abstrakt

den anterolaterale lårklap kan give en stor hudpadle næret af en lang og stor kaliber pedicle og kan høstes ved to-team arbejde. Vigtigst er donorstedet sygelighed minimal. Imidlertid reducerede de anatomiske variationer sin popularitet. Ved at tilpasse klapkoncepter i fri stil, såsom præoperativ kortlægning af perforatorerne og at være fortrolig med retrograd perforatordissektion, var denne ulempe gradvist overvundet. Desuden udvider flere modifikationer dets kliniske anvendelser: fascia lata kan inkluderes til slynge-eller senekonstruktion, bulkiness kunne skabes ved at inkludere vastus lateralis muskel eller deepithelisering af hudklap, bøjeligheden kunne øges ved suprafascial dissektion eller primær udtynding, pedikellængden kunne forlænges ved proksimalt ekscentrisk placering af perforatoren og så videre. Kombineret med disse tekniske og konceptuelle fremskridt er den anterolaterale lårklap blevet arbejdshesteklappen til rekonstruktioner af blødt væv fra hoved til tå.

1. Introduktion

siden Song et al. introducerede den anterolaterale lårklap i 1984, den vinder popularitet på grund af flere fordele . For det første kan klappen høstes samtidigt som to-team arbejde. Driftstiden kan afkortes. For det andet er pedicellængden lang nok til anastomose med modtagerkar. Venetransplantatet kunne undgås. For det tredje gør den store kaliber af pedicle fartøjer mikroanastomose lettere. For det fjerde kunne klappen tjene som fasciokutan, adipofascial eller myokutan flap efter behov. For det femte kan klappen have stor volumenvariation. Bøjelighed kunne opnås ved primær udtynding. Bulkiness kunne tilføjes ved inkorporering af deepithelialised hud eller en del af muskel manchet. For det sjette kan den laterale femorale kutane nerve inkluderes for at tilvejebringe som en Sensat klap. Syvende, flap pedicle kunne bygge bro over det vaskulære hul som gennemstrømningsklap, især i lemlæstede ekstremiteter. For det ottende er donorstedet sygelighed minimal.

2. Klapanatomi

2.1. Perforator

både septokutane og muskulokutane perforatorer blev identificeret i de anterolaterale lårklapper. Oprindeligt blev det antaget, at septokutan rute komponerer dominansen . For nylig antydede de anatomiske undersøgelser, at muskulokutan rute tager størstedelen . I Shieh et al.et al.83,2% og 87,1% af perforatorerne viste sig at være henholdsvis muskulokutane . Forskellene mellem hver undersøgelse kan relateres til bias af udvælgelsen af perforatorerne af forskellige forfattere. Oprindeligt blev placeringen af perforatorerne i forhold til den anterolaterale lårhud beskrevet inden for 3 cm radius cirkel centreret på midtpunktet mellem den forreste overlegne iliac rygsøjle (ASIS) og superolateralt hjørne af patella under de fleste omstændigheder . Disse perforatorer nær midtpunktet i linjen, der forbinder Asis og superolateral del af patella, blev yderligere klassificeret som B (midterste) perforatorer i Yus undersøgelse . Han definerede også a (proksimale) og C (distale) perforatorer baseret på 72 anterolaterale lårflapper’ udforskning. I sin undersøgelse blev A-perforatorer præsenteret i 49% af tilfældene med næsten lige fordeling af septokutane og muskulokutane perforatorer (52% mod 48%), mens B-og C-perforatorer blev præsenteret i 93% og 63% af tilfældene med muskulokutan dominans i henholdsvis 84% og 95%. Generelt har de proksimale perforatorer større chance for at være septokutan type, og de distale perforatorer er normalt muskulokutane i flertal . I 0,9-5,4% af tilfældene blev der ikke fundet nogen perforatorer på trods af grundig undersøgelse .

2, 2. Pedicle

pedicle af den anterolaterale lårklap blev antaget at være den nedadgående gren af lateral circumfleks femoral arterie (LCFA), der stammer fra profunda femoris arterie . Imidlertid stammer nogle hudperforatorer faktisk fra andre steder, såsom tværgående gren af LCFA, profunda femoris arterie eller endda stamme af lårbensarterie . I Shieh et al.alle flapper kunne høstes med succes baseret på perforatorerne stammer fra faldende gren af LCFA i 67,6% af tilfældene og tværgående gren af LCFA i 32,4%. I Kimata et al.s og Yu ‘ s undersøgelser opstod perforatorerne fra profunda femoris arterie eller stamme af lårarterie i 1,4–4% af tilfældene.

