systolický přední pohyb (SAM) je dobře známou komplikací mitrální rekonstrukční chirurgie . SAM se odkazuje na dynamické přední pohyb mitrální chlopně (MV) k interventrikulární septum během systoly vytvoření levé komory traktu (LVOT) obstrukce téměř vždy spojeno s reziduální mitrální regurgitace (MR).

míra této komplikace se může pohybovat od menší tetivy výstupek s minimálním obstrukce LVOT a triviální PAN k další závažné obstrukce s masivní PANE vedoucí k hemodynamické nestabilitě, nízký srdeční výdej syndrom a nepoddajný hypotenze.

SAM může být přechodný a snadno reverzibilní nebo odolnější, nereaguje na lékařskou terapii a vyžaduje okamžitou chirurgickou revizi.

SAM se obvykle vyskytuje bezprostředně po opravě a je detekován transezofageální echokardiografií na konci mimotělního oběhu. Občas se objeví poté, co pacient opustil operační sál a výjimečně je pozorován pozdě po operaci.

v roce 2015 je dobře známa komplexní multifaktoriální patofyziologie této komplikace.

prediktory systolického předního pohybu

echokardiografie poskytuje všechna data užitečná pro identifikaci pacientů s rizikem pooperačního SAM .

malá hyperkinetická levá komora, která se obvykle vyskytuje u pacientů podstupujících časnou opravu MV, je častěji spojována se SAM.

Další nezávislé prediktory SAM jsou tlusté bazální mezikomorového septa (>15 mm), krátkou vzdálenost mezi letáku to přihojení bod a mezikomorového septa (<25 mm), úzký aorto-mitrální úhel (<120°), přední posun papilárních svalů, přítomnost nadměrného leták tkáně (jako v Barlowova nemoc, kde zadní leták je obvykle velmi vysoká), a poměru mezi výškou přední a zadní letáky ≤1.3 (Tabulka 1 a Obr. 1).

procedurální rizikové faktory pro vývoj pooperačního SAM jsou malý protetický kroužek a nedostatečné snížení výšky zadního letáku(Tabulka 1).

je zřejmé, že SAM je multifaktoriální entita a pravděpodobnost této komplikace je vyšší, pokud existuje několik anatomických a hemodynamických predispozičních složek.

jak zabránit systolickému přednímu pohybu

pokud jsou identifikovány rizikové faktory pro SAM, musí být přijata přizpůsobená chirurgická strategie, aby se zabránilo této komplikaci .

vždy, když přebytek leták tkáň je přítomen, leták resekce s posuvnými plastikou je aplikován snížit výšku zadní leták na méně než 15 mm a rozšířený kroužek je vložen .

alternativní metody ke snížení výšky zadního letáku jsou skládací plastika, technika zkrácení zadního letáku a použití zkrácených neochordae .

zdá se, že částečný kruh brání SAM více než úplný . Obvykle se během systoly základna předního letáku MV pohybuje dozadu a zvyšuje velikost LVOT. Vložení úplného tuhého kroužku eliminuje tento pohyb, čímž způsobuje užší systolický průměr LVOT a zvýhodňuje SAM.

U vybraných pacientů s vypoulenýma subaortální mezikomorového septa, profylaktické septa myectomy byla provedena na chlopně a SAM byla účinně zabráněno .

konečně, steh od okraje k okraji (EE) v době počáteční opravy MV byl použit pro prevenci SAM u pacientů s rizikem této komplikace . Tuto agresivní strategii prevence SAM lze pohodlně zvážit, pokud jsou obecné podmínky pacientů špatné a je třeba se vyhnout druhému běhu pumpy.

algoritmy pro rozhodování

navzdory výše popsaným preventivním manévrům se SAM stále vyskytuje u nezanedbatelného podílu pacientů a je nutná léčba.

Algoritmy jsou v současné době k dispozici průvodce rozhodovacím procesu, kdy tato komplikace, je zjištěna brzy po odstavení z kardiopulmonální bypass .

jako první krok se intravaskulární objem postupně rozšiřuje a jakékoli inotropní léčivo je přerušeno. Jako druhý krok, β-blokátory jsou podávány (esmolol v dávce 1 mg/kg), snížení srdeční frekvence a zvýšené dotížení je buď farmakologicky nebo (pohodlněji) s částečným digitální okluze vzestupné aorty. Účinek těchto manévrů lze okamžitě pozorovat echokardiografií.

u přibližně jedné třetiny pacientů SAM zmizí po prvním kroku a ve velké většině (∼80%) po druhém kroku.

U všech pacientů s tranzitorní SAM, adekvátní lékařské řízení je zahájeno, aby se zabránilo jeho opakování: spíše vyšší střední arteriální tlak (75-90 mmHg) je zachována, β-blokátory jsou podávány a agresivní diurézy je třeba se vyhnout.

pozdní klinický výsledek pacientů, kteří měli přechodné SAME bylo zjištěno, že být velmi dobrá, a proto, konzervativní řízení peroperační přechodné SAM má být považován za spolehlivého politika .

u malého procenta pacientů, navzdory všem výše popsaným opatřením, přetrvává významný SAM a je nutná chirurgická revize (obr. 2).

chirurgická léčba systolického předního pohybu

SAM může být pohodlně eliminována technikou EE . Pro připojení předních a zadních letáků ve střední oblasti pomocí krátkého stehu s velkými kousnutí je nutný krátký dodatečný chod čerpadla. Byly zdokumentovány vynikající dlouhodobé výsledky této metody .

dalším rychlým postupem pro korekci SAM je snížení výšky zadního letáku pomocí pledgetted přerušených vodorovných stehů matrace.

žáruvzdorný SAM může být také ošetřen posuvnou plastikou, pokud tento postup nebyl proveden při počáteční opravě. Za těchto okolností je často vložen protetický kroužek větší než ten, který byl dříve implantován (obr. 3) .

dalšími účinnými metodami pro korekci SAM jsou použití krátkých umělých akordů, snížení výšky předního letáku elipsoidní excizí nebo septální myektomií .

náhrada MV má velmi malou roli v moderním řízení SAM.

pozdní systolický přední pohyb

SAM jako příčina pozdního selhání opravy MV byla zřídka popsána .

příležitostně je pozorována při předvyplňování echokardiografie u zcela asymptomatických pacientů, kteří neměli tuto komplikaci intraoperačně. Výskyt SAM několik dní po MV lze vysvětlit dynamickými změnami funkce levé komory během pooperačního období. Infarkt ohromující, což mohl být přítomen intraoperativně, možná vyřešen a zvýšení ventrikulární funkce v přítomnosti underfilled komory by vedly k SAM. Za těchto okolností téměř vždy vede vhodná léčebná terapie k vyřešení SAM.

SAM vyskytující se měsíce nebo dokonce roky po opravě MV byla výjimečně hlášena a je rozhodně obtížné ji interpretovat. To může být spojeno s příznaky, které přetrvávají i přes odpovídající lékařské ošetření a může být zapotřebí zásah.

problém byl vyřešen buď chirurgickou re-opravou, nebo perkutánní technikou EE .