ektopiske graviditeter tegner sig kun for 2% af alle rapporterede graviditeter, men er ansvarlige for 2,7% af graviditetsrelaterede dødsfald og forbliver en førende årsag til blødningsrelateret mødredødelighed . I de fleste tilfælde, differentiering af intrauterin og ekstrauterin, eller ektopiske graviditeter, via avanceret ultralyd i første trimester er ret ligetil. Stadig, når svangerskabssækken er placeret ekscentrisk og nær det uterotubale kryds, sådanne forskelle kan være særligt udfordrende, og unøjagtig lokalisering kan have betydelige kliniske konsekvenser. Iboende teknologiske diagnostiske udfordringer forstærkes af en inkonsekvent og ofte forvirrende litteratur. Forskellige definitioner for graviditeter omkring det uterotubale kryds (vinkel -, cornual-og interstitielle graviditeter) har efterladt et århundrede gammelt problem med hensyn til differentieringen af disse kliniske enheder. Som det står i dag, endelig diagnose af sådanne graviditeter kræver hensigtsmæssig standardisering af terminologi, behandlingsmetoder, og rådgivning baseret på disse standardiserede definitioner. En sådan konsensus er nødvendig for at optimere patientsikkerheden og maksimere den fremtidige undersøgelse af disse forhold. Denne gennemgang sigter mod at anbefale standardiseret terminologi, der forenkler og skelner mellem interstitiel, cornual, og vinkelgraviditet og at give indsigt i nøjagtige metoder til diagnose og passende efterfølgende styring af disse kliniske enheder.

anatomi

livmoderhalsen og corpus og æggelederne stammer fra Mullerian-kanalerne, hvor førstnævnte repræsenterer den smeltede del og sidstnævnte de ufuserede dele af disse embryologiske strukturer . Æggelederen er opdelt i fire segmenter. Begynder medialt ved livmoderkrydset og fortsætter sideværts, disse inkluderer det interstitielle segment, isthmus, ampulla og infundibulum . Det interstitielle segment er kun en til to centimeter i længden og er omfattet af et kontinuerligt tyndere lag af livmodermyometrium fra dets oprindelse ved det indre tubale ostium og bevæger sig sideværts til den istmiske del af æggelederen . Livmoderen er opdelt i to hovedregioner med de overlegne to tredjedele, der repræsenterer livmoderkroppen (kroppen) og den ringere en tredjedel, der repræsenterer livmoderhalsen. Livmoderen cornua er de noget dårligt definerede, superolaterale dele af livmoderkroppen nær placeringen af den indre tubal ostia og forbinder æggelederne . Den absolutte grænse mellem livmoderen og æggelederen, almindeligvis benævnt uterotubal krydset, er en præcis og kan kun bestemmes ved patologisk undersøgelse, der afgrænser en ændring fra livmoder til æggeleder celletyper . Med henvisning til livmoderkorpuset er udtrykket “vinkel” endnu mindre veldefineret. Faktisk henviser det ikke til en anatomisk distinkt del af livmoderen, men beskrives i stedet simpelthen som “relateret” til livmoderhulenes laterale vinkler . Derfor, under strenge anatomiske definitioner, udtrykket cornual graviditet bør henvise til en intrakavitær drægtighed i det anatomiske område af livmoderen cornua, og udtrykket interstitiel graviditet begrænset til de ekstrauterine eller ektopiske graviditeter placeret i den interstitielle del af æggelederen. Det mindre veldefinerede udtryk vinkelgraviditet, hvis det bruges, kan derefter omfatte alle sideværts og overordnet placerede intrauterine svangerskaber, inklusive dem defineret som cornual ovenfor. Sådanne overlappende definitioner er ofte ikke særlig nyttige ud fra et diagnostisk eller terapeutisk synspunkt. Yderligere komplicering af disse definitioner er det faktum, at den interstitielle del af æggelederen er teknisk inden i livmoderen, omend inden i æggelederen, når den passerer gennem livmodermyometrium. Derfor, selvom det ikke er intracavitært, er det intrauterin (se nedenfor). Vi vil adressere, på tur, hvert af udtrykkene kantet, cornual, og interstitiel, da de henviser til graviditeter med det mål at samle litteraturen og udvikle mere nyttig terminologi, der afspejler prognose og styring.

