billede:” 121306-F-FD024-008 ” af PACAF. Licens: CC af 2.0

Definition af akut mave

akut mave er et symptomkompleks

akut mave er ikke en enkelt sygdomsenhed, men en tæppebetegnelse for et antal ofte vage symptomer, der udgør en livstruende abdominal tilstand, der berettiger akut lægehjælp. Symptomerne kan have både abdominal og ekstra-abdominal etiologi.

udtrykket ‘akut mave’ bruges til at beskrive en patients tilstand, indtil en endelig etiologisk mekanisme og diagnose kan etableres, og det er altid en nødsituation. Udtrykket ‘akut mave’ bør derfor vælges omhyggeligt i en klinisk sammenhæng.

nøglesymptomer på akut mave

mavesmerter er den vigtigste og hyppigste klage hos patienter, der præsenterer med en akut mave i nødindstillinger. Smerten er akut, ofte meget alvorlig og ikke-traumatisk.

følgende klager er også en del af et akut abdomen symptomkompleks og betragtes som nøglesymptomer:

• kvalme, opkastning
• forstoppelse
• symptomer på chok (dyspnø, oliguri, anuri, svimmelhed og hjertebanken)
• dårlig generel sundhed
• blødning (hæmatemese, melena osv.)

hos meget unge og ældre patienter såvel som hos gravide kan akut mave forekomme med diffus mavesmerter. Atypiske symptomer, der er mindre specifikke for den underliggende patologi, såsom oppustethed i maven, halsbrand, ubehag i maven, døsighed og generel dårligt helbred, kan forsinke diagnosen og behandlingen. Denne forsinkelse kan resultere i øgede komplikationer og højere sygelighed og dødelighed.

etiologi af akut mave

årsager til akut mave

årsagerne til akut mave er bredt kategoriseret i:

1. lokaliseret mavesmerter
2. Diffuse kliniske tilstande, såsom betændelse, infektion, mekanisk obstruktion og kredsløbsforstyrrelser
3. ekstra-abdominale sygdomme

Bemærk: de vigtigste årsager til akut abdomen inkluderer betændelse eller perforering af intraperitoneale organer (f.eks. appendiks, galdekanaler og mave), tarmobstruktion (ileus) og unormal visceral cirkulation.

de mest almindelige årsager til en akut mave bør altid udelukkes først. Nogle af de ekstra-abdominale enheder kan efterligne en akut mave, såsom myokardieinfarkt, lungebetændelse i nedre lap og testikulær/ovarietorsion. Det er fornuftigt at foretage en målrettet observation og undersøgelse af forskellige organsystemer for at etablere en nøjagtig diagnose.

diagnose af akut mave

klinisk diagnose

akut mave er en nødsituation, der berettiger til hurtig evaluering. Flere mulige sygdomskomplekser, som kan være nøglen til diagnosen, kræver hurtig kausal terapi for patienten. Evaluering af kvaliteten af den indledende diagnose er vigtig, inden du fortsætter med de første trin i behandlingen, og den adskiller sig fra sag til sag og afhænger af flere faktorer.

• hæmodynamisk ustabilitet, såsom uforklarlige fald i blodtrykket, er tegn på blødningskomplikationer, der berettiger øjeblikkelig kirurgisk indgreb.
• lokale eller diffuse peritoneale tegn er et mål for symptomprogression.
• klinisk stabilitet eller hurtig forringelse

historie

patienthistorie er uundværlig og nøglen til den underliggende etiologi af den akutte mave. Det er vigtigt at fastslå oprindelsen af smerte og dens nuværende placering for at analysere virkningerne på det primære organ. For eksempel starter smerten ved akut blindtarmbetændelse i det periumbiliske område og overføres derefter normalt.

type smerte

• Visceral smerte er relativt svært at lokalisere. Det er en kedelig og presserende smerte, der ofte udstråler til andre regioner i kroppen. Ikke-specifikke symptomer kan omfatte opkastning, svedtendens og hypotension, f.eks. på grund af perforering af mavesår eller betændelse.
• Koliksmerter er visceral smerte med stigende og faldende intensitet, især hos ekstremt urolige patienter, f.eks. dem med galdesten, nyresten eller ileus.
• somatisk smerte er relativt let at lokalisere, selvom den i stigende grad er diffus i avanceret peritoneal irritation. Smerten kan beskrives som stikkende til stikkende, ofte forbundet med kun milde eller ingen vegetative symptomer, f.eks. appendicitis.

patientens alder: diagnosen af visse sygdomskomplekser kan evalueres ud fra patientens alder. Mens invagination og testikeltorsion er relativt almindelig blandt yngre patienter, perforeringer af mave-tarmkanalen eller tumorer er mere almindelige blandt voksne. Denne viden muliggør også mere målrettet klinisk diagnose.

patientens medicinhistorie: patientens historie med medicin er meget vigtig. Tilstedeværelsen af kirurgiske indikationer kan indikere behovet for antikoagulantia, såsom varfarin.

fysisk undersøgelse

klinisk undersøgelse af en patient med akut mave kræver:

• 

  billede: Palpation af maven. Af P-Kryll, licens: CC Ved 3.0

  inspektion for skader eller hæmatomer, brok, andre abdominalvægsdefekter eller misfarvning af huden (pancreatitis)

