introduktion
Pulsforhold
Ultralydbehandlingsintensitet
Læsionsstørrelse
kompilering af behandlingsdosis
eksempler
den mest enkle måde at udarbejde en bestemt dosis ultralyd til en individuel patient er at bruge den kombinerede tilgængelige evidens, og rutediagrammet nedenfor er baseret på netop det. Efter rutediagrammet er et stykke tekst, der forklarer processen mere detaljeret. Både rutediagrammet og teksten kan hentes fra siden overførsler for lettere udskrivning.
følgende tekst er en forklaring af rutediagrammet ovenfor, og hvis du vil citere det (andet end som en INTERNETREFERENCE) kan du bruge henvisningen (2002) (på publikationssiden), da teksten er næsten den samme, så vidt jeg husker
ultralydsdosisberegninger
en af fordelene ved ultralydsbehandling forbliver den rimeligt brede vifte af forsøg, hvorfra effektive behandlingsdoser kan etableres.
i princippet er der ikke behov for den ofte anvendte ‘opskriftsbog’, hvor der udarbejdes en liste over tilstande sammen med behandlingsdosis. En af grundene til dette er, at den’ bedste ‘ opskrift på alle de forhold, man måtte støde på, ikke findes, bestemt ikke fra evidensgrundlaget. For det andet er der faktisk ikke behov for at lære en hel liste over sådanne formler til vellykket anvendelse, man skal anvende principperne på det pågældende væv under hensyntagen til de relevante parametre.
følgende ‘dosisberegninger’ tilbyder en metode (på ingen måde den eneste), hvormed den mest sandsynlige klinisk effektive dosis kan fastlægges. Der er ingen garanti for, at den resulterende dosis fungerer, men den tilbyder en mekanisme, hvormed den dosis, der mest sandsynligt fungerer, kan estimeres.
Dosisberegningstrin
de første trin involverer beslutningen om, hvilke maskinindstillinger der bedst anvendes på patientens særlige problem. Den anden fase er at bringe disse til en effektiv behandlingskombination.
maskinindstillinger
der er effektivt 4 ting, du kan ændre på din maskine : ultralydfrekvens, pulserende, strøm og tid.
Maskinfrekvens
under hensyntagen til, at de hyppigst tilgængelige behandlingsfrekvenser er 1 og 3 mm, vedrører muligheden mellem dem primært den effektive behandlingsdybde, der kræves.
3mg ultralyd absorberes hurtigere i vævene og anses derfor for at være mest passende til overfladiske læsioner, mens 1mg-energien absorberes mindre hurtigt med progression gennem vævene og kan derfor være mere effektiv i større dybde.
grænsen mellem overfladiske og dybe læsioner er på nogle måder vilkårlig, men et sted omkring 2 cm dybden tages ofte som en nyttig grænse. Derfor, hvis målvævet er inden for 2 cm (eller lige under en tomme) af hudoverfladen, vil 3 MB behandlinger være effektive, mens behandlinger til dybere væv opnås mere effektivt med 1 MB ultralyd.
Pulsforhold
pulsforholdet bestemmer koncentrationen af energien på tidsbasis. Pulsforholdet bestemmer den andel af tiden, som maskinen er tændt sammenlignet med slukket tid.
et pulsforhold på 1:1 betyder for eksempel, at maskinen leverer en ‘enhed’ ultralyd efterfulgt af en lige varighed, hvor der ikke leveres energi. Maskinens driftscyklus er derfor 50%. En maskine, der pulseres i et forhold på 1:4, leverer en ultralydsenhed efterfulgt af 4 hvileenheder, derfor er maskinen tændt i 20% af tiden (nogle maskiner bruger forhold og nogle procentdele). Tabellen nedenfor viser deres ækvivalens:
| Mode | Pulse Ratio | Duty Cycle |
| Continuous | 100% | |
| Pulsed | 1:1 | 50% |
| 1:2 | 33% | |
| 1:3 | 25% | |
| 1:4 | 20% | |
| 1:9 | 10% |
| Most Acute | Most Chronic | |||
|---|---|---|---|---|
 |
||||
| Pulse 1:4 (20%) | Pulse 1:3 (25%) | Pulse 1:2 (33%) | Pulse 1:1 (50%) | kontinuerlig (100%) |
det er værd at bemærke, at nogle maskiner tilbyder pulsforhold, for hvilke der ikke kan identificeres noget bevis for at fastslå effektiviteten af interventionen. Pulsforhold på 1: 9, 1: 15 eller 1: 20 kan for eksempel findes på maskiner, men uden prøvebevis til støtte for deres anvendelse.
