněných každým přítokem. V této studii, popisujeme hlavní přítoky jaterních žil a vytvořili jsme „žilní drenážní mapu“, abychom objasnili typické důsledky a distribuci žilních přítoků. Nomenklatura žilních přítoků použitých v této studii byla založena na segmentových drenážních oblastech s charakteristickými žilkami pojmenovanými jednotlivě. Dodatečně, označení běžně používané k popisu jaterních teritorií během transplantace jater žijícího dárce bylo přijato jako priorita.
LHV odvádí přibližně 20% celých jater. Přetížení území LHV se zřídka stává klinickým problémem, protože objem jater vyčerpaný LHV je obvykle dostatečně malý vzhledem k objemu zbytků jater. Hlavní kmen HSV, dodávané do žíly vypouštění segmentu II (V2) a segmentu III (V3) a běží mezi segmentu II a III, tvoří společný kmen s MHV a kanalizace do IVC. Ve vzácných případech, HSV a MHV netvoří společné kufru a nezávisle připojit IVC, jak uvádí Nakamura;17 nicméně, HSV a MHV byly pozorovány vytvoření společného kmene v této studii populace. LSV běží pod brániční povrchu segmentu II a vypouštění lebeční část II. segmentu je zřídka pozorována v přetnutí letadla během hepatektomii. LSV však občas komunikuje s levou dolní frenickou žílou a přímo odtéká do IVC6, přestože tato komunikace je zřídka identifikována na CT zobrazování. Chirurgové by měli dbát na to, aby nedošlo k poranění LSV během mobilizace levé jater. UFV běží mezi segmenty III a IV a odtéká do LHV, a příležitostně do MHV. Proto se UFV používá jako mezník žíly mezi segmenty III a IV během jaterní transekce, například během anatomické resekce segmentu IV.
Z klinického hlediska, přetížení MHV regionu, které bylo zjištěno, že kanalizace přibližně 30% z celého játra v této studii, je často důležitější než ostatní velké jaterní žíly jako MHV vede podél mid-plane jater, známý jako Rex-Cantlie line, a kanalizace obou stranách jater. Jak je uvedeno výše, MHV kanalizace 76.1% segmentu IV. Proto zbavení MHV po delší právo hepatektomii nebo vlevo jater roubování bez MHV může mít za následek významné žilní přetížení ve většině segmentu IV. Výsledky této studie ukazují, přibližně 26% vlevo játra budou přetížené po takové operaci, pokud většina ze segmentu IV je odvodňována HSV. Linie resekce v příponu jater oddíl a portální žíly podvaz pro fázované hepatektomii (ALPPS) je obvykle stanovena spolu falciform vazu, ale někdy se vyskytuje podél mid-plane jater. V případech, kdy přetnutí řadu podél mid-plane jater, značná závislost na MHV pro segment IV odvodnění může přispět k vysoké nemocnosti spojené s tímto postupem.18, 19 V této studii, v kombinaci podíl celé jater odvodňována V8i, V8v, a V5 19,5%, což představuje 31.0% odvodnění právě játra. Toto zjištění zdůrazňuje význam rekonstrukce V8i a V5 během pravého roubování jater bez MHV.20
RHV odvádí největší jaterní území všech jaterních žil, což představuje 39,6% žilní drenáže celých jater. Ačkoli RSV je protějškem LSV, bylo zjištěno, že RSV má významný průměr téměř u všech pacientů zahrnutých do této studie, zatímco LSV měl významný průměr přibližně u poloviny všech pacientů. Bylo však pozorováno, že LSV má významný průměr téměř ve všech případech na intraoperační ultrasonografii, lišící se od výsledků CT zobrazování. Tento rozpor lze přičíst skutečnosti, že LSV běží okamžitě horší než levé bránice a účinek bije srdce může interferovat s vizualizací LSV na CT. RSV málokdy komunikuje s pravé dolní brániční žíly, která přímo komunikuje s IVC,21 vzhledem k tomu, že LSV je občas pozorovat komunikaci s levý dolní brániční žíly.6 klinicky důležitým zjištěním této studie je demonstrace, že RSV často běží okamžitě horší než kavalní VAZ. Toto zjištění naznačuje, opatrné zacházení z dutých vazu ligací nebo těsnění s odpovídající energie zařízení je zvláště důležité v průběhu mobilizace pravé hemiliver. Hlavní kmen RHV je tvořen žíly segmenty VI (V6) a VII (V7), jejíž důsledky jsou rozmanité a těžko jednoduše klasifikovat, jak je uvedeno jinde.22 přítomnost IRHV, která odvádí celý segment VI, je spojena s nepřítomností V6, přičemž hlavní kmen RHV je místo toho tvořen výhradně V7. V této studii byl V8d pozorován ve všech případech a vždy vypuštěn do RHV. Obecně platí, že rozdělení V8d není klinický význam při delší pravé boční sectorectomy, obětovat RHV, jako podíl zbytek jater objem vyčerpaný V8d je relativně malý.
