introduktion
tandpleje er en stadig mere efterspurgt og anerkendt specialitet i behandlingen af obstruktiv søvnapnø (OSA) som et alternativ til klassisk natlig ventiloterapi (f.eks. med CPAP = kontinuerligt positivt luftvejstryk) og otolaryngologisk kirurgi.
den patogene faktor, der udløser obstruktiv søvnapnø (OSA) eller obstruktiv søvnapnø-syndrom (OSA) er en delvis eller total obstruktion af det øvre luftveje, især i det retrolinguale rum, det såkaldte posterior luftvejsrum (PAS), som et resultat af
?? Primære anatomiske abnormiteter (såsom retrognathism, macroglossia)
?? Hypertrofiske strukturer (vegetationer, tonsillar hypertrofi og andre)
?? Generaliseret muskelafslapning under søvn (forbedret af alkohol og medicin)
?? Blødt vævskollaps på grund af et overskud af blødt væv af degenerativ oprindelse(såsom slimhindefold af svælgets bagvæg, aflejringer af fedtvæv) og / eller
?? Positionelle og sekundære hindringer for gravitationseffekten (søvn i liggende stilling)
som et resultat af disse forhindringer af multifaktoriel oprindelse i SBP-området falder respirationsvolumen, ventilationsindsatsen øges, og endelig er søvn fragmenteret: der opstår en søvnforstyrrelse, der favoriserer udseendet af forskellige patologier. Det største medicinske problem forbundet med faldet (hypopnea) eller fravær (apnø) af vejrtrækning er desaturering af ilt i arterielt blod. Det vigtigste symptom på søvnfragmentering er søvnighed i dagtimerne, som kan blive overdreven og drastisk øge risikoen for ulykker i de daglige aktiviteter, men især dem, der er relateret til vejtrafik (“microsue Laros”). I mange tilfælde af AOP forekommer sekundære patologier senere, blandt hvilke arteriel hypertension skiller sig ud. Det øger risikoen for at udvikle patologier, såsom myokardieinfarkt, slagtilfælde og diabetes mellitus dramatisk. Depression, nocturia, erektil dysfunktion og andre symptomer har en meget høj forekomst i dette syndrom.
derfor er den etiologiske terapeutiske tilgang til alle tandbehandlingsalternativer rettet mod at udvide SBP for at øge respirationsvolumen i mesopharynks (Fig. 1). Alle grundlæggende tandspecialiteter har effektive terapeutiske metoder (Fig. 2):
Figur 1. Tandbehandling af søvnapnø.
figur 2. Dental terapeutiske muligheder i OSAS og snorken.
?? Ortodontisk regulering af maksillære fejlpositioner
?? Dekompressiv protetisk behandling af temporomandibulære led i tilfælde af diskforskydning
?? Forreste forskydninger af en eller begge kæber ved maksillofacial kirurgi (især med MMO = maksillomandibulær osteotomi) og
?? Forbigående placering af apnø splinter af en generel tandlæge.
ortodontiske behandlinger og oral kirurgi giver forudsigelige stabile terapeutiske resultater, som fortjener at blive kaldt “søvnapnø-kurativer” bogstaveligt. Uden tvivl kan ingen anden tand-eller medicinsk terapeutisk mulighed tilskrives denne fortjeneste. Den endelige effekt på søvn forbundet med disse muligheder uden at tælle “ultima ratio”, det vil sige permanent trakeotomi, er den bedste. De er dog også forbundet med en betydeligt højere investering (i tid og penge) og risiko (kirurgisk tekniker). Derudover er ortodontiske behandlinger og oral kirurgi indikeret hos et relativt lille antal patienter med søvnapnø og / eller er ikke altid anvendelige.
Mandibular advancement splints
derfor har mandibular advancement splints (FAM) en transcendental betydning fra et rent kvantitativt synspunkt i tandbehandlingen af osas. Virkningsmekanismen for disse splinter er i det væsentlige baseret på det faktum, at et terapeutisk fremspring af kæben (der skal beregnes) gør det muligt at udvide det retrolinguale rum og øge muskeltonen i det mesopharyngeale rum (Fig. 3). Denne procedure er velegnet til mange patienter, investeringen holdes inden for rimelige grænser og er næsten risikofri. En FAM vil dog aldrig give en ægte kur mod OSA ‘ er, da dens virkning kun er forbigående (under søvn) og kræver, som positiv trykventilation gennem CPAP, gentagen brug og justeringer gennem hele livet.
figur 3. Virkningsmekanisme for mandibulære fremdriftsskinner.
en bred vifte af forskellige mandibulære fremføringsskinner er tilgængelige. Den mest praktiske klassifikation er den, der skelner mellem følgende typer skinner (fig. 4 og 5):
figur 4. Bimaksillær mandibular avancement splinter.
figur 5. Unimaksillær mandibular avancement splinter.