for at identificere den passende dosis, der skal indstilles på maskinen, skal du bestemme (A) den estimerede dybde af læsionen, der skal behandles, og (b) intensiteten af ultralyd, der kræves i den dybde for at opnå den ønskede effekt. Intensiteten, der skal indstilles på maskinen, er den, der er angivet, hvor de to kolonner/rækker mødes.
f.eks. for at opnå en intensitet på 0,5 B cm-2 ved 1 cm vævsdybde, skal du vælge 3 mm behandlingsmulighed og indstille maskinen til 0,7 B cm-2.
valget af det mest passende pulsforhold afhænger i det væsentlige af vævets tilstand. Jo mere akut vævstilstanden er, desto mere energifølsom er den og ser ud til at reagere mere positivt på energi leveret med et større pulsforhold (lavere arbejdscyklus). Når vævet bevæger sig væk fra dets akutte tilstand, ser det ud til at reagere fortrinsvis på en mere ‘koncentreret’ energilevering, hvilket reducerer pulsforholdet (eller øger arbejdscyklussen).
det foreslås, at pulsforhold på 1:4 er bedst egnet til behandling af akutte læsioner, hvilket reducerer dette, når vævet bevæger sig mod den kroniske tilstand, der bevæger sig gennem 1:3 og 1:2 for at ende med 1:1 eller kontinuerlige tilstande. Nogle maskiner er ikke i stand til at levere de mest effektive behandlingsmåder, og terapeuten bliver nødt til at kompromittere behandlingsdosis i henhold til de tilgængelige faciliteter.
prøv ideelt 1: 4 eller 1:3 for de akutte læsioner, 1:2 og 1:1 for de subakutte læsioner og 1: 1 eller kontinuerlig for de kroniske læsioner.
det bemærkes, at det er vævets tilstand, der bestemmer det mest passende pulsforhold snarere end blot varigheden siden læsionens begyndelse. På samme måde som den kliniske beslutningsproces i manuelle eller andre terapier er vævsreaktivitet nøglen. Hvis det pågældende væv opfører sig på en akut måde ved vurdering, behandles læsionen effektivt med en ‘akut’ dosis. Hvis det opfører sig som et kronisk, mindre responsivt væv, skal du behandle med en ‘kronisk’ dosis. Nogle patienter vil præsentere flere uger efter en skade eller læsion debut, men problemet udviser ‘akut adfærd’ og bør behandles i overensstemmelse hermed. Tilsvarende synes nogle læsioner at bevæge sig hurtigt i kronisk adfærdstilstand, og disse styres bedst med en dosis estimeret for kroniske læsioner. Nøglen her er at behandle det, du finder ved vurderingen, snarere end hvad tidsskalaen siger, skal være der.
Ultralydbehandlingsintensitet
på samme måde som pulsforholdsbeslutningen varierer intensiteten af ultralyd, der kræves ved målvævet, med vævstilstanden. Jo mere akut læsionen er, desto mindre stærk skal ultralydet være for at opnå/opretholde vævsspændingen. Jo mere kronisk vævstilstanden er, desto mindre følsom og dermed jo større intensitet kræves ved læsionen for at indlede en fysiologisk respons.
en vigtig faktor er, at noget af den ultralydsenergi, der leveres til vævsoverfladen, vil/kan gå tabt før målvævet (dvs.i det normale eller uskadede væv, der ligger mellem hudoverfladen og målet). For at redegøre for dette kan det være nødvendigt at levere mere på overfladen end nødvendigt, hvilket muliggør en vis absorption før læsionen og tillader tilstrækkelig resterende ultralyd til at opnå den ønskede effekt.
