Abstrakt

Pilonidal nemoc je chronické kožní a podkožní infekce vycházející od centra natal rozštěp, často se rozšiřovat do hýždě. Je častější u mužů než u žen a obvykle se vyskytuje mezi pubertou a 40 lety věku. Společný teorie je, že pilonidal nemoc je způsobena zarostlý vlasy v centru rozštěp což vede k zánětu a infekce se rozšiřovat do hýždě. Prezentace pilonidal nemoc se může pohybovat od asymptomatického cysta, nebo středové jámy pro chronicky zanícené cysty, velké otevřené rány ve střední čáře, dlouhé vypouštění sinus traktu, nebo akutní absces. Pouze ve výjimečně vzácných případech je vyžadováno zobrazování. Léčba závisí na vzoru onemocnění. Akutní absces je léčen drenáží a antibiotiky, zatímco komplexní nebo opakující se infekce je léčena chirurgicky buď excizí cysty nebo odkrytím sinusového traktu. Rekonstrukční klapka techniky jako Bascom rozštěp výtah postup, Karydakis klapka, kosodélník, nebo Z-plastikou lze udělat, aby se snížilo riziko recidivy tím, že opustí méně jizev a zploštění v oblasti mezi hýžděmi. Nedávné údaje naznačují, že uzavření řezu ve střední linii může vést k nižšímu riziku recidivy.1 Zde uvádíme případ pacienta mužského pohlaví, který měl dříve klapka chirurgie pro pilonidal nemoc, ale zažil opakování a vývoj sinus traktu. Vzhledem k rozsáhlé povaze onemocnění je nutná hluboká klapka k mobilizaci tkání a uzavření případné rány.

Přehled

Pozadí

Pilonidal nemoc, pocházející z latinského „pilus“, což znamená „vlasy“ a „nidus“, což znamená „hnízdo“, je charakterizována jako přítomnost dutin traktu nebo natal rozštěp „jámy.“Myslel jsem, že původně být dědičné onemocnění, to je nyní rozpoznán jako sekundární folikul obstrukce a následné tvorba cyst a možné ruptury s tvorbou dutin traktu nebo abscesy. I když poprvé popsána v roce 1800, hodně z původně oznámených údajů o nemoc přišla během druhé Světové Války, když se blíží 80.000 AMERICKÝCH vojáků byli léčeni pro onemocnění. Nazval „Jeep jezdců onemocnění,“ chirurgická léčba byla spojena s výrazně slabšími výsledky a vedly k historicky příznivé konzervativní přístup. V kohortové studii po dobu 17 let vyžadovalo operaci pouze 23 ze 150 případů (přibližně 15%) a u pacientů s akutním abscesem lze více než 60% pacientů zvládnout jednoduchým řezem a drenáží.2 téměř výlučně prezentující se zpočátku u mladých dospělých, mužů přednostně před ženami, má vypočtený výskyt 26 na 100 000 jedinců.3 přístupy k léčbě se značně liší, což vede k přidružené nekonzistenci výsledků a míry recidivy, které se pohybují od 0-46% při zvažování všech technik dohromady.4

Zaměřil Historii Pacienta,

Naše pacientka s recidivující pilonidal nemoc po obdržení popsané rozštěp-lift postup na další zařízení. Po operaci se u něj vyvinula časná recidiva s přidruženým dlouhým sinusovým traktem. Pouze pacienti, kteří selhávají konzervativní léčbu, jsou odkázáni na operaci. Pacienti jsou poučeni, aby používali roztok hibiclens k mytí rozštěpu ve sprše denně a odstranění chloupků v rozštěpu dvakrát za měsíc. Typicky, alespoň 3 měsíce non-operativní léčba je nutné před plánování operace s cílem zajistit, že pacienti jsou v souladu s konzervativní léčby a vidět, pokud konzervativní léčba selže.

Fyzické Zkoušky

předoperační fyzikální vyšetření se provádí dva týdny před plánovanou operací, aby zajistily, že je žádné akutní infekce. Pacienti jsou obvykle hodnoceny alespoň 2 krát po dobu alespoň 3 měsíců, jestli je operace opravdu nutné a vyloučit jiné podmínky, jako je Crohnova choroba nebo hidradenitis suppurativa. V době vyšetření by mělo být provedeno holení vlasů kolem gluteální štěrbiny a pacientům by mělo být denně poskytnuto antibakteriální mýdlo.

zobrazování

typicky je pro diagnostiku pilonidální cysty dostatečná anamnéza a fyzikální vyšetření, aniž by bylo nutné další zobrazování nebo laboratorní hodnocení.

přírodní historie

u pacientů s asymptomatickým onemocněním postačuje pozorování holením a pozornost věnovaná hygieně, protože většina pacientů nebude mít progresi onemocnění. Symptomatické onemocnění však může být klasifikováno a léčeno podle úrovně postižení tkáně. Ti s akutním pilonidálním abscesem mohou být zpočátku léčeni jednoduchým řezem a drenáží s hojením sekundárním záměrem. Pacienti s rekurentními infekcemi jsou v budoucnu považováni za definitivní operaci, pokud selhávají lékařské terapie. Pro více komplexních onemocnění, včetně pacientů se sinus plochy, odvodnění, nebo obnovení, chirurgická excize s off-středové uzavření by mělo být nabídnuto, pokud léčebná terapie selže. Lékařská terapie zahrnuje místní hygienu s hibiclens a odstranění chloupků, stejně jako jeden nebo více cyklů širokospektrých antibiotik, jako je Augmentin.