3. Kliniske overvejelser i Klapdesign

3.1. Pedikellængde

pedikellængden bestemmes grundlæggende af den mest proksimale valgte perforator, hvis der vælges mere end en perforator. I Yus undersøgelse var den gennemsnitlige pedicellængde 9,7 cm eller 13,2 cm baseret på henholdsvis A eller B perforator . De målte ikke pedikellængden, hvis C-perforator blev brugt som den mest proksimale valgte. Generelt var den gennemsnitlige pedicle længde omkring 12 cm og så længe som 20 cm kunne opnås . Hvis der kræves lang pedikellængde i klinisk scenarie, distale perforatorer skal bruges, mens størrelsen er pålidelig, eller yderligere længde kan opnås ved proksimal ekscentrisk placering af den valgte perforator i klapdesign.

3.2. Modtagerkar

i hovedbunden, kraniumbasen og genopbygningen af det øvre ansigt er valget af modtagerkar overfladisk temporal arterie og dens samtidige vener. I midten af ansigtet, nedre ansigt og nakkekonstruktion vil valg af modtagerarterier være ansigtsarterie, overlegen skjoldbruskkirtelarterie og tværgående livmoderhalsarterie. De modtagende vener, der er almindelige, er de samtidige vener i modtagerarterierne, den ydre jugularven eller den indre jugularven. Ved brystrekonstruktion kan modtagerkarrene være den indre brystarterie og thoracodorsal arterie. Ved rekonstruktion af mavevæggen kunne den anterolaterale lårklap designes som proksimal pedicled klap. I den øvre del af maven, hvor rotationsbuen ikke kan nå pedicled flap, foreslås fri klap med mikroanastomose til de dybe underordnede epigastriske kar. Fra underliv til knæ kunne den pediclede klap have en bred vifte af rotationsbue baseret på proksimalt eller distalt pedicled design. Til rekonstruktion af ben og fod kan den frie klap være anastomose til enten det bageste tibia-system eller det forreste tibia-system på en ende-til-side måde for at undgå at forstyrre den distale lemcirkulation.

3, 3. Flapkomponenter versus Defektkrav

den anterolaterale lårklap drager fordel af at have forskellige vævskomponenter inklusive hud, fedt, fascia og muskler. Derfor kunne de designes som fasciokutane, adipofasciale eller myokutane klapper. I hoved-og nakkeområdet, hvis dura eller fascia-slynge er nødvendig for at rekonstruere Dura-defekten eller oral kompetence, kunne fascia lata inkluderes i klapperne. Hvis forstørrelse af blødt væv i ansigtet er målet, kan adipofascial klap designes. Hvis en anden knogleklap er nødvendig til knoglerekonstruktion, kunne den anterolaterale lårklap være designet til huddækning, og dens distale pedicle-ende eller dens braches fra hovedpedikelen, såsom rectus femoris-gren og vastus intermedius-gren, kunne serveres som modtagerkar i henholdsvis en “piggy-back” seriel forbindelse eller parallelforbindelse . Når bulkiness er nødvendig for udslettelse af død plads, kan klappen høstes som myokutan klap for at inkludere en del af vastus lateralis muskel eller høste mere subdermal fedtpude enten ved at underminere eller deepithelisering. Nogle gange blev klappen med vilje brugt til behandling af infektion, såsom osteomyelitis; myokutan klap bør være de første valg baseret på grunden til, at muskler kunne opnå bedre infektionskontrol . Når klappens bøjelighed er den faktor, hvad vi vedrører, kan det være primær udtynding at bruge i de øvre ekstremiteter, ankel og fodhuddækning. Hvis senekonstruktion er nødvendig for senedefekt i ekstremitet, kan fascia lata bruges som senerstatninger.

4. Kliniske anvendelser

4.1. Hoved og hals

4.1.1. Hovedbund og Calvarias

fri vævsoverførsel til hovedbund og calvariale defekter efter tumorudryddelse, traume eller infektion blev rapporteret for at opnå tilfredsstillende resultater . Den anterolaterale lårklap havde fordelene ved at blive høstet som adipofascial, fasciokutan eller myokutan flap i henhold til defektkravene. I kraniumbasedefekten kunne fascien bruges til duraplastik. Hvis dead space var til stede, kunne det myokutane design være nyttigt. Imidlertid omfattede de potentielle ulemper ved at bruge alt-klappen til denne type defekter: (1) hos mange patienter er det for voluminøst, selv uden muskler; (2) hvis det bruges som en perforatorflap uden muskler, er perforatorerne mere tilbøjelige til kompression (mod knoglen). Inklusive en manchet af muskler omkring perforatorerne kan forhindre kompression eller knæk. Hvis klappen er for voluminøs, er det kun et alternativ at bruge vastus lateralis muskel med hudtransplantat.