den krævede intensitet ved læsionen kan bestemmes ud fra følgende tabel :
| Tissue State | Intensity required at the lesion W/cm2 |
|---|---|
| Acute | 0.1 – 0.3 |
| Sub Acute | 0.2 – 0.5 |
| Chronic | 0.3 – 0.8 |
den hastighed, hvormed ultralyd absorberes i vævene, kan omtrent bestemmes af halvværdidybden – dette er vævsdybden, hvor 50% af ultralydet leveret på overfladen er blevet absorberet. De tal, der anvendes til disse estimater, er gennemsnitsværdier, idet det absolutte værdier vil variere med tykkelsen af forskellige væv (f.eks. hud, fedt, muskler osv.). Den gennemsnitlige 1/2 værdi dybde på 3mg ultralyd er taget på 2,5 cm og den for 1mg ultralyd som 4.0 cm selvom der er adskillige debatter, der fortsætter med hensyn til den mest passende halvværdi dybde for forskellige frekvenser.
tabellerne nedenfor angiver den intensitet, der kræves på hudoverfladen for at opnå en bestemt intensitet i dybden. Det foreslås, at den krævede intensitet i dybden først fastlægges (fra tabellen ovenfor), derefter vælges den mest passende frekvens, og disse to faktorer bruges til at bestemme den krævede overfladeintensitet.
3MH ultralyd
1/2 værdi Dybde = 2.5cm
tabel for at angive overfladeintensiteten (m/cm2), der kræves for at opnå en bestemt intensitet i dybden ved hjælp af 3 mm ultralyd (det er sandsynligvis ikke værd at prøve at bruge 3 mm os på vævsdybder større end 2 cm)
| læsionsdybde (cm) | |||||||
| intensitet krævet ved læsionen (h cm-2) | 0.5 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 3 MHz | 1 MHz | ||||||
| 1.0 | 1.20 | 1.40 | 1.80 | 1.75 | 2.00 | 2.25 | 2.50 |
| 0.9 | 1.08 | 1.26 | 1.62 | 1.58 | 1.80 | 2.03 | 2.25 |
| 0.8 | 0.96 | 1.12 | 1.44 | 1.40 | 1.60 | 1.80 | 2.00 |
| 0.7 | 0.84 | 0.98 | 1.26 | 1.23 | 1.40 | 1.58 | 1.75 |
| 0.6 | 0.72 | 0.84 | 1.08 | 1.05 | 1.20 | 1.35 | 1.50 |
| 0.5 | 0.60 | 0.70 | 0.90 | 0.88 | 1.00 | 1.13 | 1.25 |
| 0.4 | 0.48 | 0.56 | 0.72 | 0.70 | 0.80 | 0.90 | 1.00 |
| 0.3 | 0.36 | 0.42 | 0.54 | 0.53 | 0.60 | 0.68 | 0.75 |
| 0.2 | 0.24 | 0.28 | 0.36 | 0.35 | 0.40 | 0.45 | 0.50 |
| 0.1 | 0.12 | 0.14 | 0.18 | 0.18 | 0.20 | 0.23 | 0.2 |
læsionens størrelse
jo større læsionsstørrelsen er, desto længere er ultralydets varighed, der kræves for at opnå en bestemt effekt. Den mest almindelige metode til at tage højde for denne faktor er at estimere antallet af gange, som ultralydbehandlingshovedet, der skal bruges, kan placeres over målvævet.
for eksempel, hvis det store behandlingshoved bruges til at behandle skulderens forreste kapsel, kan det estimeres, at det passer to gange over målet. Tilsvarende, hvis det lille behandlingshoved påføres over albuens laterale ledbånd, kan det kun passe en gang.
det er ikke nødvendigt at måle behandlingshovedet, det er et spørgsmål om at estimere antallet af tid, hovedet passer på målvævet snarere end en millimeter for millimeter måling.