definitioner og diagnoser

Vinkelgraviditet

dårligt defineret og inkonsekvent brug af udtrykket “vinkelgraviditet” går tilbage til dets første brug af Dr. I 1898 definerede han først en vinkelgraviditet som “implantation af embryoet lige medialt til det uterotubale kryds i den laterale vinkel på livmoderhulen.”Der gik næsten 100 år, før terminologien næste gang blev behandlet systematisk. I 1981 observerede Janson og Elliot, at udtrykkene vinkel og interstitiel blev brugt synonymt til to meget forskellige typer sideværts fordrevne eller ekscentriske graviditeter . I et forsøg på at afklare forskellene mellem disse to typer svangerskaber, de anvendte brugen af laparoskopi til at beskrive disse graviditeter i forhold til det runde ledbånd med angivelse, “den laterale livmoderforstørrelse af en vinkelgraviditet fortrænger den runde ligamentreflektion opad og udad. Hævelsen af en interstitiel tubal graviditet er lateral til det runde ledbånd.”Denne nyere sondring og sæt kriterier er vedvarende selv til publikationer inden for de sidste par år med diagnosen vinkelgraviditet defineret af: 1) klinisk præsentation med smertefuld asymmetrisk forstørrelse af livmoderen, 2) direkte observeret (dvs .kirurgisk) lateral distension af livmoderen med forskydning af det runde ledbånd lateralt og 3) tilbageholdelse af moderkagen i livmodervinklen.

Cornual graviditet

de tidligste beskrivelser af “cornual graviditet” dateres tilbage til 1952, da Johnston og Moir klart tilskrev udtrykket graviditeter placeret “i et horn af en bicornuate livmoder eller i forlængelse af betydning i en lateral halvdel af en livmoder med bifid tendens.”I overensstemmelse med denne tidligste definition har de fleste grupper, der rapporterer tilfælde og resultater af cornual graviditet, forsøgt at begrænse det specifikke udtryk “cornual graviditet” til intrauterin implantationer i en uregelmæssig unicornuate, bicornuate eller septate livmoder (Fig. 1) . En mindre andel af lærde støtter imidlertid en mere anatomisk fortolkning for at definere cornual graviditeter, og denne inkonsekvens forvirrer litteraturen. Så snart som 20 år efter den første definition af Johnston og Moir hævdede Maher og Grimvade, at mange udbydere mærkede en graviditet som cornual, hvis den var placeret i livmoderens cornua, hvad enten det var i en uregelmæssig livmoder eller normal livmoder. De skrev, “faktum er, at enhver graviditet, der forekommer i den normale livmoderregion, stadig omtales af mange gynækologer som en “cornual graviditet”.”I overensstemmelse med denne følelse brugte ældre versioner af Vilhelms obstetrik Maher og Grimvades definition af udtrykket. Men med stigende støtte og påtegning af high impact OB/GYN tidsskrifter, den mest aktuelle version af Vilhelms definerer cornual graviditet som “en undfangelse, der udvikler sig i den rudimentære horn af en livmoder med en mullerian anomali.”Det er stadig ikke ualmindeligt i almindelig praksis at høre radiologer, ultralydografer og praktiserende læger, der plejer reproduktive kvinder, at bruge udtrykket cornual graviditet til at henvise til en række svangerskaber, der forekommer nær livmoderen cornua, herunder intrakavitære og ektopiske graviditeter i normal og uregelmæssig uteri.

interstitiel graviditet

mindst kontroversiel er udtrykket “interstitiel ektopisk graviditet”, som vi ville udgøre, bør forblive i leksikonet. Selvom det er almindeligt at høre, at ektopiske graviditeter er dem, der er uden for livmoderen, gør stigningen i cervikale ektopiske graviditeter og cesarean ar graviditeter tydeligt, at denne beskrivelse er upræcis. Skriftlig litteratur og standard lærebøger som f .eks. obstetrik, imidlertid, er mere klare og konsistente i deres definition af ektopiske graviditeter som svangerskaber, der har implanteret uden for endometriehulen. Ektopisk graviditet præsenterer Klassisk med enhver kombination af en savnet periode, ensidig smerter i underlivet og vaginal blødning eller pletblødning. Ektopiske graviditeter kan forekomme på en række steder, herunder æggeleder, æggestok, livmoderhals, kejsersnit ar, tarm eller andre intra-abdominale steder. Æggelederen er det mest almindelige implantationssted uden for endometriehulen, der forekommer i 90% af tilfældene . Interstitielle tubale graviditeter er de mindst almindelige af de ektopiske svangerskaber i tubal og anslås at tegne sig for 2-4% af ektopiske graviditeter generelt . De har en brudrate på 13,6%, en mødredødelighed på 2-2.5%, og er blevet citeret for at tegne sig for 20% af alle dødsfald, der tilskrives ektopisk graviditet . Udtrykket” interstitiel graviditet ” er også ret konsekvent og klart defineret som en drægtighed, der implanteres inden for det proksimale tubalsegment, der ligger inden for den muskulære livmodervæg . Mens disse typer graviditeter bestemt stadig kunne overvejes i livmoderen, som cervikale og kejsersnit, ligger de uden for endometriehulen.