4.1.2. Ansigt / mundhule

den anterolaterale lårklap var mest berømt ved dens anvendelse efter oral kræftablation. Når defekten er begrænset i intraoral foring, skal klappen høstes for dens maksimale bøjelighed. Det kunne gøres under suprafascial dissektionsteknik eller primær udtynding. Når manglerne er igennem og igennem, ikke kun intraoral foring, men også ekstern huddækning, skal klappen være designet til at have to hudpadler. Når der er mere end en perforator, kan de to hudpadler adskilles baseret på sin egen perforator. Hvis der kun identificeres en perforator i klaphøsten, kunne de to hudpadler Broes ved at dybe huden imellem. Når defekten involverer læben, der forårsager oral inkompetence, kan fascia lata bruges som statiske slynger eller dynamiske slynger for at gendanne oral kompetence og for at mindske spytkastning . Defekten efter hemiglossektomi skal rekonstrueres af en bøjelig klap for at undgå at forstyrre den resterende tungemotilitet. I den avancerede tunge kræft, mens subtotal eller total glossektomi vil blive udført til tumorudskæring, bør bulkiness genskabes for at forhindre spyt pooling og for at forbedre neotongue-gane kontakt under indtagelse . Når defekten involverer maksillektomi, kan dødt rum tamponeres af muskelmasse eller ved at bruge den del af den dybiteliserede klap. Når knoglerekonstruktionen er planlagt, kan den anterolaterale lårklap give ydre huddækning. Desuden, dens distale pedicle stub eller dens grene fra de vigtigste pedicle kunne bruges til at tilslutte en anden osseous flap. Det anterolaterale lår kunne også høstes på adipofascial måde og serveres til ansigtsforstørrelse .

4.1.3. Pharyngoesophageal rekonstruktion

pharyngoesophageal rekonstruktion ved anterolateral lår fasciocutan flap fik stor succes i Yu et al.arbejde . I henhold til deres nylige 114 patienters erfaring kunne fremragende kliniske og funktionelle resultater med minimal sygelighed på donorstedet og hurtig bedring forventes ved hjælp af en anterolateral lårklap. Oral diæt uden rørfodring kunne opnås hos 91% af patienterne. Flydende tale kunne opnås hos 41% af patienterne med en primær tracheoesophageal punktering og 81% af patienterne med en sekundær tracheoesophageal punktering. Fistler og strikturer forekom kun hos henholdsvis 9% og 6% af patienterne. Klappen var designet til at have en bredde på 9,4 cm for at opnå et hudrør med en diameter på 3 cm til neopharynks. For nearcircumferential defekt (<2 cm bred strimmel af slimhinde venstre) blev flapbredden designet ved at trække bredden af den resterende pharyngeal mucosa fra 9,4 cm. En yderligere bredde af fascia blev høstet for at forstærke hudrørets suturlinjer. Ved den distale øsofageale anastomose blev den forreste cervikale øsofageale ende skåret i længderetningen i 1,5 cm for at forhindre stricture. Når det er muligt, skal der medtages to perforatorer for at skabe to hudpadler, den ene til hudrøret og den anden til dækning af nakkehuden og/eller overvågning.

4.2. Bagagerum

4.2.1. Postmastektomi rekonstruktion

Anterolateral lårklap kan være et alternativt valg til postmastektomi brystrekonstruktion, hvis overførsel af væv i nedre abdominalvæg er kontraindiceret på grund af utilstrækkelig blødt vævsvolumen, tidligere abdominoplastik, lavere paramedian eller flere abdominale ar og planer for graviditet . Selvom gluteal flap traditionelt blev anset for at være det andet valg, tager den anterolaterale lårklap fordele ved længere pedikel uden behov for venetransplantation, overlegen kvalitet af hud og fedt, og to-hold arbejder uden positionsændring. Når Stor vævsmængde er nødvendig eller hos tynde patienter, kan anterolateral lårklap høstes ved udvidet subdermal underminering for at inkludere mere fedtvæv.

4.2.2. Rekonstruktion af brystvæggen

hos patienter, der led af malignitet i brystvæggen, der nødvendiggjorde omfattende ablativ kirurgi, eller patienter, der fik strålebehandling kompliceret af radionekrose, krænkes lokale eller regionale muskelklapper normalt og begrænsede derfor deres anvendelse til genopbygning af brystvæggen. Fri vævsoverførsel foretrækkes af dens overlegne vaskularitet. Anterolateral lårklap foreslås af fordelene ved lang pedikel, der tillader ekstrathoracisk vaskulær anastomose, pålidelig hudklap til huddækning og at være i stand til at bære vastus lateralis muskel for at forbedre lokal cirkulation og udslette dødt rum. Ekstrathoracic vaskulær anastomose anbefales af dens væk fra tidligere skadede modtagerkar i brystområdet, passende kar kaliber med den anterolaterale lårklap pedicle og minimal forstyrrelse fra vejrtrækningen, der bevæger sig under mikroanastomose .

