Pozadí

Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT) je méně časté, ale rozpoznán jako příčina náhlé srdeční smrt (SCD) v těch se strukturálně normální srdce. Obvykle se projevuje palpitacemi nebo synkopou během intenzivního fyzického nebo emočního stresu a může být fatální. Genetické pokroky v posledním desetiletí umožnily lepší diagnostiku, stratifikaci rizik a léčbu této poruchy. Vzhledem sdružení pro intenzivní fyzickou aktivitu, CPVT si zaslouží zvláštní pozornost u sportovců se účastní sportovní soutěže.

výskyt SCD v mladé vrcholové sportovce je relativně nízká (1:42,000-200,000 sportovci), a je více obyčejně spojené se srdeční strukturální abnormality jako je hypertrofická kardiomyopatie (HCM) a koronární anomálie.1,2 na rozdíl od předchozí víry nedávná studie zjistila, že největší příčinou SCD při pitvě byla pitva-negativní náhlá nevysvětlitelná smrt (ANSUD) (25%) následovaná HCM (8%). Předpokládá se, že příčina ANSUD je pravděpodobně způsobena nerozpoznanými kanálopatiemi.3,4 CPVT je neobvyklý stav, který představuje asi 12% náhlých úmrtí negativních na pitvu a 1,5% náhlých úmrtí kojenců.5 skutečná prevalence není známa, i když v literatuře byla uvedena možná prevalence 1 z 10 000.6 probíhá diskuse o optimálním screeningu a prevenci SCD u sportovců. Sportovní screeningové programy jsou pravděpodobně pomáhal pokroky v genetice, román antiarytmické protidrogové strategie a řízení sportovců s implantabilní kardioverter-defibrilátory (ICD).7,8 v současné době se sportovcům s CPVT doporučuje ukončení fyzické aktivity a diskvalifikace z téměř všech konkurenčních sportů.9 riziko SCD a diskvalifikace ze sportovní účasti je zničující a má významný dopad na kvalitu života pacientů a jejich rodin. V posledním desetiletí, genetické testování a naše pochopení mechanismů arrhythmogenesis se výrazně zlepšila, román antiarytmické protidrogové strategie se objevily, více epidemiologické zkušenosti se sportovci s zdědil channelopathies je k dispozici, sledování asymptomatických nosičů mutace se vyvinul, a zkušenosti se sportovci s Icd rozšířila. Tyto faktory pravděpodobně změní naše řízení sportovců s diagnózou CPVT.

genetika

CPVT je vysoce maligní dědičná srdeční kanálopatie. CPVT byl původně popsán Coumel et al. v roce 1978 a později dále charakterizován Leenhardt et al. v roce 1995 jako zřetelná porucha genetické arytmogeneze neznámého původu u jedinců bez strukturálního srdečního onemocnění a prodloužení QT intervalu.10,11 Postižených jedinců se často vyskytuje v dětství nebo dospívání se symptomy, jako jsou synkopa nebo katecholaminů-zprostředkované komorové arytmie, které mohou vyústit v srdeční zástavu a náhlé smrti. Neléčená úmrtnost až 50%.12-14

na Základě včasné genetické studie, ekg vzor komorové tachykardie u tohoto onemocnění se velmi podobá, že arytmií spojených s vápník přetížení a zpoždění afterdepolarizations pozorovány v digitalisové toxicity.15,16 konkrétně, missense mutace zahrnující lidské srdeční ryanodine receptor 2 gen (hRyR2) mapován na chromozomu 1q42-q43 může být spojeno s CPVT, s autozomálně dominantní vzor dědičnosti.17 a Priori et al. konkrétně ukázalo, že CPVT je klinicky a geneticky heterogenní onemocnění představující se mimo dětský věk se spektrem polymorfních arytmií.5 probandů identifikovaných jako genotyp pozitivní na mutaci RYR2 se často projevují příznaky dříve u mužů s vyšším rizikem srdečních příhod. Nongenotyped CPVT probands jsou převážně ženy a jsou přítomny později v životě. Lahat a kol. také identifikovala missense mutaci zahrnující Gen calsequestrin 2 (CASQ2) zodpovědný za autozomálně recesivní formu.18