ultralydskriterier, der forsøgte at nøjagtigt diagnosticere den interstitielle ektopiske graviditet, blev først foreslået i begyndelsen af 1990 ‘ erne af Timor-Tritsch og inkluderer: 1) et tomt livmoderhulrum, 2) en chorionsæk separat (1 cm) fra den laterale kant af livmoderhulen og 3) et tyndt (5 mm) myometrielag, der omgiver chorionsækken . Disse kriterier viste sig nøjagtigt at differentiere interstitielle ektopiske graviditeter fra andre typer graviditeter med relativt høj (90%) specificitet. Kort derefter foreslog andre tilføjelsen af et” interstitielt linjetegn ” til ovenstående kriterier . Det interstitielle linietegn er en ekkogen linje set ved transvaginal sonografi i det kornede område af livmoderen, der grænser op til midterportionen af svangerskabssækken og forbinder den med det egentlige endometriehulrum. Det interstitielle linjetegn menes at repræsentere den interstitielle del af æggelederen proksimal til den ektopiske drægtighed. Tilføjelse af dette nye kriterium til Timor-Tritsch, Grant og associates rapporterede en diagnostisk følsomhed på 80% og specificitet på 90%.i 2017 studerede Grant and associates en alternativ tilgang til at skelne mellem intrauterin, men ekscentrisk lokaliserede graviditeter og interstitielle ektopiske graviditeter ved at foreslå anvendelse af et “dobbelt sac-tegn” for at karakterisere den ekscentriske, men intrauterine graviditet . Dette tegn blev først beskrevet i 1980 ‘ erne som et middel til sonografisk at verificere alle intrauterine graviditeter og bruger tilstedeværelsen af to koncentriske, sonolucente intrauterine ringe omkring svangerskabssækken for at bestemme en tidlig intrauterin graviditet . Disse ringe menes at repræsentere en ydre, normal perifer deciduel reaktion og en indre chorionisk ring. Disse forfattere rapporterede, at halvdelen af ekscentriske graviditeter potentielt blev fejlagtigt identificeret som interstitielle ektopiske graviditeter, og at brugen af “double sac-tegnet” til pålideligt at skelne mellem “omgivende endometrium” diskrimineret mellem ekscentriske intrauterine og interstitielle ektopiske graviditeter med lovende interobserver og intraobserveraftale (henholdsvis kappa 0,91 og 0,95) og en specificitet på 100% . Historiske definitioner af hver af disse tre enheder er opsummeret i tabel 1.

prognose & Management

den mest almindelige definition af graviditet slående grund til at standardisere klassificeringen af de forskellige typer graviditeter, der kan findes nær det uterotubale kryds, ligger i de markant forskellige prognoser og styringsmetoder for de forskellige forhold. Der var over 100 år, der adskiller den første beskrivelse af vinkelgravidationer af Kelly i 1898 og en efterfølgende Historisk caseanalyse offentliggjort i 2014 . Ved hjælp af Jansen og Elliots diagnostiske kriterier involverede meget af de kliniske data indsamlet over en cirka 80-årig periode symptomatiske patienter diagnosticeret i andet trimester. For disse patienter blev det rapporteret, at spontane abortrater for vinkelgraviditeter varierede fra 18% til 38,5% og uterusrupturer fra 13,6% til 28% . Forvaltning af disse graviditeter overvældende involveret kirurgisk indgreb i form af diagnostisk laparoskopi på minimum , og, mere almindeligt, graviditet opsigelse . Faktisk, nogle nylige undersøgelser er blevet udført for at bestemme den mest effektive og sikreste metode til afslutning af vinkel -, cornual, og interstitielle graviditeter . I modsætning hertil har flere efterforskere for nylig argumenteret for forventet styring af ekscentriske intrauterine graviditeter. I en publikation fra 2017, Grant, et al., rapporterede ingen livmoderbrud i en forholdsvis lille retrospektiv gennemgang af tilfælde diagnosticeret i første trimester blandt patienter set i tre tertiære plejeinstitutioner i Canada . Selvom det er vanskeligt at bestemme den ægte spontane abortrate hos disse patienter, fordi mange havde aktiv intervention snarere end forventet behandling, er det vigtigt at bemærke, at ved retrospektiv gennemgang blev 10 potentielle ekscentriske intrauterine graviditeter administreret som interstitielle ektopiske graviditeter. Med andre ord blev 10 potentielt levedygtige graviditeter afsluttet . Mens stikprøvestørrelsen var lille i denne undersøgelse, det fremhæver vigtigheden af at etablere ensartede definitioner for og resultater af ekscentriske graviditeter .

