Postablation tubární sterilizace syndrom je chronické recidivující bolestivé onemocnění, které postihuje ženy, kteří podstoupili oba ablace endometria a vejcovodů. Po ablaci endometria může kontraktura dělohy a tkáň jizvy bránit rohovitým oblastem a zabránit normálnímu antegrád průchodu menstruačního materiálu nebo vést k retrográdní menstruaci. U pacientů, kteří podstoupili ablaci s předchozí podvaz vejcovodů, retrográdní krvácení do proximální vejcovodů segmentu způsobuje opakující se bolestivé vejcovodů distenze.1

39‐rok‐stará žena, gravida 5, para 2, prezentovány na pohotovost po několika týdnech dolní břišní nepohodlí, spojené příležitostně s nevolností. Pacientka měla v době svého druhého císařského porodu v anamnéze tubální ligaci. Dále pacient podstoupil ablaci endometria NovaSure (Holog, Inc, Bedford, MA) ve 2 samostatných případech v kombinaci s laparoskopickou laserovou ablací dříve diagnostikované endometriózy. Druhá ablace endometria byla provedena 6 let před její prezentací na pohotovostním oddělení.

na pohotovostním oddělení bylo provedeno počítačové tomografické (CT) vyšetření břicha a pánve pro podezření na apendicitidu. Skenování odhalilo heterogenní zvýšení děložního myometria a endometria s několika sbírkami útlumu tekutin v parenchymu dělohy a přilehlé adnexě. Lineární Sbírky s nízkým útlumem s podezřením na septace nebo synechie byly pozorovány v cornua a miduterinním těle (Obrázek 1). V levé adnexě byla identifikována tubulární extrauterinní struktura s vnitřním materiálem pro útlum tekutiny, podezření, že představuje hydrosalpinx. Vaječníky byly všední. Výsledky zbývající části studie byly negativní pro alternativní proces k vysvětlení symptomů pacienta.

pacientka sledovala u svého gynekologa opakující se příznaky 1 měsíc po jejím předložení pohotovostnímu oddělení. Fyzikální vyšetření odhalilo vynikající něhu dělohy s něhou určenou v blízkosti rohovitých spojů bilaterálně. Žádná adnexální něha nebyla oceněna.

na žádost gynekologa pacient podstoupil pánevní sonografii, aby dále charakterizoval léze dělohy. Sonografické vyšetření bylo provedeno 36 dní po vznikajícím CT. Sonografie byla provedena za použití transabdominálních i endovaginálních přístupů. Děloha byla mírně zvětšena malými cystickými prostory v myometriu, kompatibilními s adenomyózou. Hloubka adenomyózy nebyla měřena sonograficky. V endometriální dutině byly pozorovány dvě sbírky tekutin s trubkovou strukturou naplněnou tekutinou sousedící s tělem levé dělohy (Obrázek 1). Sonografické nálezy odrážely předchozí nálezy CT. Barevné Dopplerovy obrázky ukázaly avaskulární povahu sbírek tekutin.

diagnóza postablation tubární sterilizace syndrom bylo navrženo na základě sonografické nálezy, klinický obraz a anamnézu ablace endometria a vejcovodů. Pacientka podstoupila úspěšnou roboticky asistovanou totální laparoskopickou hysterektomii a bilaterální salpingektomii, jak doporučil její gynekolog. V době resekce chirurg našel ablační endometriální dutinu s Ashermanovým syndromem, dilatační proximální vejcovody s normálními distálními trubicemi a normálními vaječníky. Histologicky vykazovalo myometrium adenomyózu s cystickými změnami. Hemoragické cystické struktury byly přítomny v endometriu s další hemoragické cystické struktury v obou vejcovodů, největší měření 4.5 × 1.3 × 0.3 cm.

Postablační tubální sterilizační syndrom je opožděná komplikace endometriální ablace pozorovaná pouze u pacientů s anamnézou tubální ligace. Pacienti mají náhlý nástup těžké křeče, jako je bolest břicha, která může být jednostranná nebo bilaterální. Bolest je často cyklická a je často spojena s vaginálním špiněním, i když je pacient amenoreický. Příznaky mohou začít měsíce až roky po endometriální ablaci, nejčastěji se vyskytující během 6 až 10 měsíců po zákroku.2 výskyt postablačního tubálního sterilizačního syndromu se odhaduje na 6%; je však pravděpodobně vyšší vzhledem k nedostatečnému povědomí o této entitě a jejích zobrazovacích nálezech.3