kompilering af behandlingsdosis
den endelige kompilering af behandlingsdosis, som mest sandsynligt er effektiv, er baseret på princippet om, at man skal levere 1 minutters værdi af ultralydsenergi (med en passende frekvens og intensitet) for hvert behandlingshoved, der skal dækkes.
størrelsen af behandlingsområdet vil påvirke behandlingstiden, ligesom pulsforholdet, der anvendes.
jo større behandlingsområdet er, desto længere tid tager behandlingen. Jo mere pulserende energiproduktionen fra maskinen er, jo længere tid vil det tage at levere 1 minutters værdi af ultralydsenergi (der er en større andel af tiden, hvor maskinen ikke giver noget output).
ved hjælp af ovenstående tabeller er det muligt at estimere den overfladeintensitet, der kræves ved en bestemt frekvens for at opnå tilstrækkelig ultralyd i den krævede dybde for at opnå den ønskede effekt.
Ved hjælp af oplysningerne i de foregående afsnit kan følgende eksempler tjene til at illustrere punktet :
eksempel 1
ultralydsbehandling for en akut læsion af knæets laterale kollaterale ligament
Hvis man antager, at det primære fokus på læsionen ved undersøgelse bestemmes at være ved den forreste del af ligamentet (anterior talo-fibular), træffes følgende kliniske beslutninger:
læsionen er overfladisk, hvorfor en 3 MHG-frekvens ville være mest passende
læsionen er akut, således en intensitet på 0.2 m / cm2 skal være tilstrækkelig til at behandle læsionen
Der er ikke behov for at øge overfladedosis for at muliggøre tab af ultralyd i dybden
læsionen er akut, derfor vil et pulsforhold på 1:4 være mest passende
Ved hjælp af det store behandlingshoved anslås det, at målvævet er omtrent samme størrelse som behandlingshovedet (dvs. arbejder på princippet om 1 minuts værdi af ultralyd pr. behandlingshovedområde, vil den samlede tid, det tager at behandle læsionen, være (1 minut) (antal gange behandlingshovedet passer over læsionen) (pulsforholdet), som i dette tilfælde = (1) 1) 5) = 5 minutter.
BEMÆRK::: Hvis du ikke er sikker på, hvad du skal multiplicere med for pulserende faktor, så er den nemmeste måde at tilføje de 2 tal i forholdet sammen og bruge det-så i dette tilfælde puls ved 1:4 – – – – tilføjer op til 5 – – – – – multiplicer med 5. HVIS HAVDE INDSTILLET PULSFORHOLDET TIL 1:2, TILFØJER DEREFTER OP TIL 3, SÅ MULTIPLICER MED TRE – LET SOM DET VIRKELIG.
den endelige behandlingsdosis vil derfor være
3 mg; 0,2 m/cm2 ; pulserende 1:4 ; 5 minutter
Der er ikke noget ‘bevis’ for, at dette er en garanteret dosis, men i betragtning af de tilgængelige beviser er det den dosis, der mest sandsynligt opnår den tilsigtede virkning (dvs.aktivering af vævsreparationsprocessen).
eksempel 2
ultralydsbehandling af en subakut læsion af det laterale ligamentkompleks i albuen og det overordnede radioulnarled
forudsat at det primære fokus på læsionen ved undersøgelse bestemmes at være ved det laterale ledbånd i selve albueleddet sammen med den laterale del af det ringformede ledbånd i det overlegne radioulnarled, træffes følgende kliniske beslutninger :
læsionen er overfladisk, derfor vil en 3 mm frekvens være mest passende for
læsionen er subakut, således en intensitet på 0.4 m / cm2 skal være tilstrækkelig til at behandle læsionen
der er ikke behov for at øge overfladedosis for at muliggøre tab af ultralyd i dybden
læsionen er subakut, derfor vil et pulsforhold på 1:2 være mest passende
Ved hjælp af det lille behandlingshoved (på grund af overfladens Art) anslås det, at målvævet er cirka dobbelt så stort som behandlingshovedet (dvs. på vævet to gange)
arbejder på princippet om 1 minuts værdi af ultralyd pr.behandlingshovedområde, vil den samlede tid, det tager at behandle læsionen, være (1 minut) gange (antal gange behandlingshovedet passer over læsionen), hvilket i dette tilfælde = (1) gange (2) gange (3) = 6 minutter.
