Mimoděložní těhotenství tvoří pouze 2% všech hlášených těhotenství , ale jsou zodpovědné za 2,7% těhotenství-související úmrtí a zůstávají hlavní příčinou krvácení související s mateřskou úmrtností . Většinou, diferenciace intrauterinní a extrauterinní, nebo mimoděložní těhotenství, pomocí nejmodernější ultrasonografie v prvním trimestru je poměrně přímočará. Přesto, když gestační vak je umístěn excentricky a u uterotubal křižovatce, tyto rozdíly mohou být velmi náročné a nepřesné lokalizace může mít významné klinické důsledky. Inherentní technologické diagnostické výzvy jsou umocněny nekonzistentní a často matoucí literaturou. Rozdílné definice pro těhotenství obklopující uterotubální křižovatku (úhlová, rohovitá a intersticiální těhotenství) zanechaly století starý problém týkající se diferenciace těchto klinických entit. Jak to stojí dnes, definitivní diagnóza takové těhotenství vyžaduje účelné standardizace terminologie, přístupy léčby a poradenství na základě těchto standardizované definice. Takový konsensus je nutný k optimalizaci bezpečnosti pacientů a maximalizaci budoucího studia těchto stavů. Tento přehled si klade za cíl doporučit standardizované terminologie, která zjednodušuje a rozlišuje intersticiální, cornual, a úhlové těhotenství, a poskytnout vhled do přesné metody pro stanovení diagnózy a nejvhodnější následné řízení těchto klinických subjekty.

Anatomii

děložní cervix a corpus a vejcovodů vznikají z Mullerian potrubí s bývalou zastupující taveného část a druhý unfused části těchto embryologic struktur . Vejcovod je rozdělen do čtyř segmentů. Začíná mediálně na děložní křižovatce a pokračuje bočně, mezi ně patří intersticiální segment, isthmus, ampulka a infundibulum . Intersticiální segmentu je pouze jeden až dva centimetry na délku a je obklopen neustále ztenčování vrstvy děložní myometrium z jeho původu na vnitřní ústí vejcovodů a cestování bočně můstkové části vejcovodu . Dělohy se dělí na dva hlavní regiony s vynikající dvě třetiny představuje corpus (tělo), dělohy a dolní jednu třetinu, což představuje čípku. Děložní cornua jsou poněkud špatně definované superolaterální části děložního těla v blízkosti umístění vnitřní tubální Ostie a spojujících vejcovodů . Absolutní hranice mezi dělohou a vejcovodem, běžně označovaná jako uterotubální křižovatka, je přesná a lze ji určit pouze patologickým vyšetřením, které vymezuje změnu z typů buněk dělohy na vejcovody . S odkazem na děložní korpus je termín „úhlový“ ještě méně dobře definován. Ve skutečnosti se nevztahuje na anatomicky odlišnou část dělohy, ale místo toho se jednoduše popisuje jako „vztah“ k bočním úhlům děložní dutiny . Proto pod přísnou anatomické definice, termín cornual těhotenství by měla odkazovat na intrakavitární těhotenství v anatomické oblasti děložní, cornua, a termín intersticiální těhotenství omezen na ty, mimoděložní nebo ektopické těhotenství nachází v intersticiální části vejcovodu. Méně jasně definovaný pojem úhlové těhotenství, pokud je použit, může pak zahrnovat všechny strany a seshora umístěny nitroděložní těhotenství, včetně těch, které jsou definovány jako cornual výše. Takové překrývající se definice často nejsou zvláště užitečné z diagnostického nebo terapeutického hlediska. Další komplikující tyto definice, je skutečnost, že intersticiální část vejcovodu je technicky v děloze, byť ve vejcovodu, jak to projde přes děložní myometrium. Proto, i když není intrakavitární, je intrauterinní(viz níže). Budeme řešit, v pořadí, každá z podmínek úhlové, cornual, a intersticiální, jak se vztahují k těhotenství s cílem splývání literatury a rozvíjet další užitečné terminologie, která odráží prognózu a management.

