baggrund

Catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi (CPVT) er usædvanlig, men anerkendt som en årsag til pludselig hjertedød (SCD) hos dem med strukturelt normale hjerter. Det præsenterer typisk med hjertebanken eller synkope under intens fysisk eller følelsesmæssig stress og kan være dødelig. Genetiske fremskridt i det sidste årti har muliggjort forbedret diagnose, risikostratificering og behandling af denne lidelse. I betragtning af foreningen til intens fysisk aktivitet fortjener CPVT særlig overvejelse hos atleter, der deltager i konkurrencedygtige sportsgrene.

forekomsten af SCD hos unge konkurrencedygtige atleter er relativt lav (1:42.000-200.000 atleter) og er mere almindeligt relateret til hjerte strukturelle abnormiteter såsom hypertrofisk kardiomyopati (HCM) og koronaranomalier.1,2 I modsætning til tidligere tro viste en nylig undersøgelse, at den mest årsag til SCD ved obduktion var obduktions-negativ pludselig uforklarlig død (ANSUD) (25%) efterfulgt af HCM (8%). Det menes, at årsagen til ANSUD sandsynligvis skyldes ukendte kanalopatier.3,4 CPVT er en usædvanlig tilstand, der tegner sig for omkring 12% af obduktionsnegative pludselige dødsfald og 1,5% af pludselige spædbørnsdødsfald.5 den sande prævalens er ukendt, skønt en mulig prævalens på 1 ud af 10.000 er citeret i litteraturen.6 der er løbende kontroverser om den optimale screening og forebyggelse af SCD hos atleter. Atletiske screeningsprogrammer vil sandsynligvis blive hjulpet af fremskridt inden for genetik, nye antiarytmiske lægemiddelstrategier og styring af atleter med implanterbare cardioverter-defibrillatorer (ICD).7,8 i øjeblikket rådes atleter med CPVT til ophør af fysisk aktivitet og diskvalifikation fra næsten alle konkurrencedygtige sportsgrene.9 risikoen for SCD samt diskvalifikation fra sportsdeltagelse er ødelæggende og har betydelig indflydelse på livskvaliteten for patienter og deres familier. I det sidste årti er genetisk test og vores forståelse af mekanismerne for arytmogenese forbedret betydeligt, nye antiarytmiske lægemiddelstrategier er opstået, mere epidemiologisk erfaring med atleter med arvelige kanalopatier er tilgængelig, overvågning af asymptomatiske mutationsbærere har udviklet sig, og erfaring med atleter med ICD ‘ er er udvidet. Disse faktorer vil sandsynligvis ændre vores ledelse af atleter med diagnosen CPVT.

genetik

CPVT er en meget ondartet arvelig hjertekanalopati. CPVT blev oprindeligt beskrevet af Coumel et al. i 1978 og senere yderligere karakteriseret ved Leenhardt et al. i 1995 som en særskilt genetisk arytmogeneseforstyrrelse af ukendt oprindelse hos personer uden strukturel hjertesygdom og KVT-forlængelse.10,11 berørte personer, der ofte er til stede i barndommen eller ungdommen med symptomer som synkope eller catecholamin-medierede ventrikulære arytmier, der kan resultere i hjertestop og pludselig død. Den ubehandlede dødelighed så høj som 50%.12-14

baseret på de tidlige genetiske undersøgelser ligner det elektrokardiografiske mønster af ventrikulær takykardi i denne lidelse tæt på arytmier forbundet med calciumoverbelastning og forsinket efterdepolariseringer observeret i digitalis toksicitet.15,16 mere specifikt kan missense-mutationer, der involverer det humane hjerte-ryanodinreceptor 2-gen (hRyR2), der er kortlagt til kromosom 1k42-43, være forbundet med CPVT med et autosomalt dominerende arvemønster.17 Priori et al. specifikt viste, at CPVT er en klinisk og genetisk heterogen sygdom, der præsenterer ud over den pædiatriske alder med et spektrum af polymorfe arytmier.5 Probands identificeret som genotype positive for RYR2-mutationen, der ofte er til stede med symptomer tidligere, hvor mænd har en højere risiko for hjertehændelser. Nongenotyped CPVT probands er overvejende kvinder og til stede senere i livet. Lahat et al. også identificeret en missense-mutation, der involverer calsecestrin 2-genet (CASK2), der er ansvarlig for den autosomale recessive form.18

