Úvod

Od roku 2005 intravitreální anti–vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) léčiva bevacizumab (Avastin®; Genentech, USA) a po schválení agenti ranibizumab (Lucentis®; Genentech, San Francisco, CA, USA) a aflibercept (Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarrytown, NY, USA) se používají k léčbě několika typů cévních poruch sítnice. V současné době, choroidální neovaskularizace (CNV) v důsledku věkem podmíněné makulární degenerace, makulární edém v důsledku okluze retinální žíly, diabetický makulární edém, CNV vzhledem k patologické myopie, střední CNVs a retinopatie nedonošených jsou schválené cíle léčby. Intervaly injekce v aktivních lézích jsou obvykle 4 týdny, zatímco k rozšíření tohoto rozmezí se používá několik léčebných schémat (např.1-3 nové léky, jako je brolucizumab (Beovu®; Novartis, Basilej, Švýcarsko) a Abicipar pegol (Abicipar®, Allergan, Dublin, Irsko) již byly schváleny nebo se chystají být schváleny. Brolucizumab (Beovu®) je fragment protilátky VEGF s nízkou molekulovou hmotností humanizovaný fragment s jedním řetězcem (scFv). Toto nové činidlo váže a inhibuje tři hlavní izoformy VEGF-A (VEGF 110, VEGF 121 a VEGF 165). Kromě toho zabraňuje interakci s proteiny receptoru VEGFR-1 a VEGFR-2, čímž potlačuje vaskulární permeabilitu, proliferaci endotelových buněk a neovaskularizaci. Brolucizumab má vyšší afinitu než bevacizumab k lidskému VEGF-A a srovnatelnou afinitu k ranibizumabu. Měl by být podáván každých 8-12 týdnů.4 Abicipar-Pegol má vyšší afinitu a delší nitrooční half-life, než ranibizumab (>13 dní vs 7.2 dní). To naznačuje, že toto nové léčivo může být také použito jako terapeutické činidlo s delším trváním a méně častými injekcemi.5,6

očekává se, že počet pacientů, kteří potřebují léčbu anti-VEGF, se v příštích letech dramaticky zvýší v důsledku nových indikací a stárnutí populace.7 V poslední době data z DRCR.net studie protokolu S vedla ke schválení ranibizumabu pro léčbu proliferativní diabetické retinopatie.8 protože tito pacienti jsou v průměru mladší a vyžadují ještě delší léčebné cykly než pacienti s mokrou AMD, počet injekcí na postižené oko se bude v budoucnu dále zvyšovat. Výsledkem jsou kumulativní rizika častých injekcí.

tři schválené léčivé látky se v současné době připravují, skladují a distribuují ve čtyřech různých nádobách. Ranibizumab je dodáván ve dvou možných nádobách. Primárně byla na trh uvedena jednodávková injekční lahvička, která je natažena do injekční stříkačky krátce před injekcí na operačním sále. Od roku 2013 je v Evropské unii k dispozici předplněná injekční stříkačka, kterou v roce 2016 schválil také americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Ve střední Evropě je v současnosti nejčastěji používanou injekční stříkačkou předplněná injekční stříkačka.9,10 Brolucizumab a aflibercept jsou v současné době dodávány jako původně ranibizumab v jednodávkové injekční lahvičce, která je natažena do injekční stříkačky bezprostředně před injekcí. V Evropě se pro brolucizumab použije předplněná injekční stříkačka, která se používá pro ranibizumab. Do srpna 2019 Regeneron oznámila předplněné injekční stříkačce, která by měla být k dispozici do konce roku 2019 v USA.11 Bevacizumab dosud nebyl schválen jako intravitreální léčivo. Neočekává se, že výrobce požádá o schválení. Bevacizumab je proto převzat z větší lahvičky, které jsou používány a schváleny pro systémová chemoterapie, u úročených lékáren, a pak se plní do několika stříkaček. Tyto injekční stříkačky musí být uchovávány v chladničce při teplotě cca. 2°C až 8°C před použitím12 (Obrázek 1). Teoreticky, kterýkoli z těchto kroků zpracování (míchání, doplňování, neúmyslné zmrazení a rozmrazení) nese zvýšené riziko vzniku agregátu a částic.

