Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
Normální výsledky
Nemocnosti a úmrtnosti
Alternativy,

Definice

zdraví historie je aktuální sbírka organizovaná informace jedinečné pro jednotlivce. Relevantní aspekty historie patří životopisný, demografické,

KLÍČOVÉ VLASTNOSTI

Komplexní— týká se všech aspektů pacienta, včetně biologických, psychosociálních a kulturních faktorů.

Subjektivní-ovlivněno perspektivou poskytovatele informací; potenciálně zaujatý.

fyzické, duševní, emocionální, sociokulturní, sexuální a duchovní údaje.

Účel

zdraví historie pomáhá jak jednotlivcům a poskytovatelům zdravotní péče, poskytováním základních informací, které pomohou s diagnostikou, léčbou rozhodnutí, a vytvoření důvěry a vztah mezi laiky a zdravotnické profesionály. Informace také pomáhají určit základní linii jednotlivce nebo to, co je pro tuto osobu normální a očekávané.

demografie

každá osoba by měla mít důkladnou zdravotní anamnézu zaznamenanou jako součást pravidelného fyzického vyšetření. Ty se vyskytují často (nejprve měsíčně) u kojenců a postupně dosahují frekvence jednou za rok u dospívajících a dospělých.

popis

klinický rozhovor je nejběžnější metodou pro získání zdravotní anamnézy. Když osoba nebo určený zástupce může efektivně komunikovat, klinický rozhovor je cenným prostředkem pro získání informací.

informace, které se skládá z anamnézy, mohou být získány z předchozí záznamy, jednotlivce, nebo, v některých případech, významný jiní, nebo správců. Hloubka a délka historii-přičemž proces je ovlivněn faktory, jako je účel návštěvy, naléhavosti stížnosti nebo stav, osoba, ochotu nebo schopnost přispívat informací, a prostředí, ve kterém se zjišťují informace. Když to okolnosti dovolí, historie může být holistická a komplexní, ale občas je možný pouze zběžný přehled nejdůležitějších skutečností. V případech, kdy je třeba zkrátit proces shromažďování historie, se historie zaměřuje na lékařské zkušenosti člověka.

Zdravotní Historie může být organizována různými způsoby. Nemocnice nebo klinika často poskytne formulář, šablonu nebo počítačovou databázi, která slouží jako průvodce a dokumentační nástroj pro historii. Obvykle, prvním aspektem, na který se historie vztahuje, jsou identifikační údaje.

Určení nebo základních demografických údajů obsahuje fakta, jako jsou:

• jméno;
• pohlaví;
• věk;
• datum narození;
• povolání;
• struktura rodiny nebo životní uspořádání; a
• zdroj doporučení.

po shromáždění základních identifikačních údajů se historie podrobně zabývá důvodem aktuální návštěvy. Důvod návštěvy je někdy označován jako hlavní stížnost nebo předkládající stížnost. Jakmile je důvod návštěvy stanoven, další údaje jsou vyžádány žádostí o podrobnosti, které poskytují úplnější obraz o současné klinické situaci. Například, v případě bolesti, takové aspekty, jako je umístění, trvání, intenzita, srážecí faktory, přitěžující faktory, zmírnění faktorů, a související příznaky by měly být zaznamenány. Úplný obrázek nebo příběh, který doprovází hlavní stížnost, se často označuje jako historie současné nemoci (HPI).

přezkum systémů je užitečnou metodou pro řádné shromažďování lékařských informací. Tato recenze je řada otázek o současných a minulých lékařských zkušenostech dané osoby. Obvykle vychází z obecných až konkrétních informací. Důkladný záznam relevantních dat je důležitý při určování relevance minulých nemocí nebo událostí pro současný stav. Přezkum systémů obvykle následuje pořadí od hlavy k patě.

jména pro kategorie v rámci přezkumu systémů se může lišit, ale obvykle se skládá z variací na následující seznam:

• hlava, oči, uši, nos, hrdlo (HEENT);
• kardiovaskulární;
• respirační;
• gastrointestinálního;
• pohlavní;
• kožní (kůže);
• poruchy pohybového systému, včetně kloubů;
• endokrinní;
• nervový systém, včetně centrálních i periferních složek; a
• mentální, včetně psychiatrických problémů.

v Minulosti a současná anamnéza zahrnuje údaje o léky přijatá osoba, stejně jako alergie, nemoci, hospitalizace, zákroky, těhotenství, faktory životního prostředí, jako je působení chemických látek, toxiny či karcinogeny, a udržení zdraví návyky, jako je rakovina prsu nebo varlat, self-vyšetření nebo očkování.

příklad řady otázek může zahrnovat následující:

• jak jsou vaše uši?
• máte potíže se sluchem?
• Měli jste někdy potíže s ušima nebo se sluchem?

Pokud jedinec označuje historii sluchové obtíže, to by podnítit další otázky o léky, operace, postupy, nebo spojené problémy týkající se současného nebo minulého stavu.

kromě identifikačních údajů, hlavní stížnost, a přezkum systémů, komplexní zdravotní historii také zahrnuje faktory, jako jsou osoby, rodiny a společenského života, rodinné anamnéze, mentální nebo emocionální onemocnění nebo stres, škodlivé nebo prospěšné návyky jako je kouření nebo cvičení, a aspekty kultury, sexuality a spirituality, které jsou důležité pro každého jednotlivce. Kliničtí lékaři také přizpůsobují svůj styl pohovoru věku, kultura, úroveň vzdělání, a postoje dotazovaných osob.