Definic a diagnóz

Úhlové těhotenství

Špatně definované a nekonzistentní užívání termínu „úhlové těhotenství“ se datuje jeho první použití Dr. Howard Kelly dobře před více než stoletím. V roce 1898 poprvé definoval Úhlové těhotenství jako “ implantaci embrya jen mediálního do uterotubálního spojení, v laterálním úhlu děložní dutiny.“Bylo to téměř 100 let, než byla terminologie systematicky řešena. V roce 1981, Janson a Elliot zjištěno, že podmínky úhlové a intersticiální byly použity jako synonyma pro dva velmi odlišné typy bočně přesunuta nebo výstřední těhotenství . Ve snaze objasnit rozdíly mezi těmito dvěma typy těhotenství, jsou zaměstnáni použití laparoskopie k popisu těchto těhotenství ve vztahu k kolo vazu s uvedením, „boční rozšíření dělohy, úhlové těhotenství vytěsňuje kulatého vazu odraz směrem nahoru a ven. Otok intersticiální tubal těhotenství je boční kulatý vaz.“Tento novější rozlišení a nastavení kritérií přetrvává i do publikací během posledních několika let, s diagnózou úhlové těhotenství definovány: 1) klinické prezentace s bolestivé asymetrické zvětšení dělohy, 2) přímo pozorovat (např. chirurgické) boční distenze dělohy s posunutí kolo vaz příčně, a 3) retence placenty v děložní úhlu .

Cornual těhotenství

první popisy „cornual těhotenství“ se datují do roku 1952, kdy Johnston a Moir jasně řekli, že termín těhotenství se nachází „v jednom rohu bicornuate děloha, nebo v širším významu, v jedné boční polovinu dělohy bifid tendence.“Souhlasících s tímto nejbližší definice, většina skupin hlášení případů a výsledky cornual těhotenství se pokusili omezit na konkrétní termín „cornual těhotenství“ k intrauterinní implantací v anomální unicornuate, bicornuate, nebo septate dělohy (Obr. 1) . Menší část učenců, nicméně, podporují anatomičtější interpretaci k definování těhotenství kukuřice a tato nekonzistence plete literaturu. Jakmile se 20 let po prvním vymezení podle Johnston a Moir, Maher a Grimwade argumentoval, že mnoho poskytovatelů označen těhotenství jako cornual pokud se nachází ve velkém výběžku dělohy, ať už to bylo v anomální dělohy nebo normální dělohy. Napsali: „faktem zůstává, že jakékoli těhotenství vyskytující se v kukuřičné oblasti normální dělohy je stále označováno mnoha gynekology jako „cornual těhotenství“.“V souladu s tímto sentimentem používaly starší verze Williamsova porodnictví definici pojmu Maher a Grimwade. Nicméně, s rostoucí podporu a potvrzení vysoký dopad OB/GYN časopisů, nejvíce aktuální verze Williams definuje cornual těhotenství jako „koncepci, která se vyvíjí v rudimentární roh dělohy s mullerian anomálie.“Pořád, to není neobvyklé, že v obecné praxi slyšet, radiologů, ultrasonographers a praktici péče o reprodukční-věku ženy používat termín cornual těhotenství se odkazovat na řadu těhotenství, které se vyskytují v blízkosti děložní, cornua, včetně intrakavitární a mimoděložní těhotenství v normální a abnormální dělohy.

Intersticiální těhotenství

Nejméně kontroverzní je termín „intersticiální mimoděložní těhotenství“, který budeme představovat, by měly zůstat v lexikonu. I když je běžné slyšet, že mimoděložní těhotenství jsou ta, která jsou mimo dělohu, nárůst děložního mimoděložního těhotenství a císařských jizev ukazuje, že tento popis je nepřesný. Písemná literatura a standardní učebnice, jako je Williams Obstetrics, jsou však jasnější a konzistentnější ve své definici mimoděložních těhotenství jako těhotenství, která se implantovala mimo endometriální dutinu. Mimoděložní těhotenství klasicky představuje jakoukoli kombinaci zmeškaného období, jednostranné bolesti břicha a vaginálního krvácení nebo špinění. Mimoděložní těhotenství se může objevit na různých místech, včetně vejcovodu, vaječníku, děložního děložního čípku, jizev císařského řezu, střeva nebo jiných intraabdominálních míst. Vejcovod je nejčastějším místem implantace mimo endometriální dutinu, která se vyskytuje v 90% případů . Intersticiální tubální těhotenství jsou nejméně časté z tubálních mimoděložních těhotenství a odhaduje se, že představují celkově 2-4% mimoděložních těhotenství . Mají míru prasknutí 13,6%, úmrtnost matek 2-2.5% a byly uváděny jako 20% všech úmrtí připisovaných mimoděložnímu těhotenství . Termín „intersticiální těhotenství“ je také poměrně důsledně a jasně definován jako těhotenství, které implantátů v proximálním vejcovodů segment, který spočívá ve svalové děložní stěny . Zatímco tyto typy těhotenství by jistě ještě být považován v děloze, jako děložního čípku a císařským jizvou těhotenství, leží mimo endometriální dutiny.