Klinické Prezentaci

CPVT je široce přijímaný být nemoc z dětství, s většinou pacientů, projevující se příznaků (synkopy nebo SCD) před dosažením 21 let věku, s mediánem věku 15±10 let (rozmezí 2 až 51 let).12,13 výskyt srdečních příhod (synkopa pod fyzické nebo emocionální stres, přerušena srdeční zástava, vhodné ICD výbojů, nebo SCD) během 4 – a 8 – rok follow-up bylo 12% a 32%. V jiných studiích se výskyt srdečních příhod pohyboval od 2% do 62% pacientů.13,19

v poslední době, bimodální distribuci příznakem nástupu bylo zdůrazněno, s juvenilní typ prezentace v prvních dvou desetiletích života a dospělé typ CPVT prezentaci na 32-48 let.15,20 dospělé formě má tendenci prezentovat ve věku kolem 40 let, mají ženy převahu, obvykle RYR2-genotyp negativní, a je spojená s menším rizikem SCD. Dále, Priori a kol. ukázalo se, že variabilní expresivita mutací RYR2 byla pozorována u 17% genových nosičů.15 Těchto pacientů byly negativní fenotyp pro CPVT, stejně jako jiné dědičné arytmogenní onemocnění, což naznačuje, že RYR2 CPVT má neúplné penetrance.

diagnóza

pacienti s CPVT mají obvykle normální klidové EKG. Zpoždění mezi počáteční prezentací a diagnózou je často mezi 2 až 9 lety.12,21 vysoký index podezření na CPVT by se měla konat u pacientů s bušení srdce nebo synkopa při fyzické nebo emocionální stres, a to zejména u těch, kteří mají v rodinné anamnéze předčasné smrti.

diagnóza CPVT spoléhá na prokázání komorové arytmie (VA) během standardní neinvazivní cvičení běžecký pás testování a adrenalin léčiva výzvu. Pozitivní test je definován, když nastane komplexní komorová ektopie, obousměrná komorová tachykardie (VT) a/nebo polymorfní VT (Obrázek 1). Negativní zátěžový test však nevylučuje CPVT. Několik studií ukázalo, že VA vyvolané cvičením se pohybuje od 30% do 76% a epinefrinem u 82% pacientů s CPVT.22,23 výzva k léčbě epinefrinem může být považována za alternativu k testování na běžeckém pásu s citlivostí a specificitou 28% a 98%.24 Holter monitoring, loop recorder monitorování a implantuje smyčky rekordérů může být užitečné v tomto případě, když se cvičení testování nebo drog výzva je buď negativní nebo nelze provést. U postižených jedinců by pak mělo být provedeno genetické testování a screening rodiny a asymptomatičtí genotyp Pozitivní členové rodiny by měli být léčeni β-blokátory.

Číslo 1.

Terapie

β-blokátory zůstávají lékem volby při léčbě a prevenci VA. Jejich účinnost je skromná a může se lišit s kardio-selektivní versus neselektivní β-blokátory, dávkování a dodržování.13,25,26 blokátory kanálů Ca2+ (CCB), často používané v kombinační terapii s β-blokátory, také snižují VA vyvolanou cvičením.27 flekainid, antiarytmický blokátor sodíkových kanálů třídy IC, byl také studován a prokázán, že snižuje VT bouři vyvolanou VA a defibrilátorem u pacientů refrakterních na β-blokátory a léčbu CCB.28 ICD umístění v současné době je třídy IIa, doporučení pro pacienty s CPVT, kteří mají synkopa a/nebo zdokumentovány trvalé VA při přijímání beta-blokátory.29 terapie ICD však mohou zvýšit odpověď katecholaminu, což vede k nevhodným šokům a elektrické bouři ve 22% a 18% případů.12 U pacientů, kteří jsou příznačné i přes vysoké dávky β -blokátorů, netolerantní nebo refrakterní k farmakoterapii a nebo elektrická bouře, levé srdeční sympatické denervation mohou být požadovány, a bylo prokázáno, že snížení VA s 1 – a 2-leté přežití bez události sazeb o 87% a 81%.30