Obrázek 1 Příklady tří různých intravitreální injekční stříkačky. Vlevo: filtrační kanyly a injekční lahvička aflibercept s Braun injekční stříkačka s plugin 30G jehla, střední: ranibizumab injekční stříkačka s luer lock 30G jehla design, vpravo: nízké hlasitosti ztráty sloučenina lékárna 30G vsadil-na jehlu injekční stříkačky.

Vzhledem k vysokým nákladům na intravitreální anti-VEGF léky, slučování lékárny po celém světě oddělit všechny tyto léky, aby bylo možné použít celé množství účinné látky z lahvičky nebo stříkačky. Schválené léky jsou tedy odebírány z jejich přepravních nebo injekčních nádob s co nejmenší ztrátou, aby byly k dispozici chirurgům v injekčních stříkačkách s ještě nižšími ztrátami. V zemích třetího světa, bevacizumab je někdy přebaleno přímo u očních lékařů, která s sebou nese další rizika, vzhledem k nedostatku standardizace a suboptimální podmínky.

V současné době neexistují žádné celosvětové standardy v přípravě stříkaček. Kontaminace může snadno nastat, což závisí na mnoha faktorech. Dokonce i objem injekce proti VEGF se může lišit až o 25% v důsledku různých systémů stříkaček, jak ukazuje Loewenstein et al.13

Tento přehled shrnuje předchozí studie rizikových faktorů a vedlejších účinků injekcí anti-VEGF a jejich možných roztoků.

Možné Nežádoucí Účinky podání do sklivce

Zvýšený Nitrooční Tlak

Po intravitreální injekce, krátkodobé zvýšení nitroočního tlaku se často vyskytuje, což může být vysvětleno tím, vstřikování objem kapaliny do sklivce.14,15 popsané dlouhodobé zvýšení IOP bylo jasně prokázáno v různých velkých studiích a kazuistikách a sériích případů, ale mechanismus dosud nebyl definitivně objasněn. Bakri et al16 poprvé hlásili dlouhodobé zvýšení IOP po injekcích ranibizumabu, což vyžadovalo lékařské ošetření u malé série čtyř pacientů, a Kahook et al hlásili podobné nálezy u šesti pacientů.17 v Průběhu let, několik dalších studií byly publikovány s různým počtem pacientů, kteří udávají výskyt dlouhodobé IOP zvýšit po léčbě s bevacizumabem, ranibizumab nebo aflibercept injekce.17-30

Jedna ze studií s největším počtem pacientů (retrospektivní analýza z POHLEDU 1 a 2 studie data z celkem 2457 pacientů) ukázala významně vyšší nitrooční tlak zvýšit v očích po ranibizumab léčby, než u pacientů po aflibercept léčby.31

v roce 2016 Zhou et al provedli metaanalýzu 5 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) u 1428 pacientů a 8358 pacientů ze 17 ne RCT.32 riziko trvalého zvýšení IOP po nevyloučení stávajících pacientů s glaukomem bylo vyšší než riziko po vyloučení stávajících pacientů s glaukomem. U jiných než RCT byla souhrnná prevalence zvýšeného IOP 4,7% bez ohledu na diagnostická kritéria. Zjistili souhrnnou prevalenci zvýšeného IOP u 8,3% s kritérii IOP nad 22 mmHg a 5 mmHg nad výchozí hodnotou při 2 návštěvách během sledování. Navíc by mohly prokázat, že počet intravitreálních anti-VEGF injekcí je spojen se zvýšeným rizikem trvalého zvýšení IOP(v této studii více než 29 injekcí). Závěrem lze říci, že Zhou vypočítal dvojnásobné riziko vzniku zvýšeného IOP po opakovaných intravitreálních injekcích anti-VEGF látek.32