klinisk præsentation

CPVT er bredt accepteret som en sygdom i barndommen, hvor de fleste patienter har symptomer (synkope eller SCD) før 21 år med en medianalder på 15 i forhold til 10 år (interval 2 til 51 år).12,13 forekomsten af hjertehændelser (synkope under fysisk eller følelsesmæssig stress, afbrudt hjertestop, passende ICD – udladninger eller SCD) under 4 – og 8-års opfølgning var henholdsvis 12% og 32%. I andre undersøgelser varierede forekomsten af hjertehændelser fra 2% til 62% af patienterne.13,19

for nylig er en bimodal fordeling af symptomdebut blevet fremhævet med en juvenil type, der præsenteres i de første to årtier af livet, og den voksne type CPVT, der præsenteres ved 32-48 år.15,20 den voksne form har tendens til at præsentere omkring 40 år, har en kvindelig overvægt, normalt ryr2-genotype negativ og forbundet med mindre risiko for SCD. Yderligere, Priori et al. viste, at variabel ekspressivitet af RYR2 mutationer blev set i 17% af genbærere.15 disse patienter var fænotype-negative for CPVT såvel som andre arvelige arytmogene sygdomme, hvilket tyder på, at RYR2 CPVT har ufuldstændig penetrans.

diagnose

CPVT-patienter har normalt et normalt hvilende EKG. Forsinkelsen mellem indledende præsentation og diagnose er ofte mellem 2 til 9 år.12,21 et højt indeks for mistanke om CPVT bør holdes hos patienter med hjertebanken eller synkope under fysisk eller følelsesmæssig stress, især hos dem, der har en familiehistorie med for tidlig død.diagnosen af CPVT er afhængig af demonstration af ventrikulære arytmier (VA) under standard ikke-invasiv træning løbebånd test og epinephrin drug challenge. En positiv test defineres, når kompleks ventrikulær ektopi, tovejs ventrikulær takykardi (VT) og/eller polymorf VT forekommer (Figur 1). En negativ stresstest udelukker dog ikke CPVT. Flere undersøgelser har vist, at VA provokeret med motion spænder fra 30% -76% og epinephrin hos 82% af patienterne med CPVT.22,23 epinephrin drug challenge kan betragtes som et alternativ til motion løbebånd test, med følsomhed og specificitet på henholdsvis 28% og 98%.24 Holter-overvågning, loop recorder-overvågning og implanterede loop-optagere kan være nyttige i dette tilfælde, når træningstest eller lægemiddeludfordring enten er negativ eller ikke kan udføres. Genetisk testning og familiescreening skal derefter udføres hos berørte personer, og asymptomatiske genotypepositive familiemedlemmer skal behandles med revolverblokkere.

Figur 1

Terapi

venstre-blokkere forbliver det valgte lægemiddel til behandling og forebyggelse af VA. Deres virkning er beskeden og kan variere med kardioselektive versus ikke-selektive kursblokkere, dosering og compliance.13,25,26 Ca2 + – kanalblokkere (CCB), der ofte anvendes i kombinationsbehandling med kursblokkere, reducerer også træningsinduceret va.27 flecainid, en klasse IC-antiarytmisk natriumkanalblokker, er også blevet undersøgt og vist at reducere VA og defibrillatorinduceret VT-storm hos patienter, der er ildfaste over for kursblokkere og CCB-behandling.28 ICD-placering er i øjeblikket en klasse IIA-anbefaling til patienter med CPVT, der har synkope og/eller dokumenteret vedvarende VA, mens de modtager kursblokkere.29 ICD-terapier kan dog øge catecholaminresponsen, hvilket resulterer i upassende stød og elektrisk storm i henholdsvis 22% og 18% af tilfældene.12 hos patienter, der er symptomatiske på trods af højdosis-LARP – blokkere, intolerante eller ildfaste over for lægemiddelterapi og eller elektrisk storm, kan sympatisk denervering af venstre hjerte være påkrævet og har vist sig at reducere VA med 1-og 2-års hændelsesfri overlevelsesrate på henholdsvis 87% og 81%.30