?? Bimaksillære (og generelt to-komponent) forskudsskinner, hvoraf der i øjeblikket er mere end 70 forskellige typer over hele verden.
?? Unimaksillære fodringsskinner, kaldet Sch Kurf-La, normalt af en enkelt komponent.
skinneområdet er så bredt, at det fører til forvirring og a priori ikke Letter det rigtige valg overhovedet. Dybest set er der kun nogle få virkelig vigtige typer til praksis, da med et lille antal typer skinne kan dække næsten 100% af dental tilfælde af osas. Det er klart, at beslutningen ikke kun kræver et grundigt kendskab til de vigtigste splinter. For at den odontologiske-somnologiske behandling kan give tilfredsstillende resultater, er det vigtigt at være klar over de grundlæggende kriterier, der skal anvendes i det systematiske og optimale valg af splinter. De vigtigste grundlæggende principper for FAM-behandling diskuteres nedenfor.
progressivt dental-somnologisk program
Når indikationen af en FAM er etableret ud fra søvnmedicinens synspunkt, skal den diagnostiske dental-somnologiske undersøgelse baseret på en klinisk undersøgelse, billeddannelsestest og en model afklare, om
?? Er der dental kontraindikationer
?? Før en splintbehandling har du brug for tidligere tandbehandlinger
?? Det synes muligt at opnå ved hjælp af en skinne den positive effekt, der er nødvendig for at forbedre patientens åndedrætssituation
funktion og virkning af skinnen og overholdelse
skinnens tandfunktion afhænger af følgende anatomiske faktorer i masticatororganet:
?? Dental og periodontal situation
?? Funktionel status
?? Okklusal situation i den bageste sektor i fremspring
?? Opbevaringsmuligheder
derudover er nogle tekniske faktorer i selve skinnedesignet også vigtige:
?? Progress assurance
?? Teknisk Højde
?? Reduktion af oral plads
?? Fri bevægelighed i kæben
?? Mulighed for titrering
de afgørende egenskaber ved splinterne er deres evne til at opretholde det faste fremskridt i løbet af natten, at de har den nødvendige friktion for at opnå det, og at de forårsager få bivirkninger.
den tekniske højde af splinterne, der kodebestemmer dimensionen af lodret bidblok og reduktion af oral plads (f. eks.: hård / hård-blød hylster kropstykkelse, indflydelse af fremspring fastgørelseselementer) er et væsentligt teknisk aspekt af interesse for tandlaboratoriet. Splinter bør kun medføre minimal reduktion af oral og lingual plads og tillade fri bevægelighed for kæben. På den anden side er den somnologiske virkning af skinnen begrænset til det ultimative mål for en forskudsskinne: åbningen af SBP-rummet i mesopharynken (Fig. 1). Dette skal demonstreres pålideligt efter spalteplacering ved hjælp af måleteknikker såsom ambulant polygrafi eller hospitalspolysomnografi.
det skal tages i betragtning, at skinnens virkning kan påvirkes negativt af andre vigtige faktorer: grad af sværhedsgrad af OSAS, et højt kropsmasseindeks, otorhinolaryngologiske faktorer markeret og prædisponeret i mesopharyngeal rummet osv.Der er en bred vifte af påvirkningsfaktorer, der er i stand til at neutralisere den mulige virkning af skinnen. Evalueringen af utilfredsstillende eller ikke helt tilfredsstillende terapeutiske resultater af splintbehandling involverer en kompliceret etiologisk søgning og den næsten systematiske introduktion af valgfri terapeutiske foranstaltninger (posturale ændringer i søvn, sekundære ENT-foranstaltninger, vægttab osv.). Derfor er skinnens optimale tandfunktion en uundværlig tilstand, men ikke en garanti for en optimal effekt af skinnen. En familie bør ikke overvurderes eller dens kapacitet undervurderes uberettiget.
patientoverholdelse af brugen af en apnø-skinne afhænger i det væsentlige af moderat lodret bidblok og fremspring, men også af sværhedsgraden af osas. Den mest positive effekt observeres med en reduceret lodret bidblok, der ikke bør overstige den tekniske dimension, der kræves til konstruktionen af skinnen. Tag dette ud fra synspunktet tandskinner fremskridt kan kun repræsentere et sandt alternativ inden for søvnmedicin, hvis overholdelse af dets anvendelse er bedre end det, der opnås med ventilation derhjemme (for eksempel med CPAP), og hvis deres resultater kan forudsiges med større pålidelighed.