Bohužel, všechny publikované studie, které hodnotí IOP zvýšení po anti-VEGF injekcí byly retrospektivně vyhodnoceny a jsou proto omezenou hodnotu.

za účelem vysvětlení klinicky významného zvýšení IOP po léčbě anti-VEGF bylo předloženo několik hypotéz. Patří mezi ně teorie mechanické trauma trámčiny v důsledku opakujících IOP vrcholy způsobené injekce a snížení komorové odliv vzhledem k blokádu VEGF, pravděpodobně způsobené inhibicí syntézy oxidu dusnatého nebo zánět nebo ucpání silikonový mikrokapky nebo vysoké molekulové hmotnosti proteinu agregáty.33-35 možný toxický účinek anti-VEGF léky na trámčiny byla také vyslovena domněnka, ale ani při mnohem vyšších dávkách, než jsou klinicky používány, není tam žádný toxický vliv na laboratorní testy.36

různé molekulární velikosti (bevacizumab má molekulovou hmotnost 149 kDa, aflibercept 115 kDa a ranibizumab 48 kDa) byly také předpokládá, že příčinou nitrooční tlak se zvyšuje. V této teorii, předpokládá se, že látky se hromadí v trámčiny především po dlouhodobém opakovaném podávání, což vede ke snížení odtoku možnosti prostřednictvím přímého nebo nepřímého obstrukce. Přímá překážka může být také způsobena akumulací kapiček silikonového oleje nebo proteinových agregátů z použitých špiček jehly a stříkaček.12,35,37 v laboratorní analýze přebaleného bevacizumabu ze tří různých lékáren v USA byli Kahook et al schopni detekovat proteinové agregáty i částice ≥1 µm.12,

Wen et al provedeny dvě analýzy, aby prozkoumala, zda dlouhodobému působení anti-VEGF terapie je rizikovým faktorem pro snížení odliv zařízení a pokud se u pacientů s oční hypertenzí byly více pravděpodobné, že zkušenosti podstatné snížení odliv zařízení z anti-VEGF léčba.38 výsledky studie od 40 vyšetřovaných pacientů ukázaly mírné snížení odtoku v očích s vysokým počtem injekcí (≥20)ve srovnání s jejich neinjikovanými očima. Tato zjištění naznačují, že rostoucí počet injekcí proti VEGF je v průměru spojen s mírným poklesem odtoku. U pacientů s výchozí nitrooční hypertenzí, injekčně oko důsledně prokázala téměř 2-násobné snížení odliv zařízení ve srovnání s non-injekčně oko. Z těchto údajů dospěli Wen et al k závěru, že oční hypertenze je dalším rizikovým faktorem pro snížení zařízení v reakci na anti-VEGF terapii. Přesný mechanismus redukce odtoku zůstává neznámý.

Nitrooční Zánět a Endoftalmitida

Od podání do sklivce probíhá za sterilních chirurgických podmínky ve většině zemí, riziko komplikací se výrazně snižuje, s bakteriální endoftalmitida, že zdaleka nejvíce zničující.

v literatuře bylo popsáno několik malých sérií nitroočního zánětu po intravitreálních injekcích anti-VEGF prezentujících se jako uveitida.39 Non-infekční vitritis bylo hlášeno Williams et al v 0.10% po 66,356 bevacizumab injekce, 0.02% po 26,161 injekce ranibizumabu a 0,16% poté, co 8071 aflibercept injekce.40 skutečná imunitní reakce na samotný anti-VEGF lék může být vysvětlením sporadických případů, ve kterých má opětovné vyvolání za následek opakující se událost uveitidy. Seskupené případy popsané v literatuře však pravděpodobně vyplynuly z problému v procesu přípravy nebo dodání.