Ultrazvuk kritéria, která se pokusila přesně diagnostikovat intersticiální mimoděložní těhotenství byla poprvé navržena v časných 1990 do Timor-Tritsch a patří: 1) prázdná děložní dutina, 2) choriový vak samostatně (1 cm) od boční hrany děložní dutiny, a 3), tenký (5 mm) myometrial vrstvu kolem choriového vaku . Ukázalo se, že tato kritéria přesně odlišují intersticiální mimoděložní těhotenství od jiných typů těhotenství s relativně vysokou (90%) specificitou. Krátce nato jiní navrhli přidání „intersticiálního znaménka“ k výše uvedeným kritériím . Intersticiální line znamení je echogenní linie vidět transvaginální sonografie v cornual oblasti dělohy, které hraničí s midportion gestační vaku a jeho připojení do děložní dutiny správné. Intersticiální řádku znak je myšlenka reprezentovat intersticiální část vejcovodu proximální k mimoděložní těhotenství. Přidáním tohoto nového kritéria k kritériím Timor-Tritsch, Grant and associates hlásili diagnostickou citlivost 80% a specificitu 90% .

V roce 2017, Grant a spolupracovníky studoval alternativní přístup k diskriminaci mezi intrauterinní ale excentricky umístěný těhotenství a intersticiální mimoděložní těhotenství tím, že navrhuje použití „double sac znamení“, které charakterizují výstřední, ale nitroděložní těhotenství . Tento znak byl poprvé popsán v roce 1980 jako prostředek k sonographically ověřit všechny nitroděložní těhotenství a využívá přítomnost dvou soustředných, sonolucent nitroděložní kroužky kolem gestační váček určit časné intrauterinní těhotenství . Předpokládá se, že tyto kruhy představují vnější, normální periferní deciduální reakci a vnitřní choriový kruh. Tito autoři uvádí, že polovina výstřední těhotenství byly potenciálně chybně jako intersticiální mimoděložní těhotenství a že využívání „double sac znamení“ spolehlivě rozlišit „okolní endometrium“ diskriminaci mezi výstřední intrauterinní a intersticiální mimoděložní těhotenství s perspektivní interobserver a intraobserver dohody (kappa 0.91 a 0,95, v tomto pořadí) a specificitu 100% . Historické definice každé z těchto tří entit jsou shrnuty v tabulce 1.

Prognóza & Management

Nejvýraznější důvod pro standardizaci klasifikace několik typů těhotenství, které lze nalézt v blízkosti uterotubal křižovatky spočívá ve výrazně odlišných prognóz a řízení přístupů různých podmínek. Bylo více než 100 let oddělující první popis úhlových těhotenství Howarda Kellyho v roce 1898 a následnou analýzu historických případů publikovanou v roce 2014 . Při použití diagnostických kritérií Jansen a Elliot, velká část klinických údajů shromážděných za přibližně 80 roční období zahrnovalo symptomatické pacienty diagnostikované ve druhém trimestru. U těchto pacientů, to bylo hlásil, že spontánní potrat sazby pro úhlové těhotenství v rozmezí od 18% na 38,5% a děložní ruptury sazby z 13,6% na 28% . Řízení těchto těhotenství v drtivé většině zahrnovalo chirurgický zákrok ve formě diagnostické laparoskopie minimálně, a častěji, ukončení těhotenství . Ve skutečnosti, byl proveden nějaký nedávný výzkum s cílem určit nejúčinnější a nejbezpečnější metodu pro ukončení úhlových, cornual, a intersticiální těhotenství . Naproti tomu několik vyšetřovatelů nedávno argumentovalo pro očekávané řízení excentrických nitroděložních těhotenství. V publikaci 2017 Grant a kol., hlášeny žádné děložní ruptury v poměrně malé retrospektivní přezkoumání případů diagnostikovány v prvním trimestru u pacientů vidět v tři instituce terciárního péče v Kanadě . I když je obtížné určit skutečný spontánní potratovosti v těchto pacientů, protože mnoho z nich aktivní intervence spíše než nastávající řízení, je důležité si uvědomit, že na retrospektivní recenze, 10 potenciální výstřední nitroděložní těhotenství byly řízeny jako intersticiální mimoděložní těhotenství. Jinými slovy, bylo ukončeno 10 potenciálně životaschopných těhotenství . Zatímco velikost vzorku byla v této studii malá, zdůrazňuje význam stanovení konzistentních definic a výsledků excentrických těhotenství .