Diagnóza/Příprava

informace získané z rozhovoru je subjektivní, proto je důležité, aby tazatel posoudit jeho úroveň porozumění, vzdělání, komunikační dovednosti, potenciální zkreslení, nebo jiné informace, které mohou ovlivnit přesné komunikace. Důkladné školení a praxi v oblasti metod dotazování, jako jsou otevřené otázky, naslouchání efektivně, a blíží se citlivých témat jako je zneužívání návykových látek, chemická závislost, domácí násilí nebo sexuální praktiky pomáhá lékařům získat maximální množství informací, aniž by narušil výslechu osoby nebo přerušení rozhovoru. Pohovoru by měla předcházet revize grafu a úvod lékaře. Zdravotnický pracovník by měl vysvětlit rozsah a účel pohovoru a poskytnout soukromí dotazované osobě. Ostatní by měli být přítomni pouze se souhlasem dané osoby.

následná péče

po dokončení zdravotní anamnézy by měla dotázaná osoba a zkoušející přezkoumat příslušná zjištění. Zdravotnický pracovník by měl

kdo provádí zákrok a kde se provádí?

zdravotní anamnézu nejlépe získá lékař, který má výcvik, aby ocenil nuance a detaily, které mohou být přehlíženy těmi, kteří mají menší výcvik. Ostatní zdravotničtí pracovníci, jako jsou asistenti lékařů a zdravotní sestry, mají podobné, ale poněkud omezené školení. Zdravotní Historie se obvykle získává v odborných kancelářích nebo nemocnicích. Občas se získávají v soukromých domech nebo na poli.

diskutujte o všech doporučeních pro léčbu nebo následné návštěvy. Návrhy nebo zvláštní pokyny by měly být uvedeny písemně. To je také příležitost pro osoby klást jakékoli zbývající otázky týkající se jejich vlastních zdravotních problémů.

rizika

neexistují prakticky žádná rizika spojená se získáním zdravotní anamnézy. Vyměňují se pouze informace. Rizikem je potenciální rozpaky, pokud jsou důvěrné údaje nevhodně distribuovány. Občas může být přehlédnuta užitečná informace nebo data. V jistém smyslu mohou vzniknout komplikace ze zjištění zdravotní anamnézy. Ty obvykle vyvolávají další vyšetřování nebo zahajují léčbu. Obvykle jsou mnohem výhodnější než negativní, protože často začínají proces léčby a zotavení.

normální výsledky

normální výsledky zdravotní anamnézy odpovídají vzhledu a normálnímu fungování těla. Abnormální výsledky zdravotní anamnézy zahrnují jakékoli nálezy, které naznačují přítomnost poruchy, nemoci nebo základního stavu.

morbidita a úmrtnost

nemoci a postižení jsou identifikovány v průběhu získání zdravotní anamnézy. Neexistují prakticky žádná rizika spojená s verbální výměnou informací.

alternativy

neexistují žádné alternativy, které by byly stejně účinné jako získání úplné zdravotní anamnézy. Jedinou skutečnou alternativou je přeskočit historii. To umožňuje onemocnění

otázky se zeptat lékaře

• jaké jsou vaše interpretace mé historie, normální i abnormální?
• co se změnilo od získání Poslední zdravotní anamnézy?
• co doporučujete na základě vaší interpretace informací získaných v této zdravotní anamnéze?
• kdy chcete opakovat zdravotní historii?

a další patologické nebo degenerativní procesy, které se nezjišťují. Z dlouhodobého hlediska to nepřispívá k optimálnímu zdraví.

zdroje

knihy

Jarvis, C. fyzikální vyšetření a hodnocení zdraví, 5.vydání. Philadelphia: Saunders, 2007.

Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains a W. Bennedict. Mosbyho Příručka pro fyzikální vyšetření, 6.vydání. St. Louis: Mosby, 2006.

Swartz, M. H. učebnice fyzikální diagnostiky: historie a vyšetření, 5.vydání. Philadelphia: Saunders, 2005.

periodika

Hendricks, M. M. „dokumentace pro mamografy.“Radiological Technology 78, no. 5 (2007): 396M-412M.

Recupero, P. R. „etika lékařských záznamů a profesionální komunikace.“Dětské a dospívající psychiatrické kliniky Severní Ameriky 17, č. 1 (2008): 37-51.

Schulte, D. J. „vyplňování a aktualizace formulářů Zdravotní Historie.“Journal of Michigan Dental Association 88, č. 7 (2006): 14-21.

ostatní

“ rodinná anamnéza.“Genetická Aliance. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4.ledna 2008).

“ Formulář Zdravotní Historie.“Covenant Health Care. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (4.ledna 2008).

ORGANIZACE

Americká Akademie Rodinných Lékařů, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Stáhněte, KS, 66211-2672, (913) 906-6000, http://www.aafp.org.

American Medical Association, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.

L. Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. H.