V posledních letech byly publikovány dvě velké populační studie analyzující míru endoftalmitidy po intravitreální injekci.41,42

Baudin et al hodnotili výskyt akutní endoftalmitidy po intravitreální injekci kortikosteroidů nebo anti-VEGF látek v celostátní studii ve Francii. S přihlédnutím pouze k injekcím anti-VEGF bylo z francouzské lékařsko-administrativní databáze vyhodnoceno 1, 67 milionu injekcí. Celková incidence endoftalmitidy byl 0.020%, vzhledem k tomu, že endoftalmitida výskyt předplněné ranibizumab stříkačky byl pouze 0.013%. Předplněné ranibizumab stříkačky proto snížil rychlost endoftalmitida o 40% ve srovnání s ranibizumabu v lahvičce a o 46% pro aflibercept v lahvičce.41

Storey et al analyzovali 243 754 injekcí ranibizumabu v 10 centrech v USA (2016 až 2017) a Japonsku (2009 až 2017).42 podezření rychlost endoftalmitida s injekcí ranibizumabu v lahvičce byl 0.026%, sazba z kultury-pozitivní endoftalmitida byl 0.013%. Rychlost podezřelé endoftalmitida z předplněné injekční stříkačky obsahující ranibizumab byl 0.015% a 0.0026% pro kulturu-pozitivní endoftalmitida.

všechny populační studie mají četná omezení, která omezují interpretaci výsledků, v neposlední řadě kvůli návrhu studie a způsobu sběru dat. Jedná se však o nejkomplexnější údaje, jaké kdy byly na toto téma zveřejněny. Obě studie naznačují, že rychlost endoftalmitidy může být významně snížena předplněnými injekčními stříkačkami.41,42

hlavním důvodem sníženého rizika endoftalmitidy při použití předplněných injekčních stříkaček je nedostatek potřeby přenosu léčiva do jiné stříkačky, čímž se snižuje manipulace. To má za následek zvýšení bezpečnosti. Tento důvod je v souladu s publikovanými endoftalmitida série spojené s zabaleny bevacizumab.43,44

Bande et al provedli metaanalýzu, aby zjistili, zda profylaktické podávání antibiotik významně snižuje míru endoftalmitidy. Analýza to nemohla potvrdit; naopak skupina s podáváním antibiotik vykazovala vyšší míru endoftalmitidy (1,7 krát). Také umístění operace (operační sál nebo ambulance) nehrálo roli v míře endoftalmitidy. Podle současné studijní situace lze proto opustit peri – nebo pooperační podávání antibiotik. Obě zjištění mají dopad na pohodlí pacienta i na náklady a efektivitu intravitreálního podávání léků.45

silikonové olejové kapičky a proteinové agregáty

kromě účinné látky se do oka vstřikují další nežádoucí částice. Patří sem kapičky silikonového oleje, které se oddělují od vnitřního povlaku stěn stříkačky (Obrázek 2). Výrobní proces většina komerčně dostupných injekčních stříkaček spoléhá na siliconisation vnitřní povrch stříkačky, která umožňuje snížit sílu k zahájení pohybu pístu a jeho následné klouzání.46 kromě toho může transport a skladování vést k agregaci proteinových částic v injekčních stříkačkách.

Obrázek 2 Prepapillary silikonový olej kapku po 30 intravitreální injekce anti-VEGF agent u pacientů s vlhkou formou VPMD.

Podle Americké Akademie Oftalmologie je každoroční průzkum představila v roce 2018 Chicagu na Výroční Schůzi 1019 oftalmologů (Americké a mezinárodní) byli požádáni, kdyby viděli silikonový olej kapičky po intravitreální injekce bevacizumab v loňském roce. 60,4% amerických Američanů a 27% mezinárodních účastníků odpovědělo na tuto otázku ano, ale bez symptomatických kapiček silikonového oleje pro pacienty. 5,2% amerických Američanů a 1.4% mezinárodní oftalmologů, však již musel provést vitrectomies vzhledem k symptomatické silikonový olej váčků a 1,8% (USA) a 0,7% (mezinárodní) oftalmologů dotazovaných odpovědělo, že někteří pacienti mají hledal právní kroky.