valg af den optimale ferrule for hvert enkelt tilfælde
alle foderrør har minimale pladsbehov ud fra et teknisk synspunkt for at opfylde minimumskravene til friktion og stabilitet.
aspekter af laboratorieproceduren
i en pilotundersøgelse bestemte forfatteren metrisk den tekniske højde af forskellige forskudsskinner placeret i samme fremspringsposition (Langenhan et al., 2009). I alle FAM har en del af den lodrette bidblok tekniske forhold. Der er imidlertid klare forskelle i denne henseende mellem unimaksillære splinter og bimaksillære splinter, som er forbundet med yderligere, delvis undgåelig, overanstrengelse af mastikapparatet. Derfor er det vigtigt at kende og tage hensyn til disse faktorer, der er betinget af teknikken. Den tekniske højde af en forskud ferrule kan og skal kun være det nødvendige minimum.
kliniske aspekter
tænderne og periodontium af det masticatoriske organ, der skal behandles, bør være under optimale forhold for at overveje muligheden for behandling med FAM. Tilstrækkelig funktionel status (tilstrækkelig fremspringskapacitet og mundåbning: temporomandibular joint, masticatory muskulatur, ligamentous system) er det væsentlige kliniske aspekt ved valget af skinne. Typen af bid skal også tages i betragtning (normal bid/kant-til-kant bid eller dyb bid/Overdækket bid). Hvis den funktionelle analyse viser eksistensen af begrænsninger i undersøgelsen af fælles leg og en reduktion i tyggeorganets fremspringskapacitet, skal der lægges særlig vægt på at minimere den lodrette bidblok forårsaget af forskudsskinnerne. Hvis det også er muligt klart at definere de rumlige forhold for den normale bid versus den dybe bid i analysen af fremspringende artikulerede modeller, er al den information, der er nødvendig for et optimalt valg af skinnen, tilgængelig (Fig. 6).
figur 6. Optimal valg af mandibular avancement splinter: type bid og temporomandibular fælles.
anbefalinger
Splintbehandling påvirker ikke de eksisterende anatomiske tilstande i masticatororganet. I ugunstige funktionelle situationer kan det være nødvendigt at gennemføre yderligere foranstaltninger i form af præ-eller efterbehandling (såsom manuel terapi på ledkapsler og tyggemuskler). De eneste aspekter af splintbehandling, der specifikt kan påvirkes, er det teknisk korrekte valg og konfiguration af skinnen.
Hvis valget af skinne primært er beregnet til ikke at øge den lodrette bidblok, som i sig selv er uundgåelig som et resultat af (tekniske) faktorer forbundet med skinnen, skal følgende generelle anbefaling tages i betragtning (Fig. 7):
Figur 7. Optimalt valg af skinne: reduceret lodret bidblok.
?? Normal bid / kant-til-kant bid: unimaksillær skinne af et element
?? Dyb bid / bid dækning: to-element bimaksillær skinne
i den dybe bid / overdækkede bid har to-element FAM med anterior åbning (H-UPS og Bu Lutla) været særligt velegnede. Med disse splinter opnås en optimal anterior bidblok på 0 mm i alle tilfælde. På den anden side, i den normale bid / kant-til-kant bid giver den enkelt-maksillære skinne af et element (Sch Kristfla) bedre resultater. Bimaksillære splinter ville i denne type bid forårsage en unødvendig ekstra bidblok til det allerede uundgåelige med en unimaksillær FAM.
Hvis der tages hensyn til funktionelle aspekter, kan man også skelne mellem:
?? Masticatory apparat uden begrænsninger: mulighed for at bruge FAM unimaksillær eller bimaksillær
?? Masticatorapparat med begrænsninger: generelt kræver det en unimaksillær FAM
fra dette koncept, der grupperer alle de væsentlige kliniske faktorer, forskellige klart strukturerede og kontrollerbare varianter er afledt i praksis, der skal lette det individualiserede valg af den optimale skinne (fig. 6). Disse anbefalinger vedrørende indikationen af begge typer skinne, unimaksillær FAM versus bimaksillær FAM, sigter mod at sikre, at patienter med OSAS i tilstrækkelig grad overholder splintbehandling. Dette aspekt er afgørende, da graden af accept af skinnen af patienten ender med at beslutte det “værktøj”, som en FAM har til behandling af OSAS.
Ved behandling af OSA med advance splints bør valget af den optimale skinne styres af følgende kriterier:
?? Det er altid et personligt valg fra en række tilgængelige skinner.
