Figur 1. Diphyllobothrium latum.

kilde: Thomas Jefferson University Hospital

sag 2

en 63-årig afroamerikansk mand uden nogen signifikant fortid medicinsk historie præsenteret for akuttafdelingen efter fjernelse af en fodlang orm fra hans endetarm under en afføring tidligere på dagen. Før denne begivenhed havde han oplevet flere måneder med abdominal oppustethed og” uro”, men nægtet mavesmerter, diarre, feber, kulderystelser eller utilsigtet vægttab. Han rapporterede at spise ubehandlet sushi omkring 2 gange om ugen i de sidste 6 måneder. Han fisker også ofte på maden, typisk madlavning og spise, hvad han fanger. Han nægtede enhver international rejse.

fysisk undersøgelse afslørede en velnæret, godt udseende mand med normale tarmlyde og ingen abdominal ømhed eller distension. Laboratorieevaluering var bemærkelsesværdig for et hæmoglobin på 14.7, med makrocytose (MCV 100) og ingen eosinofili. Vitamin B12-niveau blev ikke kontrolleret i akutafdelingen. Parasitten blev sendt til identifikation og blev positivt identificeret som Diphyllobothrium latum proglottider. Patienten blev udskrevet fra akuttafdelingen med en recept på en enkelt dosis 600 mg. Han rapporterede ingen bivirkninger fra medicinen og oplevede fuldstændig opløsning af sine symptomer.

Diskussion

Epidemiologi

det første dokumenterede tilfælde af Diphyllobothrium latum i USA var i 1906 i Minnesota. Siden da er de fleste tilfælde af diphyllobothriuminfektion i USA blevet tilskrevet Diphyllobothrium latum, hvor størstedelen af disse tilfælde tilskrives indtagelse af ferskvandsfisk fra Great Lakes-regionen og Alaska. Indtil 1982 var infektion med Diphyllobothrium en rapporterbar sygdom i USA, og Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimerede mellem 125 og 200 tilfælde mellem 1977 og 1981.

i løbet af de sidste 100 år har der været et betydeligt fald i tilfælde af diphyllobothriosis. Imidlertid kan højere risici for bybefolkningen være i horisonten med globaliseringen af fødevaremarkedet og stigende incitamenter for eksportører til at sende friske, ikke-frosne fisk i et forsøg på at få en konkurrencefordel på markedet. På tidspunktet for denne rapport, den seneste dokumenterede tilfælde af diphyllobothriosis var af en patient i USA, inficeret med Diphyllobothrium nihonkaiense.

den vigtigste risikofaktor for diphyllobothriosis er indtagelse af rå eller underkogt fisk. Laks er sandsynligvis de mest almindelige værter til at overføre diphyllobothriosis, mens hvidfisk, ørred, gedde og andre arter også har været kendt for at overføre infektion.

livscyklus

den typiske livscyklus for Diphyllobothrium begynder som æg, der frigives i vand via afføring fra en inficeret vært. Det anslås, at en orm kan producere op til 1 million æg om dagen. En gang i vandet udvikler æggene sig til mobil coracidium, som derefter indtages af forskellige arter af små krebsdyr, der fungerer som den første mellemliggende vært. Disse første mellemværter indtages derefter af ferskvandsfisk og bliver anden mellemværter. Den mest almindelige af disse ferskvandsfisk i Nordamerika er pikeperch eller sandart. Laks og andre laksefisk (laks, ørred og hvidfisk osv.) er den mest almindelige sekundære vært, men selvom laksefisk historisk er blevet identificeret som typisk huser Diphyllobothrium latum, antyder nylige data, at disse fisk mere almindeligt har andre arter end D. latum, nemlig D. nihonkaiense, D. dendriticum og D. ditremum.

efter indtagelse af en inficeret fisk udvikler den modne voksne bændelorm sig og befinder sig i tyndtarmen hos deres endelige vært, som inkluderer mennesker såvel som andre fiskespisende fugle eller pattedyr såsom bjørne, ræve, måger og sæler.

klinisk relevans

i tilfælde af mennesker fastgøres voksne bændelorm normalt til tarmvæggen på ileumniveauet med andre niveauer i tyndtarmen og sjældent galdekanalen. Selvom mange forbliver asymptomatiske, omfatter almindelige symptomer diarre, mavesmerter eller ubehag og forstoppelse. Mindre almindelige symptomer inkluderer hovedpine, allergiske reaktioner, smerter i tungen forværret med mad, tarmobstruktion og cholecystitis eller cholangitis fra migrerende segmenter af bændelormen.

Lab abnormiteter kan omfatte lavt vitamin B12, der er til stede i omkring 40% af tilfældene og perifer eosinofili. Langvarig infektion med D. latum forårsager den klassisk associerede megaloblastiske anæmi hos kun 2% eller mindre af inficerede værter. Mekanismen for megaloblastisk anæmi skyldes ikke kun ormens absorption på cirka 80% af værtens B12-indtag med en præferentiel absorptionshastighed på 100:1 i forhold til værten, men også på grund af en parasitmedieret dissociation af vitamin B12-intrinsic factor-komplekset.

