Jako anesteziologové a intensivists, jsme občas narazíte pacientů s hluboké žilní trombózy (DVT) a okamžitě potenciálně život ohrožující komplikace, tromboembolie přicházejí na mysl,. Je důležité rozpoznat skutečná rizika u konkrétního pacienta. Tento úvodník má v úmyslu zaměřit se na různé zobrazovací modality dostupné k vyhodnocení celého spektra DVT a vyvinout algoritmický přístup k léčbě pacienta s DVT. Diagnóza DVT často vede ke zpoždění souvisejících chirurgických zákroků a může vést ke zbytečnému použití terapeutické antikoagulace u každého pacienta s bolestivou oteklou končetinou.

DVT postupuje ve stádiích akutního až chronického trombu a v některých případech vede k následkům, jako je posttrombotický syndrom (PTS). Jedná se o akutní stadium DVT, které je plné mnoha komplikací, z nichž nejobávanější je plicní tromboembolie. Předchozí studie zdůvodňují odhad 14 dnů jako horní hranici věku akutní DVT. Jednou stabilizace a zrání trombu dochází, to lze považovat za chronické hluboké žilní TROMBÓZY a tyto chronické tromby jsou obvykle velmi stabilní a vyspělé, a mnohem méně pravděpodobné, že embolizovat do plicní cirkulace. Je důležité rozlišovat mezi akutní a chronické hluboké žilní TROMBÓZY, jako léčba musí být individuální, založené především na ostrost trombu s akutní DVTs vyžadující nízkomolekulární nebo nefrakcionovaný heparin terapie, při chronické DVT nebo PT nevyžadují antikoagulační terapie, pokud nový akutní trombus je detekován. Chronické DVT mohou být relativně nevinné a až u jedné třetiny pacientů je náhodně zjištěno, že mají asymptomatickou DVT nohy.

protože většina klasických příznaků a symptomů je špatně prediktivní pro diagnózu, jsou nutné definitivní testy k rozlišení mezi akutní a chronickou DVT. Orbell et al. vyhodnotila účinnost zobrazování pro kvalitativní a kvantitativní odhad DVT a zjistila, že duplexní ultrasonografie je nákladově nejefektivnější a nejpřesnější zobrazovací modalita pro DVT nad kolenem. I když počítačová tomografie venography je považován za zlatý standard, duplexní sonografie, která v sobě spojuje kompresní sonografie rozšířená s color flow Doppler imaging, má téměř ekvivalentní diagnostická přesnost a nyní může být považováno za diagnostický test výběru. I přes vysokou citlivost a specifičnost nabízených duplexní sonografie v diagnostice hluboké žilní TROMBÓZY, rozdíl mezi akutní a chronické hluboké žilní TROMBÓZY může být obtížné, zvláště u pacientů s již dříve léčených DVT, který se následně objeví příznaky nový DVT. Duplexní sonografické indexy rozlišování mezi akutní nebo chronickou DVT mají variabilní účinnost, přičemž žádný nebyl shledán nejlepším. Sonografické zobrazování elasticity a luminální echogenita využívají známou skutečnost, že tromby s věkem ztvrdnou, a ty v tomto stavu zvyšují diagnostickou hodnotu duplexní ultrasonografie. Novější modifikace byly zavedeny do technik elastografie, jako je rezonanční elastografie indukovaná smykovou vlnou (SWIRE)a fotoakustické zobrazování. Bylo zjištěno, že SWIRE poskytuje konzistentní kvantitativní neinvazivní měření elasticity, která nejsou k dispozici se standardním kompresním ultrazvukovým zobrazením. Akustické záření force impuls (ARFI) zobrazovací liší od ultrazvukových pružnost zobrazovací metoda, v tom, že nevyžaduje stlačení snímače a je román kromě tohoto instrumentáře, čímž se eliminuje provozovateli závislé zkreslení, komprese elasticity imaging. Kromě těchto novějších ultrasonografických indexů, zobrazování magnetickou rezonancí lze také použít k posouzení věku DVT.

i Přes současné znalosti věku charakteristika trombu, American College of Chest Physicians (ACCP) pokyny naznačují, počáteční a dlouhodobé antikoagulace pro případné asymptomatické hluboké žilní TROMBÓZY, terapeutický přístup, podobné akutní hluboké žilní TROMBÓZY. Žádné randomizované studie však nehodnotily potřebu a přínos antikoagulační léčby u těchto pacientů. Navrhujeme méně agresivní přístup týkající se terapeutické antikoagulace u náhodné DVT. Antikoagulace by měla být omezena na pacienty s rozsáhlou trombózou, která se jeví jako akutní, progresí trombu, jak je vidět v následné zobrazovací studii a kde existují další rizikové faktory, jako je malignita nebo hyperkoagulární stav. V současné době však téměř všichni pacienti s diagnózou náhodné DVT dostávají antikoagulaci bez ohledu na věk trombu. Tento „plošný“ terapeutický přístup vedl k současnému rozsáhlému používání antikoagulancií u nemocničních pacientů a jejich přidruženým nežádoucím účinkům. Spolehlivá věková charakterizace trombu se může vyhnout tomuto“ plošnému “ terapeutickému přístupu. Proto se zdá, že nové techniky ultrazvukového zobrazování, jako jsou SWIRE a ARFI, slibují z hlediska rozlišení akutní od chronické DVT. V současném scénáři mnoho autorů zpochybnilo rozšířené empirické použití antikoagulancií v nemocnici, což naznačuje, že současná doporučení ACCP jsou učiněna pro skupinu pacientů, u nichž přínosy převažují nad riziky. Tento epidemiologické perspektivy nemusí ukázat jako užitečné při pohledu jednotlivého pacienta, vyznačující se tím, nekontrolovatelné užívání „zbytečné“ terapeutické antikoagulancií může podlehnout pacienta na nežádoucí účinky těchto léků, jako heparinem indukované trombocytopenie (až 30% výskyt), krvácení a důsledky pro regionální anestezii u pacientů, kteří vyžadují chirurgický zákrok. Spinální a epidurální anestezie v kombinaci s antikoagulační terapie je pátou nejčastější etiologický faktor pro epidurální hematom, vzhledem k tomu, spinální a epidurální anestezie sám reprezentovat 10. nejčastější příčinou spinální hematom. Přítomnost DVT často vede k nepřiměřeným zpožděním v jakýchkoli požadovaných chirurgických zákrocích kvůli dvojímu strachu z perioperačních tromboembolických jevů a rizik souvisejících s léčbou heparinem.

současné důkazy podporující věkovou diskriminaci trombu se omezují na několik studií v diagnostické radiologii. Současná literatura a povědomí o tom je mezi anesteziology a intenzivisty vzácné. Další randomizované kontrolní studie jsou nutné k posouzení užitečnosti těchto pokročilých zobrazovacích modalit ultrasonografie jako SWIRE a ARFI při diferenciaci akutní a chronické DVT. Další studie jsou také nutné k potvrzení a prevenci zbytečné agresivní terapeutické antikoagulace v každém případě DVT. Navrhujeme algoritmický přístup k diagnostice, věkové charakterizaci a antikoagulaci v DVT .