To bylo známé na nějakou dobu, že pokud silikonového oleje zůstává v oku déle než 12 až 18 měsíců, může být v pasti tím, trámčiny a Müllerovy buňky sítnice; to je také věřil způsobit zvýšení nitroočního tlaku.47.

Jak již bylo zmíněno, Kahook et al již bylo oznámeno v laboratoři analýzy částice ≥1 µm a proteinových agregátů v novém balení bevacizumab ze tří různých úročených lékáren v USA.12 Khurana et al odhadují výskyt předpokládat nitrooční silikonový olej kapičky po intravitreální injekce bevacizumab se ve své studii populace v USA s inzulinovými injekčními stříkačkami v rozmezí od 0,03% (3230 injekce) do 1,7% (3402 injekce) v různých časových obdobích.48 Bakri et al byli schopni detekovat silikonový olej kapičky v 15 1529 injekce v jejich populaci pacientů v USA (o 0,1%).35

Na druhou stranu, Melo et al byli schopni detekovat velmi vysoký podíl 68-76% silikonovým olejem kapiček ve sklivci po intravitreální injekce v Brazílii. Čím větší je počet injekcí, tím vyšší je pravděpodobnost nalezení silikonového oleje. Pozornost je zde již věnována jasným rozdílům v systémech stříkaček používaných v Brazílii.49

několik studií ukázalo, že mávání nebo míchání injekčních stříkaček vede k vysokému množství kapiček silikonového oleje uvnitř injekčních stříkaček.37,50

autoři provádí další šetření na částici počítat ve dvou bevacizumab injekční stříkačky naplněné různými slučování lékárny (Univerzity a Externí), jakož i aflibercept lahvičky a ranibizumab ready-k-použití injekční stříkačky k dispozici v Německu. Zohledněna byla také dopravní trasa.51

výsledky ukázaly, že kvalita v novém balení bevacizumab z university lékárna, aflibercept lahvičky a silikonizovaný ranibizumab skleněné stříkačky byly velmi podobné. Mnohem vyšší zatížení částicemi (jak bylo patrné při vyšetření světlem zatemněním)bylo zjištěno v přebaleném bevacizumabu v externí lékárně. Jedním z důvodů vyššího počtu částic by mohla být vsazená jehla, která byla použita pouze pro přebalené léky.

obsah ranibizumabu v předplněné injekční stříkačce ukázal nejnižší počet bílkovin na bázi submikronových-částice ve většině analytických metod, i když je třeba poznamenat, že koncentrace proteinů v ranibizumab řešení, se očekává, že bude nejnižší.

Ranibizumab vykazuje ve většině používaných analytických metod nejvyšší kvalitu submikronových částic na bázi proteinů. Je však třeba mít na paměti, že koncentrace bílkovin v ranibizumabu je nejnižší. V budoucích studiích porovnání ranibizumab předplněné stříkačky s aflibercept lahviček, alespoň korelace mezi množstvím částic se předpokládá v ZOBRAZENÍ 1 ZOBRAZENÍ 2 studie, analýzy, může již být přijata jako základ. Výsledky ukázaly, že přebalování nevede automaticky k horší kvalitě z hlediska zatížení částicemi ve srovnání s „originálními“ produkty. Bylo však zjištěno, že významné rozdíly byly již pozorovány u dvou přípravků bevacizumabu přebalených z různých složených lékáren.

možnosti snížení kontaminace a nežádoucích účinků

pro intravitreální injekce není schválen žádný systém stříkaček kromě předplněné injekční stříkačky ranibizumabu a afliberceptu. Prozatím nebude existovat žádný schválený systém stříkaček pro podávání bevacizumabu bez odpovídajícího schválení léku.