Možnosti pro Léčbu

Možnosti léčby jsou četné a kontroverzní, což vede mnoho lékařů, kteří jsou méně obeznámeni s pilonidal nemoc odložit staré nebo zastaralé techniky. Hlavní kategorie léčby patří excize s otevřenou léčení, středové uzavření techniky, off-středové uzávěry, a omezené excize. Kromě toho se začaly objevovat nové, minimálně invazivní přístupy jako alternativy k tradiční chirurgické léčbě.

excize s otevřeným léčením sekundárním záměrem je nejběžnějším přístupem a je často studována v protějšku s excizí a primárním uzávěrem.5 ačkoli rychlost hojení je při primárním uzavření rychlejší, zvyšuje se také riziko recidivy.

uzavření středové čáry zahrnuje úplnou excizi s primárním uzávěrem s cílem urychlit hojení ran. Tento přístup, nicméně, je sužován otevření rány, opakování, a infekce, s největší pravděpodobností kvůli vysokým stupněm napětí umístěn na rány s aktivací hýžďových svalů a prostředí příznivé pro růst bakterií. Jako takový je s největší pravděpodobností málo k žádnému místu pro tuto techniku s pokrokem uzávěrů mimo středovou čáru.6.

Off-středové uzávěry, pomáhá při léčbě onemocnění rovnáním hýžďové rozštěp a snížení vlasy akumulace a podráždění a může být provedeno pomocí různých technik, včetně Karydakis klapka, Limberg, Bascom rozštěp výtah, a V-Y pokrok klapka. Přehledový článek z roku 2010 Humphries et al. v Chirurgické Kliniky v Severní Americe nabízí technický přehled různých přístupů a zájemci se vyzývají, aby se vztahují na tento článek pro více detailů.7 Krátce, různé přístupy jsou do značné míry srovnatelné, a výběr bude ovlivněn převážně chirurg preference a zkušenosti; i když, Limberg a Karydakis klapky zůstávají nejvíce studoval k dnešnímu dni. Pro rekurentní onemocnění, zejména, nicméně, stejně jako v případě zde prezentované, Bascom rozštěp výtah postup by měl být považován.8

omezené techniky excize ukázaly slib, že mají nízkou morbiditu s přijatelnou mírou recidivy a kosmetikou. Oproti incize a drenáž, excize celého sinus nebo deroofing a kyretáže bez kompletní excize může být vynikající volbou pro pacienty s omezenou onemocnění, ale stejně jako u jednoduché excize, hlavní nevýhodou tohoto přístupu je, opožděné hojení ran s sekundární záměr.

konečně, i když nejsou zcela studovány,slibují nové techniky,jako je fibrinové lepidlo,9 fenolových ošetření,10 endoskopických přístupů, 11 pit, 12 a obvazy s negativním tlakem. Pro pacienty, kteří nejsou schopni nebo nechtějí tolerovat operaci, nebo pro ty, kteří hledají rychlý návrat do práce, mohou být tyto přístupy relevantnější, jakmile se objeví více údajů. I když jsou data omezená, mnoho z těchto technik uvádí 80-85% míru vyléčení. Z 15%, které selžou, je indikován rozštěp. Autoři zaznamenali vzor v jejich vlastní praxi, že dlouhodobé řízení onemocnění je často dosaženo prostřednictvím neinvazivní znamená, že v 85% našich pacientů

Důvody pro Léčbu

Ošetření pro pilonidal nemoc se točí kolem symptomů a psychosociální aspekty relevantní pro mladé demografické většinou ovlivněny. Nemocnost spojená s bolestí a nižší kvality života musí být v rovnováze s ostatními kvality života opatření, která jsou významná pro tuto skupinu, stejně, včetně návratu do práce krát, bolesti spojené s provozem samotné, čas na hojení ran, riziko recidivy vyžadují zásah, a riziko komplikací.8 zvážení těchto faktorů může změnit léčebný přístup, protože různé přístupy nabízejí spektrum rizik vs. přínosů, jak je popsáno výše. U pacientů s akutním abscesem, řezem a drenáží je vše potřebné k dosažení výsledku bez recidivy u téměř 60% pacientů a je primárně určeno ke snížení bolesti a rizika sepse.13

Speciální Úvahy

Pacienti s recidivující onemocnění po chirurgické léčbě jsou nejvíce pravděpodobné, že vyžadují komplexní, klapka na bázi rekonstrukce a měly by být odkazoval se na odborníka, který je obeznámen s léčbou recidivující onemocnění.