Diagnosen stilles ved at sende afføringsprøver på 3 på hinanden følgende dage til identifikation af æg i afføring. Det kan også laves ved identifikation af beståede segmenter, selvom dette er mindre almindeligt at forekomme med Diphyllobothrium sammenlignet med andre bændelorm. Behandling af Diphyllobothrium er enkel med en enkelt dosis 25 mg/kg, med en gentagen afføringskontrol 1 måned efter behandling for at dokumentere helbredelse. Andre behandlingsstrategier inkluderer niclosamid (2G hos voksne, 1g hos børn ældre end 6 år) og intraduodenal gastrographin, rapporteret at være en vellykket strategi for første gang i 1999, hvilket resulterede i udvisning af en komplet, levende, 6m lang D. nihonkaiense orm.

selvom D. latum infektion er ualmindeligt i USA, Det har potentiale til at forårsage en alvorlig diarre sygdom i de ramte. Denne særlige parasit kan påvirke både immunkompromitterede og immunkompetente værter. En høj klinisk mistanke kan føre til nøjagtig diagnose og vellykket behandling af D. latum proglottids infektion.1906 den brede bændelorm i Minnesota, med rapporten om et tilfælde af infektion erhvervet i staten. JAMA 46: 711-713.Fang FC, Billman FP, Abbott AN, Olson JC, Dhanireddy S, Murphy SC. 2015. Human Diphyllobothrium nihonkaiense infektion i USA. J Clin Microbiol 53: 1355-1357.

Dick, T. 2008. Diphyllobothriosis: det Diphyllobothrium latum menneskelig infektion gåde og forsoning med en verdensomspændende soonose, s. 151-184. i K. D. Murrell og B. Fried (Red.), Fødevarebårne parasitter: fisk og plantebårne parasitter (parasitter i verdensklasse), vol. 11. Springer, London, Storbritannien

Dick, T. A., P. A. Nelson og A. Choudhury, 2001. Diphyllobothriasis: opdatering om menneskelige tilfælde, foci, mønstre og kilder til menneskelige infektioner og fremtidige overvejelser. Sydøstasiatiske J. Trop. Middelhavs. Folkesundhed 32: 59-76

Bledsoe, B. E. og M. P. Oria. 2001. Potentielle farer i koldrøget fisk: parasitter. J. Mad Sci. 66:1100-1103. 2008. Kontrol parasitologi des poissons vendus dans les restauranter genevois. Service de la Consommation et des Affaires Veterinaires, Geneve, Danmark.

Andersen, K. og D. I. Gibson. 1989. En nøgle til tre arter af larve Diphyllobothrium Cobbold, 1858 (Cestoda: Pseudophyllidea) forekommer i europæiske og nordamerikanske ferskvandsfisk. Syst. Parasitol. 13;3-9. B. J. P. og E. Murima. 1956. Undersøgelser af slægten Diphyllobothrium. En revision af de finske fund af diphyllobothrid plerocercoider. – Acta. Fennica 92:1-22.

opvågning, A. 1992. Infektionen af Diphyllobothrium nihonkaiense plerocercoid i laksefisk i Japan. Jpn. Soc. Systm. Parasitol. Cirkulær 10: 1-4

Eguchi, S. 1973. Diphyllobothrium latum (Linnaeus, 1758). Proc. Middelhavs. Parasitol. Jpn. 5:127-144

Fuchisaki, U., H. Ohta og T. Sugimoto. 2003. Diphylobothriasis. Lancet Inficere. Dis. 3: 32

Deardroff, T. L. og R. M. Overstreet. 1991. Fisk og skaldyr-overførte dyr i USA: fiskene, retterne og ormene, mikrobiologi af marine fødevarer. Van Nostrand Reinhold, Ny, Ny.

Moy, G. M. G. Kaferstein og F. Y. Motarjemi. 1994. Anvendelse af HACCP på fødevareproduktion: nogle overvejelser om harmonisering gennem uddannelse. Food Control 5:131-139

Marty, A.M. og R. C. Neafie. 2000. Diphyllobothriasis og Sparganosis, s.165-183. I M. M. Meyers (Red.), Patologi af infektionssygdomme, vol. 1. Helminthiasis. De væbnede styrkers Institut for patologi, USA, DC.T., Garcia H., Kuchta R., Og B., 2009. Opdatering af den humane brede bændelorm (slægten Diphyllobothrium), inklusive klinisk relevans. Klinisk Mikrobiol Gennemgang. 1: 146-160

Yoshida, M. H. Takaoka og A. Miyata. 1999. Et tilfælde af Diphyllobothrium nihonkaiense infektion med succes behandlet ved oral administration af gastrografin. Parasitol. Int. 48:151-155.

Musher D., Musher B. 2004. Smitsomme Akutte Gastrointestionelle Infektioner. N Engl J Med. 351:2417-2427.