nylige fremskridt i behandlingen af systolisk kongestiv hjertesvigt er baseret på resultaterne af randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede multicenterforsøg. Hjertesvigt er en kompleks tilstand, og dens behandling kræver overvejelse af to separate mål: symptomlindring og tertiær forebyggelse.
målet med tertiær forebyggelse kan opnås ved at ændre den naturlige historie for den progressive remodelleringsproces i venstre ventrikel, der fører til yderligere stigning i størrelsen på venstre ventrikel sammen med et fald i udstødningsfraktionen. Remodeling er forbundet med en dårlig prognose: det forårsager yderligere forringelse af kongestiv hjertesvigt sammen med en ond cirkel af yderligere remodeling.
oprindeligt blev hjertesvigt nærmet sig som et problem med overdreven salt-og vandretention (kardiorenal model). Senere blev det anset for at være et problem forårsaget af abnormiteter i hjertets pumpekapacitet kombineret med overdreven perifer vasokonstriktion (kardiocirculatorisk model).1,2
hjertesvigt anses for øjeblikket for at være resultatet af øget hjertesympatisk drev, der producerer toksiske virkninger på hjertet og kredsløbet (neurohormonal mekanisme).1,2 langvarig neurohormonal aktivering har alvorlige skadelige biologiske virkninger, såsom patologisk vækst og ombygning, celledød og fænotypiske ændringer. Hos forsøgsdyr og patienter med hjertesvigt har betablokkerbehandling vist sig at vende eller forhindre nogle af disse uønskede processer og for at forhindre sygdomsprogression.1-6 baseret på observationer om, at renin-angiotensinsystemet og det sympatiske nervesystem aktiveres ved hjertesvigt, er det blevet spekuleret i, at modulering af disse systemer kunne have en vigtig rolle i modifikationen af patofysiologien ved hjertesvigt.en metaanalyse7 af 39 offentliggjorte kliniske forsøg med ACE-hæmmerbehandling hos 8.308 patienter med kronisk hjertesvigt viste en 24 procent reduktion i dødelighed (interval: 13 Til 33 procent). På trods af overlevelsesfordelene ved ACE-hæmmere blokerer disse midler ikke kronisk noradrenerg stimulering af det svigtende hjerte, og overlevelsen forbliver uacceptabelt dårlig blandt patienter med hjertesvigt.
andre klinisk effektive midler, der i øjeblikket er i brug, omfatter følgende: diuretika, som lindrer symptomer hos patienter med dyspnø; digoksin, administreret i lave doser (0,125 til 0,25 mg dagligt), hvilket giver forbedret lindring af symptomer og reducerer indlæggelser; og kort behandling med intravenøst administrerede inotrope midler, som hjælper med diurese eller midlertidigt reverserer lav hjerteproduktion hos patienter med avanceret hjertesvigt.8 desværre øger kronisk brug af andre positive inotrope midler end digoksin langvarig dødelighed hos patienter med kronisk hjertesvigt. Diuretika og digoksin har kun en neutral eller lidt gunstig virkning på dødeligheden, og behandling med disse midler er overvejende rettet mod at lindre symptomer.
et undersøgelseshold rapporterede for nylig, at blokade af aldosteronreceptorer ved anvendelse af spironolacton (Aldacton) i en lav dosis (25 mg pr.9 selvom den gavnlige virkning af spironolacton er lovende, er betablokkere blevet etableret som den mest effektive behandling til reduktion af dødelighed hos patienter med hjertesvigt. Flere kliniske forsøg viste, at dødelighed af alle årsager blev reduceret med 30 Til 35 procent hos patienter med hjertesvigt, der blev behandlet med betablokkere.4,8,10 undersøgelserne viste også konsekvent forbedring i venstre ventrikelfunktion, symptomer og klinisk status.
data fra kontrollerede kliniske forsøg har skabt et mandat til at inkludere betablokkere i standardbehandling af alle patienter med stabil Ny York Heart Association (NYHA) klasse II eller III hjertesvigt forårsaget af venstre ventrikulær systolisk dysfunktion.4,8 betablokkere forventes at have en endnu større positiv indvirkning på dødeligheden, især når de gives ud over ACE-hæmmere. Det skal bemærkes, at betablokkere giver større forbedring af symptomer og klinisk status (NYHA funktionel klasse og generelt velvære) hos patienter med moderate til svære symptomer end hos dem med minimale til milde symptomer.