anbefalinger

På trods af strenge moderne retningslinjer vælger ikke alle atleter at følge disse anbefalinger. Nylige data har vist, at patienter i et omfattende behandlingsprogram har lav risiko for begivenheder, selv med fortsat sportsdeltagelse. Der er nye data, som dette også kan være tilfældet i CPVT. I øjeblikket som skitseret af den nylige 36. Bethesda-konference (2005) og 2015 Aha / ACC-Berettigelses-og Diskvalificeringsanbefalinger, en atlet med tidligere symptomatisk CPVT eller asymptomatisk CPVT med træningsinduceret VA, deltagelse i konkurrencesport anbefales ikke (undtagen klasse 1a-sport).31,32 ikke-deltagelse er potentielt ødelæggende for en atlet, og risikoen bør diskuteres omhyggeligt med patienten og familien. Undtagelser fra denne begrænsning bør kun foretages efter konsultation med en CPVT-specialist. I en nylig undersøgelse af 63 CPVT-patienter ældre end 6 år på god medicinsk behandling blev 21 patienter identificeret som atleter i starten af undersøgelsen, der fortsatte med at konkurrere under opfølgningen. Sammenlignet med patienter i nonathlete-gruppen var der ingen forskel i hændelsesfrekvenser inklusive død.33

implikationer

den nuværende anbefaling til udiagnosticerede og ubehandlede CPVT-patienter er at afstå fra alle undtagen klasse 1a-sportsgrene. Der er i øjeblikket utilstrækkelig evidens til at tillade deltagelse i asymptomatiske behandlede CPVT-patienter, men risikoen hos patienterne kan være lavere end tidligere antaget. Beslutningen for patienter om at konkurrere i sport er kompleks og bør involvere deltagelse af patienten, familiemedlemmer, trænere og elektrofysiologer.

1. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Pludselige dødsfald hos unge konkurrencedygtige atleter: analyse af 1866 dødsfald i USA, 1980-2006. Cirkulation 2009; 119:1085-92.
2. Harmon KG, Asif IM, Malesjevskij JJ, et al. Forekomst, årsag og sammenlignende hyppighed af pludselig hjertedød hos atleter fra national collegiate athletic association: et årti i gennemgang. Cirkulation 2015; 132:10-9.
3. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Dresner JA. Forekomst af pludselig hjertedød hos atleter fra National Collegiate Athletic Association. Cirkulation 2011; 123:1594-600.Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Rutten-Ramos S. incidens og årsager til pludselig død i USA. college atleter. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1636-43.
4. Tester DJ, Medeiros-Domoingo A, vil ML, Haglund Cm, Ackerman MJ. Hjertekanalmolekylær obduktion: indsigt fra 173 på hinanden følgende tilfælde af obduktion-negativ pludselig uventet død henvist til genetisk test efter døden. Mayo Clin Proc 2012; 87: 524-39.
5. van Der VF C, vil AA. Catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi: fra bænk til seng. Hjerte 2013; 99:497-504.Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, et al. Sikkerhed for sport for atleter med implanterbare cardioverter-defibrillatorer: resultater af et prospektivt, multinationalt register. Cirkulation 2013; 127:2021-30.Johnson JN, Ackerman MJ. Konkurrencedygtig sportsdeltagelse hos atleter med medfødt langt KT-syndrom. JAMA 2012; 308: 764-5.
6. Ackerman MJ, lynlåse DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Anbefalinger om berettigelse og diskvalifikation til konkurrencedygtige atleter med hjerte-kar-abnormiteter: task force 10: the cardiac channelopaties: en videnskabelig erklæring fra American Heart Association og American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2424-8.
7. Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel P, Bouvrain Y. Catecholaminerge-inducerede alvorlige ventrikulære arytmier med Adams-Stokes syndrom hos børn: rapport om fire tilfælde. Br Hjerte J 1978;40:28-37.
8. Leenhardt a, Lucet V, Denjoy i, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. Catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi hos børn: en 7-årig opfølgning af 21 patienter. Cirkulation 1995; 91:1512-9.h, Ohno S, Aiba T, et al. Catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi (CPTV) forbundet med ryanodinreceptor (ryR2) genmutationer – langsigtet prognose efter påbegyndelse af medicinsk behandling. Circ J 2016;80:1907-15.
9. Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR, et al. Catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi hos børn: analyse af terapeutiske strategier og resultater fra et internationalt multicenterregister. Circ Arrhytm Elektrofysiol 2015; 8: 633-42.
10. Hayashi M, Denjoy I, Ekstramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009;119:2426-34..
11. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200.
12. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002;106:69-74.
13. Swan H, Piippo K, Viitasalo M, et al. Arytmisk lidelse kortlagt til kromosom 1k42-hver 43 forårsager ondartet polymorf ventrikulær takykardi i strukturelt normale hjerter. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2035-42.
14. Lahat H, Pras E, Olender T, et al. En missense-mutation i et stærkt konserveret område af CASK1 er forbundet med autosomal recessiv catecholamin-induceret polymorf ventrikulær takykardi i beduinfamilier fra Israel. Am J Hum Genet 2001; 69: 1378-84.Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, Et Al. Catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi: elektrokardiografiske egenskaber og optimale terapeutiske strategier for at forhindre pludselig død. Hjerte 2003; 89: 66-70.
15. Sumitomo N. Er der juvenile og voksne typer hos patienter med catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi? Hjerterytme 2011; 8:872-3.J, Ingles J, Connell V, et al. Forsinkelse til diagnose blandt patienter med catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi. Int J Cardiol 2014;176: 1402-4.
16. Sy RV, Gollob MH, Klein GJ, et al. Arytmi karakterisering og langsigtede resultater i catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi. Hjerterytme 2011; 8:864-71.Haugaa KH, Leren IS, Berge KE, et al. Høj forekomst af træningsinducerede arytmier hos catecholaminerge polymorfe ventrikulære takykardimutationspositive familiemedlemmer diagnosticeret ved kaskadegenetisk screening. Europace 2010; 12: 417-23.
17. Marjamaa A, Hiippala A, Arrhenius B, et al. Intravenøs epinephrininfusionstest ved diagnose af catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi. J Cardiovasc Elektrofysiol 2012;23:194-9.
18. van Der varf C, Svendmand AH, vilde AA. Terapeutisk tilgang til patienter med catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi: state of the art og fremtidige udviklinger. Europace 2012; 14: 175-83.
19. Leren IS, Saberniak J, Majid E, Haland TF, Edvardsen T, Haugaa KH. Nadolol nedsætter incidensen og sværhedsgraden af ventrikulære arytmier under stresstest af træning sammenlignet med prist1-selektive prisblokkere hos patienter med catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi. Hjerterytme 2016; 13:433-40.Rosso R, Kalman JM, Rogovsky O, et al. Calciumkanalblokkere og betablokkere versus betablokkere alene til forebyggelse af træningsinducerede arytmier ved catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi. Hjerterytme 2007; 4:1149-54.
20. van Der C, Kannankeril PJ, Sacher F, et al. Flecainidbehandling reducerer træningsinduceret ventrikulær arytmi hos patienter med catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2244-54.
21. European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, lynlåse DP, et al. ACC/AHA / ESC 2006 retningslinjer for behandling af patienter med ventrikulære arytmier og forebyggelse af pludselig hjertedød: en rapport fra American College of Cardiology / American Heart Association Task Force og European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Skriveudvalg til at udvikle retningslinjer for behandling af patienter med ventrikulære arytmier og forebyggelse af pludselig hjertedød). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-346.
22. De Ferrari GM, Dusi V, C, et al. Klinisk håndtering af catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi: rollen af venstre hjerte sympatisk denervering. Cirkulation 2015; 131:2185-93.
23. Maron B. 36.Bethesda-konference: anbefaling om berettigelse til konkurrencedygtige atleter med hjerte-kar-abnormiteter. J Am Coll Cardiol 2005; 45.
24. Maron BJ, lynlåse DP, Kovacs RJ. Anbefalinger om berettigelse og diskvalifikation for konkurrencedygtige atleter med hjerte-kar-abnormiteter: præambel, principper, og generelle overvejelser: en videnskabelig erklæring fra American Heart Association og American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2343-9.Ostby SA, Bos JM, HJ, skøre PL, kanon f. kr., Ackerman MJ. Konkurrencedygtig sportsdeltagelse hos patienter med catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi: et enkelt centers tidlige oplevelse. JACC Clin Electrophysiol 2016;3: 253-62.

kliniske emner: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Træning og EKG og stresstest

nøgleord: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

< tilbage til lister