Komplikace po ablaci endometria zahrnují centrální hematometra, cornual hematometra, a postablation tubární sterilizace syndrom. Všechny tyto entity sdílejí společný proces onemocnění začínající ablací endometria. Exponované myometrium se zhroutí na sebe se zánětlivou reakcí a nekrózou podél ablačního okraje. Konečným výsledkem je zjizvení a kontraktura ablované endometriální dutiny.4 perzistentní nebo regenerační endometriální tkáň se nejčastěji vyskytuje v rohovitých oblastech. Předpokládá se, že k této regeneraci dochází v důsledku obtížnosti získání úplné ablace celé cornua z anatomických důvodů nebo neúplné kauterizace, protože tenká tkáň v těchto oblastech je vystavena vyššímu riziku perforace. Jakékoli následné krvácení, ke kterému dochází ze zbytkové endometriální tkáně, může být bráněno jizvou, což způsobuje syndrom fokální rohovité hematometry nebo postablační tubální sterilizace u pacientů s předchozí ligací vejcovodů.2,5

diagnóza postablačního tubálního sterilizačního syndromu je kombinací klinického podezření a zobrazovacích nálezů. Protože tito pacienti se běžně vyskytují v naléhavém prostředí, je pánevní sonografie často hodnocením první linie. Charakteristické sonografické rysy zahrnují rozšířené proximální vejcovodů s anechogenní nebo hypoechogenní tekutina sbírek, které mohou obsahovat low‐level vnitřní ozvěny. Přidružené sonografické nálezy zahrnují postablační ředění endometria (<1 mm), zbytkové ostrovy endometriální tkáně a hematometra rohovky.2,5,6 počítačová tomografie není indikována, pokud je podezření na tuto diagnózu. Magnetická rezonance (MRI) zůstává konečné řešení pro hodnocení, jako je nejcitlivější pro detekci ucpaný krev v cornua nebo proximální trubice.2,4 je důležité pro zobrazovací hodnocení provádí, když je pacient symptomatický, jako zablokované tekutiny sbírky může být resorbován během zbytku pacienta cyklů. Hlavní diferenciální diagnóza těchto nálezů u této podskupiny pacientů zahrnuje fokální adenomyózu (adenomyom) a cystickou adenomyózu (adenomyotickou cystu).

u našeho pacienta byly na sonografii viditelné jak proximální hematosalpinx, tak cornual hematatometra. Kombinace zobrazovacích nálezů a klinického zobrazení byla považována za diagnostiku postablačního tubálního sterilizačního syndromu. Zobrazování magnetickou rezonancí nebylo u tohoto pacienta provedeno, protože klinická anamnéza, prezentace a zobrazovací nálezy byly považovány za charakteristické pro tuto patologickou entitu. Nicméně, MRI zůstává referenční standard pro detekci krevních produktů a může být nutné u některých pacientů, u nichž mikroskopické krvácení je pod úrovní detekce pomocí ultrazvuku.

hysterektomie vyřešila příznaky tohoto pacienta a diagnóza byla potvrzena patologickým vyšetřením s hrubou i histologickou korelací. Hysterektomie a proximální salpingektomie nabízejí nejlepší dlouhodobou léčbu tohoto stavu, zejména pokud jsou přítomny v kombinaci s cornual hematometra. Laparoskopická salpingektomie může být v krátkodobém horizontu úspěšná pro úlevu od bolesti; byla však hlášena endosalpingoblastóza a může vést k uteroperitoneální píštěle.1,4

komplikace endometriální ablace, okamžité i zpožděné, jsou dobře popsány v gynekologické literatuře. Nicméně, v radiologické i patologické literatuře je nedostatek informací. K určení citlivosti a specifičnosti nálezů na sonografii i MRI jsou zapotřebí další studie.

Závěrem lze říci, že postablační tubální sterilizační syndrom je zpožděná komplikace endometriální ablace u pacientů s anamnézou tubální ligace. Sonografie je důležitou počáteční screeningovou modalitou, protože tito pacienti jsou často přítomni na pohotovostním oddělení s chronickou cyklickou pánevní bolestí. Charakteristické sonografické rysy jsou anechogenní nebo hypoechogenní tekutina sbírek v proximální vejcovodu zbytek, který může obsahovat low‐level vnitřní ozvěny. Související nálezy zahrnují zjizvené nebo ztenčené endometrium, zbytkové endometriální ostrovy, a podobné sbírky nitroděložních tekutin představující hematometru rohovky.