• auskultation før Manuel undersøgelse for at forhindre tarmstøj: Auskultation af tarmlyde bør bruges til at bestemme eventuelle tilstedeværende tarmlyde sammen med støjkvaliteten, og fraværet af lyde kan indikere paralytisk ileus.
• Palpation til påvisning af muskelstivhed, muskelbeskyttelse, peritoneale tegn (rebound ømhed), ømhed og ascites
• Percussion til påvisning af ascites og abdominal væske.
• Digital rektal undersøgelse for tilstande som palpable tumorer og blod

laboratorietest

laboratorietest afhænger af den mistænkte diagnose i henhold til patientens medicinske historie, fysiske undersøgelse og kliniske status. Følgende laboratorieparametre testes almindeligvis i nødindstillinger:

• komplette blodtællinger (leukocytter, hæmoglobin, hæmatokrit og blodplader)
• inflammatoriske parametre (f. eks., C-reactive protein (CRP), creatine kinase)
• Blood group type and cross-matching
• Serum amylase and/or lipase (increases in pancreatitis)
• Liver function tests (elevation in gallbladder inflammation)
• Lactate (increase in mesenteric ischemia, shock)
• Electrolytes
• Glucose
• Urine sediment (leukocytes/blood suggesting possible kidney stones or ureteral calculi)
• urin graviditetstest hos alle kvinder i den fødedygtige alder

billeddannelse

en diagnostisk billeddannelsesteknik skal baseres på historie og fysisk undersøgelse.

ultralyd af maven

sonografi af maven er hurtig og mest omkostningseffektiv procedure, der anvendes som en førstelinjeundersøgelse til at identificere galdeblærepatologi, abdominal aortaaneurisme og frie væsker såsom blod, ascites og indhold af brudte hule organer i maven.

skader på parenchymatiske organer, udvidelse eller perforering af kar (abdominal aorta, ureter eller galdekanaler) kan også påvises. I paralytisk ileus har et sonogram ofte dårlig opløsning på grund af overlejring af luftsignaler.

røntgenbilleder af brystet og maven

billede:
Pneumoperitoneum på bryst røntgen. Af Clinical_Cases, licens: CC BY-SA 2.5

n lodret bryst røntgen kan bruges til at identificere fri luft i maven som et resultat af perforeringen af de hule organer og er synlig som en sub-membran halvmåne af luft (pneumoperitoneum). Det bruges også til at detektere unormale brystfund såsom lungebetændelse, som undertiden præsenterer som en akut mave.

almindelig abdominal radiografi i venstre lateral position kan afsløre luftindeslutning mellem leveren og flanken i tilfælde af pneumoperitoneum.

endvidere kan intestinal obstruktion (ileus) visualiseres afhængigt af de øgede væskeniveauer i små og tyktarmen eller dilaterede tarmsløjfer i tilfælde af volvulus på opretstående og flade visninger.

billede: en opretstående røntgen, der demonstrerer en tarmobstruktion (Bemærk flere luftvæskeniveauer). Af James Heilman, MD, licens: CC BY-SA 3.0

CT-scanning af maven

en CT-scanning er guldstandarden til diagnose af akut mave, hvis der er en berettiget mistanke om akut betændelse i intra-abdominale strukturer (f.eks. Det er også indiceret i tilfælde, hvor sonografiresultater er mindre meningsfulde, f.eks. hos overvægtige patienter, i nærvær af overlejrede luftsignaler eller store skader. Fordelene ved en CT-scanning inkluderer kortere undersøgelsestid og tilfredsstillende billedopløsning.

diagnostisk laparoskopi

hos udvalgte patienter overvejes diagnostisk laparoskopi lejlighedsvis, når diagnosen ikke kan etableres ved historie, undersøgelse eller relevante diagnostiske tests.

differentialdiagnose

differentialdiagnose af akut mave udføres ofte afhængigt af placeringen af smerte i abdominale kvadranter og yderligere karakteristika ved smerte. Abdominale organer producerer symptomer baseret på deres placering, f. eks., lever-og galdeblæresygdomme udløser ofte smerter i højre øvre kvadrant, mens nyresygdomme forårsager smerter i lænderegionerne og miltsygdomme i venstre øvre kvadrant.

det næste skridt er at evaluere sygdomme i organer baseret på mønsteret af klager. De vigtigste differentielle diagnoser er angivet nedenfor.

billede: aksialt tværsnit gennem niveauet af nyrerne, der viser detaljerede anatomiske strukturer og relationer.

behandling af akut mave

• da akut mave er en medicinsk nødsituation, er patientens vitale tegn og luftvej (a), vejrtrækning (B) og cirkulation (C) bør indledningsvis vurderes og håndteres i overensstemmelse hermed.
• en intravenøs linje bør etableres efterfulgt af øjeblikkelig transfusion, medmindre kontraindiceret.
• patienter administreres oprindeligt intet oralt (NPO).
• intravenøs acetaminophen er det første valg. Andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) og narkotiske analgetika kan gives i henhold til smertens sværhedsgrad.

konservative eller operative foranstaltninger

den bestemte behandling af akut mave er baseret på den underliggende etiologi og er enten konservativ eller operativ afhængigt af diagnosen (f.eks. appendektomi og cholecystektomi for henholdsvis blindtarmsbetændelse og cholecystitis). Hvis abdominal patologi indikerer sekundær peritonitis, er behandling med antibiotika nødvendig. Det er vigtigt ikke primært at ordinere cephalosporin i dette tilfælde. Cephalosporiner er ikke effektive mod enterokokker og anbefales derfor ikke mod en række almindelige bakterier, der forårsager akut mave.

Bemærk: cephalosporiner er ikke indiceret som en indledende behandling af peritonitis på grund af deres reducerede effektivitet mod enterokokker.

sygdomsfremskridt og prognose for akut mave

forløbet og prognosen for akut mave afhænger stærkt af årsagsfaktorerne, da akut mave kun er en arbejdsdiagnose, indtil en endelig diagnose er etableret.