diskuse

zde uvádíme případ rekurentního pilonidálního onemocnění léčeného procedurou Bascom cleft lift.

cílem tohoto postupu je odstranit všechny nemocné tkáně a vyhladit štěrbinu vytvořením mimo středovou linii chlopně. Před řezem se injektuje lokální anestetikum obklopující operační pole a provede se eliptický řez. Řez je na postižené straně co nejblíže středové čáře a provádí se bočně na postižené straně, aby zahrnoval veškerou nemocnou tkáň. Pro tento konkrétní postup byl řez střední čáry mírně posunut bočně v očekávání přítomnosti jizvy a interference s disekcí. Hemostáza je kritická v průběhu celého postupu, protože vysoce vaskulární a zanícená tkáň zde zvyšuje riziko vzniku hematomu a následné infekce.

disekce zkresluje směrem k postižené straně, a rozpoznávání tady je klíč, pokud jde o identifikaci a změnu barvy z zdravý, žluté tuku nemocné, fialové, nebo hnědé tkáně. Je nezbytné odstranit všechny nemocné tkáně a zároveň zajistit, aby zůstalo dostatek zdravé tkáně, aby se usnadnilo hojení ran.

po odstranění nemocné tkáně pokračuje disekce až do svalu gluteus maximus pro uvolnění fascie a vytvoření chlopně. Opět platí, že pro tuto vysoce vaskulární oblast je pečlivá hemostáza kritická pro prevenci pooperačního hematomu. Pokud fasciální uvolnění není dost, aby maximalizoval snížení napětí nebo vytáhnout klapky přes, kůže nebo podkožního tuku klapky mohou být také vytvořeny, zavřete klapku a minimalizovat napětí. Obecně platí, že uvolnění 5 cm je dostatečné, ale zkušenosti a intraoperační hodnocení budou samozřejmě diktovat drobné změny nebo úpravy, aby bylo zajištěno dostatečné pokrytí klapky a uvolnění napětí. Aby se snížilo napětí, často se na neovlivněné straně vyžaduje uvolnění fasciocutaneus o plné tloušťce 2-3 cm, aby se rána uzavřela. I když to snižuje napětí, také přináší řez blízko středové čáry. Chirurg se musí postarat o co nejmenší mobilizaci na neovlivněné straně a zároveň minimalizovat napětí.

Před zahájením zavírání, 10-Blake kanalizace je umístěna v nově vytvořené potenciální prostor, který bude odstraněn mezi dnem 5-10 obvykle. Uzavření se vyskytuje v pěti vrstvách, počínaje hluboká vrstva zahrnuje hluboké tuku a nějaké vydala, neporušené fascie pomocí 2-0 polydioxanone (PDS) šicí využít monofil je snížené riziko infekce. Po počáteční vrstva byla dohromady a napětí se sníží, druhá vrstva PDS steh se používá v hluboké vrstvě posílit a dále pozvednout a přivést řez od podélné osy. Důkladné provedení, kdy přibližujících tuto hlubokou vrstvu, je nanejvýš důležité, aby se plně výtah a zničit rozštěp. Po hluboké vrstvě následuje vrstva 2-0 Vicryl v hluboké dermis, přičemž je třeba věnovat pozornost kaudálnímu konci rozštěpu. 3-0 Vicryl na malé jehle se používá k opětovnému přiblížení dermis, která není dokonale zarovnána s Vicrylem 2-0. Stehy jsou zkráceny, aby se minimalizovalo „plivání“ z řezu. Konečná vrstva uzávěru je 3-0 Monokryl pro úplnou aproximaci a redukci napětí.

rána je oblečena do Steri-proužků a polstrována gázou a načechranými obvazy. Pacient je instruován, aby si vzal pouze houbové koupele a nechal obvazy a vypustil na místě až do prvního jmenování 5-6 dní po operaci. Až do této návštěvy je pacient instruován, aby na ránu nevyvíjel žádný tlak jiný než při použití koupelny. Odtok je obvykle odstraněn, když je odtok serózní a méně než 30 ccm denně.

Niť stehy jsou odstraněny na dva-týden pooperační navštívit, a pacient je oholil všechny vlasy v okolní oblasti, která je důležitou součástí udržování rány v čistotě a bez opakování. Při měsíční pooperační návštěvě mohou pacienti bez omezení pokračovat ve všech normálních činnostech, pokud se rána vhodně zahojí. Předpokládá se, že přibližně 80-85% pacientů bude postupovat bez jakýchkoli komplikací a 10-15% pacientů bude mít nějaké menší otevření rány, které lze zvládnout v kanceláři. Následné návštěvy budou pokračovat na tříměsíční, šestiměsíční a roční známce, po které může být pacient propuštěn.

zařízení

pro tuto operaci nebylo použito žádné speciální zařízení.

zveřejnění

není co zveřejnit.

Prohlášení o Souhlasu,

pacient uvedené v tomto video článku má vzhledem k jejich informovaný souhlas být natočen a je si vědom, že informace a obrázky budou zveřejněny on-line.

Citace