den endelige behandlingsdosis vil derfor være
3 mg; 0,4 m / cm2; pulserende 1: 2; 6 minutter
eksempel 3
ultralydsbehandling af en kronisk læsion af skulderens forreste kapsel (glenohumeral joint
forudsat at det primære fokus på læsionen ved undersøgelse bestemmes at være ved den forreste kapsel i glenohumeral joint, træffes følgende kliniske beslutninger :
læsionen er ikke overfladisk, derfor vil en 1 MHG-frekvens være mest passende
læsionen er kronisk, og en intensitet af 0.5 m/cm2 skal være tilstrækkelig til at behandle læsionen
Der er behov for at øge overfladedosis for at muliggøre tab af ultralyd i dybden, og ved hjælp af tabellerne ovenfor estimeres det, at den krævede overfladedosis skal være 0,75 m/cm2 (selvom dette naturligvis afhænger af patientens størrelse – det er ikke en universel formel)
læsionen er kronisk, derfor vil et pulsforhold på 1:1 være mest passende
Ved hjælp af det store behandlingshoved anslås det, at den målvæv er cirka dobbelt så stort som behandlingshovedet (dvs. på vævet to gange)
arbejder på princippet om 1 minuts værdi af ultralyd pr.behandlingshovedområde, vil den samlede tid, det tager at behandle læsionen, være (1 minut) gange (antal gange behandlingshovedet passer over læsionen), hvilket i dette tilfælde = (1) gange (2) gange (2) = 4 minutter.
den endelige behandlingsdosis vil derfor være
1 mg; 0,75 m / cm2; pulserende 1: 1; 4 minutter
eksempel 4
ultralydsbehandling af en meget kronisk læsion af gastrocnemius/ta muskulotendinous junction
Hvis man antager, at det primære fokus for læsionen ved undersøgelse bestemmes at være på et rimeligt veldefineret område af MT-krydset, træffes følgende kliniske beslutninger :
læsionen er relativt overfladisk, hvorfor en 3 MHG-frekvens ville være mest passende (dette er muligvis ikke tilfældet for nogle patienter)
den lesion er meget kronisk, således en intensitet på mindst 0.6 m/cm2 vil sandsynligvis være påkrævet for at behandle læsionen
Der er behov for at øge overfladedosis for at muliggøre tab af ultralyd i dybden og ved hjælp af tabellerne ovenfor, og forudsat at MT-krydset estimeres til 1 cm dybde ved hjælp af 3 MH, skal intensiteten indstilles til 0,84 m/cm2 for at opnå den 0,6 m/cm2, der kræves ved læsionen
læsionen er særlig kronisk, derfor vil en kontinuerlig tilstand være mest passende
Ved hjælp af det store behandlingshoved, anslås det, at målvævet er cirka tre gange størrelsen på behandlingshovedet.
arbejder på princippet om 1 minutters værdi af ultralyd pr. behandlingshovedområde, vil den samlede tid, det tager at behandle læsionen, være (1 minut) gange (antal gange behandlingshovedet passer over læsionen), hvilket i dette tilfælde = (1) gange (3) gange (1) = 3 minutter.
den endelige behandlingsdosis vil derfor være
3 mg; 0,84 m/cm2 ; kontinuerlig; 3 minutter
der er helt klart andre måder at udarbejde en dosis på, og jeg vil ikke foregive et øjeblik, at dette er den eneste måde, heller ikke nødvendigvis den ‘bedste’ måde, men det er en metode til at tage de beviser, der er tilgængelige derude, Se på de doser, der fungerer (og dem, der ikke gør det) og bruge disse beviser til at generere beslutningstagningsdiagrammet – hvilket er alt, hvad jeg gjorde i dette tilfælde.