Moisseiev et al byli schopni prokázat, že různé typy stříkaček, i když mají stejné označení, dodat různé objemy a tedy výrazně lišit od hodnot, které chirurg by chtěl spravovat během injekce.52 tři modely stříkaček testované v této studii injikovaly významně vyšší objem než zamýšlených 50 µL. V popsané studii ukázala konstrukce stříkačky s nízkým mrtvým prostorem nejvyšší Reprodukovatelnost dodaného objemu. Sampat et al také nalézt významné odchylky mezi 3,8% a 6% z plánovaných objem injekce 0,05 mL při zkoumání sedmi různých stříkačky systémy.53 to ukazuje, že je téměř nemožné aplikovat přesně stejné množství anti-VEGF do oka. Vzhledem k tomu, že různé stříkačky mají různé délky dlouhého zdvihu, měla by být zvolena nejkratší možná délka zdvihu, aby se minimalizovalo silikonové oděry na vnitřních stěnách stříkačky.

ve Srovnání se vsadil-na stříkačku design, injekční stříkačky s luer cone design mají výrazně nižší četnost výskytu rizika a silikonový olej kapičky, jak bylo prokázáno ve studii „Standardní Péče versus Kortikosteroidy v Okluze Retinální Žíly“ (SKÓRE). Autoři to připisují zvýšenému zbytkovému prostoru v náboji jehly s konstrukcí kužele luer.47

injekční stříkačky Luer Lock uchovávají uvnitř injekční stříkačky zbytkový objem asi 50 µL. Tím se zabrání vstříknutí zbytkového objemu, který pravděpodobně obsahuje největší množství kapiček silikonového oleje ze stěn potažené stříkačky, do oka. Naproti tomu vsazená konstrukce stříkačky nemá takový zbytkový prostor, takže silikonový olej „squeegeed“ se vstřikuje do oka, pokud je píst tlačen úplně dolů po hlavni stříkačky.47

stříkačky bez nasazených jehel by proto měly být použity pro maximální redukci částic silikonového oleje, i když tyto stříkačky nejsou co do přesného objemu nejvíce reprodukovatelné.

V laboratorní studii Liu et al jak přebalit bevacizumab stříkačky z úročených lékáren, a přímé vzorky z bevacizumab a ranibizumab lahvičky byly testovány na obsah sub-viditelné částice a proteinových agregátů.37 bylo zkoumáno několik zajímavých mechanických, teplotně závislých a časových účinků na jednotlivé injekční stříkačky bevacizumabu. Simulující otřesy o 20 krát házení cool box s injekční stříkačky přes 1,2 m na zem, počet částic v microflow zobrazovací zvýšil 4,5 krát. (částice silikonového oleje a proteinové agregáty nebyly diferencovány). Opakované zmrazení, jak se může vyskytnout při úzkém umístění na studeném balení, také vedlo k silnému zvýšení počtu částic; při 5násobném cyklu zmrazení/rozmrazování byl počet částic zvýšen 7,5 krát. Vystavení světlu po dobu 8 týdnů zvýšilo počet částic 2,5 krát. Skladování po dobu 12 týdnů za optimálních podmínek neprokázalo žádnou významnou změnu počtu částic.

lehké, mechanické otřesy, stejně jako opakované zmrazování a rozmrazování zvyšují podíl částic v injekčních stříkačkách bevacizumabu, někdy značně. Stříkačky by proto měly být přepravovány chráněny před světlem. Dlouhé přepravní trasy nevyhnutelně zvyšují riziko opakované mechanické šoky, a proto by měly být vyhnout, zejména v případě dopravní služby, není se specializuje na přepravu citlivé lékařské zboží. Při balení přepravní boxy, úzkostlivá péče by měla být přijata, aby zajistily, že injekční stříkačky nesmí přijít do přímého styku s zmrzlé studené zábaly a měly by být baleny jako šok osvědčilo, jak je to možné.