jeden nedávný přehled excentrických zpráv o těhotenství prokázal velký rozsah živé porodnosti (25-69%) při použití specifických sonografických kritérií k diagnostice excentrického těhotenství v prvním trimestru. Nedávno zveřejněné údaje z University of Missouri naznačují ještě uklidňující výsledky s konzervativním řízením excentrických těhotenství. Ve druhé studii vedlo 80% případů k živému porodu a nebyly zaznamenány žádné případy ruptury dělohy, úmrtí matky, abnormální placentace nebo hysterektomie. Dovolujeme si tvrdit, že v případě, nitroděložní těhotenství, implantované v blízkosti uterotubal přechodů mezi normální a abnormální dělohy, jsou seskupeny pod pojem „výstřední“ těhotenství a diagnóza se provádí v prvním trimestru, řízení by skoro vždy mělo být těhotné, protože výsledky těhotenství jsou často velmi dobré . Komplikace jen zřídka zahrnují ty, které by ohrozilo zdraví matek a nejčastěji se vyskytují ve třetím trimestru jako předčasný porod a fetální malposition (ten zejména pro některé vrozené děložní anomálie). Řízení výstřední těhotenství diagnostikováno v druhém trimestru a spojená s mateřskou bolest je více kontroverzní a v této době by vyžadovalo více osobní péče na základě klinické situaci .

v ostrém kontrastu, intersticiální mimoděložní těhotenství mají mizivou malou šanci na postup k životaschopnosti. Literatury v roce 2013 hlášeno celkem 11 živě narozených dětí po stanovení diagnózy intersticiální mimoděložní těhotenství, i když všechny byly spojeny s významnou morbiditou, včetně ruptury dělohy, placenta accreta spektrum poruch a omezení růstu plodu . Na základě dostupné literatury, zásah oprávněný v době diagnózy intersticiální mimoděložní těhotenství, případně umožní méně invazivní terapeutické přístupy, které minimalizují mateřské morbidity. Míra úmrtnosti na intersticiální mimoděložní těhotenství je uváděna jako 2-3%, což je úmrtnost dvakrát vyšší než většina ostatních forem mimoděložního těhotenství . Definitivní chirurgické léčbě intersticiální mimoděložní těhotenství zařadila cornual resekce, cornuostomy, salpingostomy, hysteroskopické injekce, hysteroskopické odstranění těhotenství, a dokonce i hysterektomii . Zatímco diagnóza intersticiálního mimoděložního těhotenství historicky vyžadovala chirurgickou léčbu, ultrazvukové injekce a lékařská péče s methotrexátem se stávají stále běžnějšími volbami, když je diagnóza provedena brzy . Léčba methotrexátem má celkovou úspěšnost 83% při použití lokálních, systémových nebo kombinovaných podání . Jiné izolované případy v literatuře používaly lokální podávání chloridu draselného nebo aktinomycinu D spíše než cíleného nebo systémového methotrexátu .