Přesné pochopení žilní odtok vzor segmentu VI je klinicky důležité jako zachování IRHV údajně rozšiřuje indikace pro operaci v případech, které vyžadují současné resekce RHV, protože nádorové invaze.23 přítomnost značného MRHV nebo IRHV je také klinicky důležitá, protože jsou často rekonstruovány během transplantace žijících dárců pomocí pravých jaterních štěpů v naší instituci.24, 25
ačkoli podrobné popisy vzorců jaterní žilní drenáže nebyly dříve hlášeny, hrubá žilní drenážní území byla hlášena v několika studiích. Newmann a kol.26 vypočítané odvodnění objem čtyři hlavní větve MHV podle 3D CT a klasifikovány větvení vzor MHV do tří typů, se zvláštním zaměřením na V4inf a V5. Ve své zprávě bylo zjištěno, že V5 (který sahá až do segmentu VI) je přítomen v 10% případů, což je výsledek potvrzený závěry této studie. Radtke et al.11 zkoumal drenážní území hlavních jaterních žil, včetně doplňkových jaterních žil, a poskytl klasifikace podle typu žilní dominance. Dvě kategorie, velké MHV území typ a malé RHV s velkými příslušenství žíly (MRHV nebo IRHV) typ území, byly definovány jako vysoké riziko žilní přetížení po transplantaci jater. V této studii představovaly V8i a V5 průměrný podíl 5.6% a 10,8% celkové jaterní žilní drenáže, relativně velká část žilní drenáže zbytkového objemu jater i v průměrných dárcovských štěpech. Dárcovské štěpy s větším MHV než RHV jsou proto považovány za vysoké riziko přetížení po transplantaci žijícího dárce, pokud odpovídající žíly nejsou rekonstruovány. Jak bylo popsáno výše, RHV region tendenci být menší (20,9%) u jedinců, u nichž MRHV a IRHV byly přítomny, než u těch, u nichž jeden z těchto žil, kde chybí. V takových případech může být kongesce na území doplňkových jaterních žil dostatečně velká, aby byla klinicky významná.
i když podíl pacientů nevyžadují žilní rekonstrukce i přes zbavení hlavní žilní odvodnění trasy, protože přítomnost periferní žilní připojení, nabízí se vyhnula trasa pro žilní odtok,27 takových žilní spoje jsou obvykle tenké a je těžké odhalit tím, že předoperační zobrazovací studie. Podrobné chirurgické plánování a znalost vaskulární anatomie je proto zásadní pro snížení chirurgických komplikací a špatných výsledků.
výpočet žilní drenážní oblasti není vždy vyžadován při chirurgickém plánování typických hepatektomií. Nicméně, pro komplexní jaterní resekce nebo žijícího dárce transplantace jater, je to důrazně doporučuje, aby výpočet odvodnění ploch pro hlavní žilní přítoky určit, zda žilní rekonstrukce je nezbytná, nebo nor4, aby se zabránilo nadměrnému žilní přetížení nebo zachování jaterní funkční rezervou zejména pro případy s mezní budoucí zbytek jater svazků.
v současné době neexistuje shoda ohledně definice jaterních žilních přítoků, a to i mezi jaterními chirurgy. Kromě toho názvy jaterních žilních přítoků nebyly podrobně shrnuty předchozími studiemi. V části předchozích zpráv, LSV a UFV se nazývají levá horní žíla a levá střední žíla, respektive,17, 28 s UFV občas označovaným jako fissurální žíla. Pokud jde o přítoky MHV, názvy V4, V5 a V8 jsou široce přijímány, zejména v nastavení transplantace jater; v malé části předchozích zpráv byly V4sup, V4inf, V8i a V5 označovány jako levá nadřazená větev, levá dolní větev, pravá nadřazená větev a pravá dolní větev.26 dále je RSV často označována jako správná nadřazená žíla, podobná LSV. Několik zpráv dispozici definice V8d.12 podmínky MRHV a IRHV jsou také široce používány mezi hepatobiliární chirurgii.
v této studii poskytujeme jednoduché definice hlavních jaterních žilních přítoků na základě zjištění 3D venografie pomocí CT zobrazování. Věříme, že tyto jednotné definice budou mít užitek při zvyšování znalostí jaterní žilní anatomie. V této zprávě byla definována drenážní oblast každého hlavního přítoku a bylo prokázáno, že přispívá k odvodnění významných odpovídajících objemů jater. Tato „žilní drenážní mapa“ odvozená z výsledků této studie ukazuje typický drenážní vzor jaterních žil a může mít užitečnost při zvyšování porozumění jaterní žilní anatomii.
Na závěr jsme definovali hlavní jaterní žilní přítoky a zkoumali odvodňovací objemy pro každé území pomocí 3D softwaru pro analýzu jater. Demonstrace jaterní žilní anatomie a odpovídající drenážní vzorce mohou poskytnout prakticky užitečné vodítka pro rozhodování týkající se cévní rekonstrukce během komplexní hepatobiliární chirurgie.