Khurana et al popsáno zvýšení výskytu rizika a silikonový olej kapičky po 7-měsíční období pozorovány v jejich praxi v 2016.48 Jiné NÁM lékaři uvádějí podobné poznatky. V lékárně popřel jakékoli změny v přípravě nebo zpracování bevacizumabu v příslušné době, změna v použité inzulínové stříkačky může vysvětlovat zvýšený silikonový olej kapičky, ale tam byl žádné informace od výrobce.

chirurgové nemohou sledovat a řídit celý výrobní proces. Proto je důležité mít po ruce důvěryhodnou lékárnu, která informuje chirurga v případě změn ve výrobním procesu, aby chirurg mohl okamžitě zjistit možné abnormality.

injekční stříkačka připravená k použití pro ranibizumab zavedená společností Novartis v roce 2013 má již řadu výhod, které ji odlišují od jednoduchých inzulínových stříkaček. Mezi ně patří non-reaktivní borosilikátového skla pro optimální stabilita při skladování, non-zatahovací pístem a tak-zvané „couval siliconization proces“ skla, které snižuje množství silikonu na vnitřní straně stříkačky, a tím i přenos silikonový olej, kapky do roztoku. To umožňuje dobu skladování až 3 roky.

ve srovnání s injekčními lahvičkami se samostatně dodávanými injekčními stříkačkami a filtračními kanylami mají předplněné injekční stříkačky mnoho výhod. Patří mezi ně přesnost, cenová dostupnost, lepší pohodlí, bezpečnost a sterilita. Ale výhody jsou ještě dalekosáhlejší: použití předplněných injekčních stříkaček snižuje riziko při poranění o jehlu, které mohou nastat při užívání léků z ampulí, zlepšuje přesnost dávkování a snižuje dávkování chyby. Z ekonomického hlediska má snížené přeplnění stříkačky také smysl, protože minimalizace odpadu z léčiv znamená, že náklady lze snížit. Dalšími výhodami injekční stříkačky připravené k použití jsou významné časové úspory při přípravě injekčních stříkaček, ale také rychlejší eliminace vzduchových bublin z injekčních látek. Injekční stříkačka připravená k použití značně zjednodušuje injekci, takže v některých zemích lze injekce neoftalmologů provádět také snadněji, rychleji a bezpečněji.54,55

skleněné injekční stříkačky, jako je schválená předplněná injekční stříkačka ranibizumabu, jsou však náchylné k prasknutí a mají relativně velkou hmotnost ve srovnání s plastovými injekčními stříkačkami.

Lode et al nedávno publikovali metodu doplňování anti-VEGF léčiv do plastových stříkaček bez silikonového oleje v Norsku.56 v provedeném testu by mohla být prokázána stabilita anti-VEGF léčiv po dobu 1 týdne. Další studie jsou nezbytné k tomu, aby byla tato žádoucí metoda plnění dostupná jiným zemím.

Závěr

popsané studie ukazují, jak důležité je, že oční lékaři, kteří léčí pacienty s intravitreální injekce musí být vědomi možných změn a popsány nálezy. Důrazně se doporučuje sledovat pacienty se známým zvýšeným nitroočním tlakem, jako je oční hypertenze nebo pacienti se známým glaukomem. K lepšímu pochopení přesných důsledků dlouhodobé léčby anti-VEGF léky jsou zapotřebí větší prospektivní studie. Kromě toho by měl být pečlivě sledován výskyt kapiček silikonového oleje ve sklivci po opakovaných injekcích proti VEGF. Pacienti by měli být kromě známých dalších rizik informováni také o tom, že hromadění kapiček silikonového oleje může způsobit zhoršení zraku. Manipulace s injekčními stříkačkami anti-VEGF významně přispívá k počtu injikovaných částic, a proto by s nimi mělo být zacházeno opatrně. Volba stříkačky by měly být projednány a upraveny s lékárně v souladu s vlastnostmi uvedenými v tomto článku. V budoucnu by byly žádoucí předplněné plastové stříkačky bez obsahu silikonu s přesným dávkováním objemu pro optimální léčbu pacienta.