Doporučení

nejasnost v terminologii používané definovat několik typů těhotenství, které lokalizaci v blízkosti děložní, cornua může mít dramatické důsledky. Pokud jsou pojmy cornual, úhlové a intersticiální těhotenství používány zaměnitelně, existuje značné riziko, že intrauterinní těhotenství budou nevhodně řízena jako mimoděložní těhotenství a naopak. Nepřesné definice a nekonzistentní používání a načasování diagnostických modalit zkalené literatury je schopnost odhadnout prognózu a nejlepší praktiky pro řízení každého z těchto typů těhotenství. Dokud standardizujeme diagnostická kritéria, zůstane obtížné, ne-li nemožné, určit skutečné riziko ztráty těhotenství, předčasného porodu, abnormální placentace a ruptury dělohy nebo uterotubal .

měli bychom využít současné prostředí stále více kvalifikovaných poskytovatelů a pokrokových technologií k podpoře úsilí o standardizaci. Rizika spoléhání se na minulé definice navzdory zlepšeným diagnostickým schopnostem jsou možná nejzřetelnější při zkoumání rozšířeného pokračujícího používání kritérií Jansen a Elliot k diagnostice úhlového těhotenství. Tato sada kritérií se opírá o chirurgický zákrok (diagnostická laparoskopie) nebo klinické příznaky pacienta, obvykle v midtrimestru, pro definitivní diagnózu. V roce 2014, s využitím těchto kritérií, Arleo a Defilippis méně než 100 hlášených případů tohoto typu výstřední těhotenství v literatuře a většina z nich byla diagnostikována ve druhém trimestru těhotenství, kdy klinické příznaky oprávněné chirurgický zákrok . Autoři uvádí ve své recenzi, že i když „neexistuje absolutní anatomické hranice rozlišovací úhlové těhotenství od normální, tím blíže těhotenství implantáty do vnitřní děložní ústí vejcovodu, tím větší pravděpodobnost, že vizuální asymetrie a symptomatický pacient v průběhu těhotenství.“I když je to technicky pravda, naše vlastní zkušenost naznačuje, že to může být méně problematické, když se transvaginální dvourozměrné a trojrozměrné skenování provádí na začátku těhotenství. Rychlé rozšiřování prvního trimestru transvaginální sonografie byla nucena lékaři častěji čelit bočně umístěny těhotenství mnohem dříve v těhotenství než to, co bylo historicky hlášeny. V sonografické diagnostice výstřední nitroděložní těhotenství v prvním trimestru v asymptomatický pacient může mít velmi různé klinické důsledky z diagnózy později v těhotenství, v přítomnosti příznaků . Zatímco brzy sonografické hodnocení jsou rychle stává běžnou praxí v mnoha obecné porodnictví postupy jak pro asymptomatické a symptomatické během těhotenství, jsou téměř univerzální ve neplodnosti postupů, kde je riziko mimoděložního těhotenství je zesílen pomocí asistované reprodukce .

Stávající kruhové a nakonec matoucí argumenty naznačují, že opuštění podmínky cornual a úhlové může být odůvodněno ve prospěch singulární termín, výstřední těhotenství, které popisuje těhotenství do děložní dutiny, které má implantované v blízkosti, ale mediální k uterotubal křižovatce. Zůstává nejasné, zda použití samostatných termínů k diskriminaci excentrických těhotenství u anomálních versus anomálních uteri má prognostickou užitečnost, zvláště když je diagnóza stanovena v prvním trimestru . Zjednodušení a standardizace terminologie by jistě zlepšilo naši schopnost lépe studovat tuto otázku. Minimálně by měla být úhlová a rohovitá těhotenství uznána jako nitroděložní těhotenství a používání terminologie, která zhoršuje diferenciaci od mimoděložních těhotenství, konkrétně intersticiálních mimoděložních těhotenství, by mělo být přerušeno .

skupiny vyšetřovatelů již začaly vyvíjet a využívat novější ultrazvukové „příznaky“ a kritéria, která mohou umožnit včasnou detekci těchto těhotenství a zabránit potenciálně nebezpečným výsledkům pacientů . Pokračující používání a validace těchto ultrazvukových technik přispěje k celkovým znalostem a nahlédnutí do přirozené historie excentrických intrauterinních a intersticiálních mimoděložních těhotenství. Dále, retrospektivní a prospektivní studie využívající moderní přístrojové vybavení a konzistentní ultrazvuková kritéria pomohou vést a lépe odrážet současnou praxi v časném těhotenství. Pomocí dalších údajů založených na současné praxi a konzistentní terminologii mohou nově vyvinuté pokyny pro praxi přesněji definovat prognózu a řízení.