doporučení

navzdory přísným současným pokynům se ne všichni sportovci rozhodnou dodržovat tato doporučení. Nedávné údaje ukázaly, že pacienti s LQTS na komplexním léčebném programu mají nízké riziko událostí i při pokračující sportovní účasti. Objevují se data, která mohou platit i v CPVT. V současné době, jak je uvedeno po nedávné 36th Bethesda Konference (2005) a 2015 AHA/ACC Způsobilosti a Vyloučení Doporučení, sportovec se dříve symptomatická CPVT nebo asymptomatické CPVT s cvičení přiměl VA, účast v soutěžním sportu se nedoporučuje (s výjimkou třídy 1A sportovní).Neúčast 31,32 je pro sportovce potenciálně zničující a rizika by měla být pečlivě projednána s pacientem a rodinou. Výjimky z tohoto omezení by měly být učiněny pouze po konzultaci s odborníkem CPVT. V nedávné studii 63 CPVT pacientů starších než 6 let na dobré lékařské terapie, 21 pacientů byly identifikovány jako sportovci na začátku studie, kteří i nadále soutěžit v průběhu follow up. Ve srovnání s pacienty ve skupině neatletů nebyl žádný rozdíl v četnosti příhod včetně úmrtí.33

důsledky

současným doporučením pro nediagnostikované a neléčené pacienty s CPVT je zdržet se všech sportů kromě třídy 1A. V současné době neexistují dostatečné důkazy umožňující účast u asymptomaticky léčených pacientů s CPVT, ale riziko u pacientů může být nižší, než se dříve myslelo. Rozhodnutí pacientů soutěžit ve sportu je složité a mělo by zahrnovat účast pacienta, rodinných příslušníků, trenérů a elektrofyziologů.

1. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Náhlá úmrtí mladých soutěžících sportovců: analýza 1866 úmrtí ve Spojených státech, 1980-2006. Oběh 2009; 119: 1085-92.
2. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Výskyt, příčina, a srovnávací frekvence náhlé srdeční smrti u sportovců national collegiate athletic association: deset let v recenzi. Oběh 2015; 132: 10-9.
3. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Výskyt náhlé srdeční smrti u sportovců Národní kolegiální atletické asociace. Oběh 2011; 123: 1594-600.
4. Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Ahluwalia A, Rutten-Ramos s. Incidence a příčiny náhlé smrti v USA vysokoškolští sportovci. J Am Sb Cardiol 2014; 63: 1636-43.
5. Tester DJ, Medeiros-Domoingo A, Will ML, Haglund Cm, Ackerman MJ. Molekulární pitva srdečního kanálu: postřehy ze 173 po sobě jdoucích případů náhlé neočekávané smrti negativní na pitvu uvedené pro posmrtné genetické testování. Mayo Clinton 2012; 87: 524-39.
6. van der Werf C, Wilde AA. Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie: od lavice k lůžku. Srdce 2013; 99: 497-504.
7. Lampert R, Olšanský B, Heidbuchel H, et al. Bezpečnost sportu pro sportovce s implantabilním kardioverterem-defibrilátory: výsledky perspektivního, nadnárodního registru. Oběh 2013; 127: 2021-30.
8. Johnson JN, Ackerman MJ. Soutěžní sportovní účast u sportovců s vrozeným syndromem dlouhého QT. JAMAOVÁ 2012; 308: 764-5.
9. Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Způsobilost a nezpůsobilost doporučení pro vrcholové sportovce s kardiovaskulární abnormality: task force 10: srdeční channelopathies: vědecká prohlášení American Heart Association a American College of Cardiology. J Am Sb Cardiol 2015; 66: 2424-8.
10. Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel P, Bouvrain Y. Katecholaminergní indukované závažné komorové arytmie s Adams-Stokes syndrom u dětí: zpráva o čtyři případy. Br Srdce J 1978; 40: 28-37.
11. Leenhardt, Lucet V, Denjoy jsem, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. Katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie u dětí: 7-rok follow-up z 21 pacientů. Oběh 1995; 91: 1512-9.
12. Kawata H, Ohno S, Aiba T, et al. Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPTV) spojené s ryanodine receptor (ryR2) genové mutace – dlouhodobá prognóza po zahájení léčby. Circ J 2016; 80: 1907-15.
13. Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR, et al. Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie u dětí: analýza terapeutických strategií a výsledků mezinárodní multicentrické registru. Circ Arrhytm Electrophysiol 2015; 8: 633-42.
14. Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009;119:2426-34..
15. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200.
16. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002;106:69-74.
17. Swan H, Piippo K, Viitasalo M, et al. Arytmická porucha mapovaná na chromozom 1q42-q43 způsobuje maligní polymorfní komorovou tachykardii ve strukturálně normálních srdcích. J Am Sb Cardiol 1999; 34: 2035-42.
18. Lahat H, Pras E, Olender T, et al. Missense mutace ve vysoce konzervované oblasti CASQ1 je spojena s autozomálně recesivní katecholaminem indukovanou polymorfní komorovou tachykardií u beduínských rodin z Izraele. Am J Hum Genet 2001; 69: 1378-84.
19. Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, et al. Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie: elektrokardiografické charakteristiky a optimální terapeutické strategie k prevenci náhlé smrti. Srdce 2003; 89: 66-70.
20. Sumitomo N. existují juvenilní a dospělé typy u pacientů s katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardií? Srdeční Rytmus 2011; 8: 872-3.
21. Kozlovski J, Ingles J, Connell V, et al. Zpoždění diagnózy u pacientů s katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardií. Int J Cardiol 2014; 176: 1402-4.
22. Sy RW, Gollob MH, Klein GJ, et al. Charakterizace arytmie a dlouhodobé výsledky u katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie. Srdeční Rytmus 2011; 8: 864-71.
23. Haugaa KH, Leren IS, Berge ke, et al. Vysoká prevalence arytmií vyvolaných cvičením u členů rodiny pozitivních na katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardii diagnostikovaných kaskádovým genetickým screeningem. Europace 2010; 12: 417-23.
24. Marjamaa A, Hiippala A, Arrhenius B, et al. Intravenózní infuze adrenalinu test v diagnostice katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 194-9.
25. van der Werf C, Zwinderman AH, Wilde AA. Terapeutický přístup u pacientů s katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardií: stav techniky a budoucí vývoj. Europace 2012; 14: 175-83.
26. Leren IS, Saberniak J, Majid E, Haland TF, Edvardsen T, Haugaa KH. Nadolol snižuje výskyt a závažnost komorových arytmií při zátěžovém testování ve srovnání s β1-selektivní beta-blokátory u pacientů s katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie. Srdeční Rytmus 2016; 13: 433-40.
27. Rosso R, Kalman JM, Rogowski O, et al. Blokátory kalciových kanálů a beta-blokátory versus beta-blokátory samotné pro prevenci arytmií vyvolaných cvičením u katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie. Srdeční Rytmus 2007; 4: 1149-54.
28. van der Werf C, Kannankeril PJ, Sacher F, et al. Léčba flekainidem snižuje komorové arytmie vyvolané cvičením u pacientů s katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardií. J Am Sb Cardiol 2011; 57: 2244-54.
29. European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 pokyny pro správu pacientů s ventrikulární arytmií a prevenci náhlé srdeční smrti: zpráva z American College of Cardiology/American Heart Association Task Force a Evropské Kardiologické Společnosti Výbor pro Praxi Pokyny (Psaní Výbor, aby vypracovala Pokyny pro Správu Pacientů S Ventrikulární Arytmií a Prevenci Náhlé Srdeční Smrti). J Am Sb Cardiol 2006; 48: e247-346.
30. De Ferrari GM, Dusi V, Spazzolini C, et al. Klinická léčba katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie: role levé srdeční sympatické denervace. Oběh 2015; 131: 2185-93.
31. Maron B. 36th Bethesda Conference: doporučení způsobilosti pro konkurenční sportovce s kardiovaskulárními abnormalitami. J Am Sb Cardiol 2005; 45.
32. Maron BJ, Zipes DP, Kovacs RJ. Způsobilost a nezpůsobilost doporučení pro vrcholové sportovce s kardiovaskulární abnormality: preambule, zásady a obecné úvahy: vědecká prohlášení American Heart Association a American College of Cardiology. J Am Sb Cardiol 2015; 66: 2343-9.
33. Ostby SA, Bos JM, Owen HJ, Wackel PL, Cannon BC, Ackerman MJ. Soutěžní sportovní účast u pacientů s katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardií: časná zkušenost jednoho centra. JACC Clin Electrophysiol 2016; 3: 253-62.

klinická témata: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Cvičení a EKG a zátěžové testy

klíčová slova: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

< zpět na výpisy