4.2.3. Abdominalvæg og Bækkendefekt

den pedicled anterolaterale lårklap havde bred bue til abdominalvæg og bækkenrekonstruktion og blev rapporteret at være i stand til at nå 8 cm over umbilicus . Når rotationsbuen ikke kunne nå defekten, vil fri anterolateral lårklap blive angivet. Valg af modtagerkar inkluderer ekstraperitoneale kar, såsom ringere epigastriske kar, dybe omkreds iliac kar, overlegne epigastriske kar og indre brystkar; intraperitoneale kar, såsom gastroepiploiske og jejunale kar. Når stor defekt er nødvendig, kunne anterolateral lårklap kombineret tilstødende tensor fascia lata flap vedtages. Når defekterne involverer abdominal fascia, kan vaskulariseret fascia lata inkluderes i designet af anterolateral lårklap for at minimere risikoen for brok og undgå problemer forbundet med syntetiske materialer . Sammensat høst med vastus lateralis muskel er nyttig til fyldning af dødt rum efter bækkenudryddelse. Tilfredsstillende resultater med minimale morbiditeter på donorstedet kunne opnås i en sådan sammensat abdominalvægrekonstruktion .

4, 3. Ekstremiteter

gratis flaprekonstruktion til lemlæstede ekstremiteter bjærgning er indikeret, når større kar, større nerver, sener eller knogler udsættes, især når det lokale væv krænkes, hvilket gør lokale klapper umulige . Den anterolaterale lårklap har flere fordele ved lemlæstede ekstremiteter rekonstruktion. For det første kunne den lange og store vaskulære pedikel designes som gennemstrømningsmønster for at rekonstruere hovedfartøjets defekt. For det andet fungerer den vaskulariserede fascia lata-inklusion som et svæveplan for overførte eller reparerede sener. Tredje, en stor hud klap er pålidelig for vitale strukturer dækning. For det fjerde kan to-team tilgang og intet behov for positionsændring effektivt reducere driftstiden.

Pedicled anterolateral lårklap er i stand til at rekonstruere ekstremiteten mellem lysken og knæet enten ved proksimalt baseret eller distalt baseret. Når distalt baseret anterolateral lårklap udføres, retrograd strømning fra lateral overlegen genikulær arterie eller profunda femoral arterie skal vedligeholdes sikkert ved omhyggelig dissektion inden for 10 cm over knæet og inklusive en 0.5 cm manchet af vastus lateralis muskel med den intramuskulære pedikel. Rotationsbue kunne nå den øverste tredjedel af benet baseret på drejepunktet 3 til 10 cm over knæet og en gennemsnitlig 15 cm pedicle længde . Shieh og Jou transponerede en proksimal-baseret pedicled vastus lateralis muskelklap, der effektivt behandlede kronisk ufravigelig hofteinfektion. Klappen fyldte hoftehulen med godt vaskulariseret blødt væv, der var i stand til at modstå infektion og resulterede i vellykket sekundær total hofteartroplastik. Det tilbyder en ideel alternativ procedure til håndtering af denne type ufravigelig hofteinfektion. Ved de distale nedre ekstremiteter kunne anterolateral lårklap bruges som fri vævsoverførsel ved mikroanastomose til de mere overfladiske siddende modtagerkar, såsom posterior tibia arterie eller dorsalis pedis arterie. I yderligere, den anterolaterale lårklap kunne skræddersys til rekonstruerede patella-eller Akillessenedefekter ved at inkludere den vaskulariserede fascia lata . Denne vaskulariserede senesubstitut fastgør ikke kun helingen, men er også mere modstandsdygtig over for infektion. Gode funktionelle resultater kunne forventes.

5. Sammendrag

den anterolaterale lårklap har flere fordele og stor alsidighed til rekonstruktioner af blødt væv. Imidlertid kan dens anatomiske variationer i perforatorrute og pedicle-Oprindelse hindre brugen af klappen. Ved at tilpasse de frie stilkoncepter, der er postuleret af vei et al. , kan den anterolaterale lårklap hæves på en mere sikker måde. Hovedprincipperne for flapper i fri stil er at kortlægge hudkarrene ved hjælp af håndholdt Doppler-enhed og være fortrolig med retrograd intramuskulær perforatordissektion. Først kunne den anterolaterale lårklap tjene som en model til at praktisere sådanne teknikker til fri stil flapper. Og endelig kan den anterolaterale lårklap hæves pålideligt med minimal donor-site morbiditet til genopbygning fra hoved til tå baseret på disse høstteknikker i fri stil.

anerkendelser

dette arbejde blev støttet af National Science Council tilskud NSC 99-2314-B-006-013-MY2 og NSC 95-2314-B-006-086.