selvom betablokkere kan resultere i et forbigående fald i hæmodynamikken på grund af deres negative inotrope virkning, øges den venstre ventrikulære udstødningsfraktion ofte med den tredje måned.8,11-13 en metaanalyse10 af 18 offentliggjorte kliniske forsøg med betablokkere ved hjertesvigt viste en signifikant stigning i udstødningsfraktion (fra 23 Til 31 procent) hos patienter behandlet med både selektive og ikke-selektive betablokkere. Den samme metaanalyse viste en 41 procent reduktion i risikoen for indlæggelse og en 32 procent reduktion af dødelighed af alle årsager hos patienter med mild til moderat hjertesvigt.
som påpeget af Chavey14 i dette nummer af American Family Physician blev hjerteinsufficiens Bisoprolol-undersøgelse II (CIBIS-II)11 og Metoprolol Cr/HL randomiseret interventionsforsøg i kongestiv hjertesvigt (MERIT-HF), 12, der havde primære endepunkter for dødelighed,stoppet tidligt på grund af signifikante overlevelsesfordele (henholdsvis 44 procent og 41 procent reduktion i pludselig død og en 34 procent reduktion i total dødelighed i begge undersøgelser) hos patienter med hjertesvigt, der blev behandlet med med beta1-blokkere. Hertil kommer, at USA. Carvedilol hjertesvigt Undersøgelse13 resultater afslørede en 65 procent reduktion i dødelighed af alle årsager.
aktuelle data understøtter ikke en forskel mellem beta1-blokkere og ikke-selektive betablokkere. Det bemærkes, at de lipofile betablokkere kan være mere gavnlige end hydrofile betablokkere til at reducere risikoen for pludselig død.
på dette tidspunkt er carvedilol (Coreg) den eneste betablokker, som US Food and Drug Administration har mærket til brug hos patienter med NYHA klasse II eller III hjertesvigt. Carvedilol prospektiv randomiseret kumulativ overlevelse (COPERNICUS) forsøg behandlede brugen af carvedilol til patienter med mere avanceret hjertesvigt (NYHA klasse IIIb til IV). Inkluderede patienter havde en venstre ventrikulær udstødningsfraktion på mindre end 25 procent og symptomer i hvile eller minimal anstrengelse på trods af behandling med diuretika og ACE-hæmmere i mindst to måneder, men ingen eller minimal bevis for væskeretention ved studiestart. Denne undersøgelse blev stoppet for tidligt af data-og sikkerhedsstyringsudvalget på grund af betydelig dødelighedsfordel set tidligt med carvedilol. Resultaterne blev præsenteret den 29. August 2000 på European Society of Cardiologists 22.årlige kongres i Amsterdam. Dødelighed af alle årsager var 18,5 procent i placebogruppen sammenlignet med 11,4 procent i carvedilolgruppen, hvilket repræsenterer en reduktion på 35 procent i risikoen for død hos patienter, der fik carvedilol (P = 0,00014). Undersøgelsen gennemgår endelig dataanalyse, og yderligere undersøgelsesresultater afventer.
tilgængelige data understøtter stærkt effektiviteten af langvarig betablokade til forbedring af morbiditet og dødelighed hos patienter med systolisk hjertesvigt. Som anbefalet af et ekspertpanel,”alle patienter med stabil NYHA klasse II eller III hjertesvigt på grund af venstre ventrikulær systolisk dysfunktion bør modtage en betablokker, medmindre de har en kontraindikation for dets anvendelse eller har vist sig at være ude af stand til at tolerere behandling med lægemidlet; betablokkere bruges generelt sammen med diuretika og ACE-hæmmere.”8 Når COPERNICUS-forsøget har gennemgået peerevalueringsprocessen, og resultaterne er blevet offentliggjort, bør patienter med avanceret systolisk hjertesvigt også modtage et beta-blokerende middel ud over standardterapi, hvis det tolereres.