?? For hvert masticatororgan er der en ideel FAM.
?? Ingen FAM kan være den optimale løsning for alle (individuelle) masticatoriske organer.
?? Overholdelse afhænger stort set af at vælge den rigtige skinne.
Illustrative tilfælde af SØVNEFFEKTEN af FAMS i OSAS
behandlingen af osas med mandibulære avancementskinner bør forfølge to hovedmål: for det første skal du fjerne forhindringer og for det andet rette snorken. I betragtning af den multifaktorielle etiologi af obstruktiv søvnapnø-syndrom er det imidlertid ikke realistisk at tro, at begge mål i praksis vil blive nået i alle tilfælde. Vores egne beviser giver os mulighed for at etablere følgende prognose for den somnologiske virkning af splinter i behandlingen af OSA:
?? Positiv effekt på OSAS og snorken: 62% af FAM-behandlinger (eksempel fig. 8)
figur 8. Positiv effekt af splinter på OSAS og snorken (62%).
?? Positiv effekt på OSAS, nul / negativ effekt på snorken: 25% af FAM
?? Utilstrækkelig / negativ effekt på OSAS, positiv effekt på snorken: 11% af FAM
?? Utilstrækkelig / negativ effekt på OSAS, ingen / negativ effekt på snorken: 4% af FAM (eksempel fig. 9)
figur 9. Negativ effekt af splinter på OSAS og snorken (4%). 87% af korrekt valgte FAMS en positiv somnologisk effekt af skinnen på obstruktiv søvnapnø kan forventes. De terapeutiske resultater af snorken forbundet med OSA ‘ er er vanskeligere at forudsige, og sekundære terapeutiske foranstaltninger, især otolaryngologiske, vil ofte være påkrævet. FAM formår at eliminere snorken i 73% af tilfældene.
ifølge en pilotundersøgelse udført af forfatteren (Langenhan, 2007: impression in preparation) er der tegn på, at den tekniske højde og den tilhørende lodrette bidblok ikke kun påvirker overholdelse, men også den somnologiske virkning af selve skinnen. Alle mandibulære fremskridtsskinner, der blev undersøgt i denne undersøgelse, viste en god somnologisk effekt på åndedrætsparametre, som gjorde det muligt at nå de referencegrænser, der var sat som mål for fem begivenheder i timen for apnø-hypopnea-indekset (AHI) og for iltdesatureringsindekset (IDO). Imidlertid var virkningen af den unimaksillære skinne af et element klart overlegen. Dette er ikke en afslappet begivenhed, da kernemagnetisk resonansanalyse af alle relevante mandibulære positioner (intercuspidation, hvileposition, centreret forhold, retrusion, fremspring) viste, at det største volumen af åndedrætsluft, der er tilgængelig i mesopharynks, forekommer i nærheden af den mandibulære hvileposition. Dette rum falder praktisk talt sammen med det for den lodrette bidblok, der forekommer med et elements unimaksillære forskudsskinner.
selv efter spalteplacering kan der opstå omstændigheder til enhver tid, der kræver verifikation af en FAM ‘ s søvneffekt. Mulige årsager omfatter:
?? Kontrol af mulige evalueringer udført (ændring af mandibular advancement)
?? Reparationer
?? Overskridelse osv.
i dette tilfælde har tandlægen med speciale i søvnforstyrrelser ingen anden mulighed end at gennemgå deres behandlinger ved hjælp af passende enheder, da det af mætningsårsager er umuligt at kontrollere alle behandlinger med FAM og i nogle tilfælde op til flere gange i søvnlaboratoriet ved hjælp af et polysomnogram. Polygrafisk kontrol af behandlingen af tandlægen med speciale i søvnforstyrrelser er en praktisk nødvendighed og desuden relativt let at udføre. Ambulatorisk polygrafi har længe været en almindelig test i andre specialiteter såsom otolaryngologi (ENT).
Resume
fra et teknisk og medicinsk-juridisk synspunkt kan spørgsmålet om, hvad tandlægen kan bidrage til behandlingen af OSAS gennem FAM, besvares som følger:
?? Garanti for optimal skinnefunktion og positiv søvneffekt afhængig af klinisk og laboratoriekompetence.
?? Opnå optimal overholdelse baseret på et individualiseret valg af den rigtige skinne.
?? Anvendelse af FAM til behandling af OSAS som en effektiv terapeutisk mulighed.
brugen af FAM kan afvises uden
?? En somnologisk diagnose af sikkerhed
?? En tilstrækkelig tanddiagnose
?? Kontrol af behandlingen ved hjælp af passende udstyr