en nylig gennemgang af ekscentriske graviditetssager rapporter viste et stort interval for levende fødselsrater (25-69%) ved anvendelse af specifikke sonografiske kriterier til diagnosticering af ekscentrisk graviditet i første trimester. Nyligt offentliggjorte data fra University of Missouri indikerer endnu mere beroligende resultater med konservativ styring af ekscentriske graviditeter. I sidstnævnte undersøgelse resulterede 80% af tilfældene i en levende fødsel, og der var ingen tilfælde af livmoderbrud, mødredød, unormal placentation eller hysterektomi. Vi vil hævde, at hvis intrauterine graviditeter implanteret nær de uterotubale kryds af normal og uregelmæssig uteri er grupperet under udtrykket “eksentriske” graviditeter, og diagnosen stilles i første trimester, ledelsen bør næsten altid være forventningsfuld, da graviditetsresultaterne ofte er ret gode . Komplikationer inkluderer sjældent dem, der ville bringe mødres sundhed i fare og forekommer oftest i tredje trimester som for tidlig fødsel og føtal forkert placering (sidstnævnte især for nogle medfødte livmoderanomalier). Håndtering af en ekscentrisk graviditet diagnosticeret i andet trimester og forbundet med modersmerter er mere kontroversiel og på dette tidspunkt ville kræve mere personlig pleje baseret på det kliniske scenario .i skarp kontrast har interstitielle ektopiske graviditeter en forsvindende lille chance for at udvikle sig til levedygtighed. En litteraturgennemgang i 2013 rapporterede i alt 11 levende fødsler efter diagnose af interstitiel ektopisk graviditet, skønt alle var forbundet med signifikant sygelighed, herunder livmoderbrud, placenta accreta spektrumforstyrrelser og fostervækstbegrænsning . Baseret på den tilgængelige litteratur er intervention berettiget på tidspunktet for diagnosen interstitiel ektopisk graviditet for muligvis at muliggøre mindre invasive terapeutiske tilgange, der minimerer moderens sygelighed. Sagsdødeligheden for interstitiel ektopisk graviditet citeres til at være 2-3%, en dødelighed to gange større end de fleste andre former for ektopisk graviditet . Endelig kirurgisk behandling af interstitielle ektopiske graviditeter har inkluderet cornual resektion, cornuostomi, salpingostomi, hysteroskopisk injektion, hysteroskopisk fjernelse af svangerskabet og endda hysterektomi . Mens diagnosen interstitiel ektopisk graviditet historisk har krævet kirurgisk behandling, ultralydstyrede injektioner og medicinsk behandling med metotreksat bliver stadig mere almindelige valg, når diagnosen stilles tidligt . Medicinsk behandling med metotreksat har en samlet succesrate på 83% ved brug af lokale, systemiske eller kombinerede administrationer . Andre isolerede tilfælde i litteraturen har anvendt lokal administration af kaliumchlorid eller actinomycin D i stedet for målrettet eller systemisk metotreksat .

anbefalinger

manglen på klarhed i terminologi, der bruges til at definere de flere typer graviditeter, der lokaliseres nær livmoderen cornua, kan have dramatiske konsekvenser. Hvis udtrykkene cornual, kantet, og interstitielle graviditeter bruges ombytteligt, der er betydelig risiko for, at intrauterine graviditeter håndteres uhensigtsmæssigt som ektopiske graviditeter og omvendt. Upræcise definitioner og inkonsekvent brug og timing af diagnostiske modaliteter har overskyet litteraturens evne til at estimere prognose for og bedste praksis til styring af hver af disse typer graviditeter. Indtil vi standardiserer diagnostiske kriterier, vil det forblive vanskeligt, hvis ikke umuligt, at bestemme ægte risiko for graviditetstab, for tidlig fødsel, unormal placentation og livmoder-eller uterotubal brud .

vi bør bruge det nuværende miljø for stadig mere kvalificerede udbydere og fremme teknologi til at hjælpe standardiseringsindsatsen. Risikoen ved at stole på tidligere definitioner på trods af forbedrede diagnostiske evner er måske mest tydelige, når man undersøger den udbredte fortsatte brug af Jansen og Elliots kriterier for at diagnosticere vinkelgraviditet. Dette sæt kriterier er afhængig af en kirurgisk procedure (diagnostisk laparoskopi) eller en patients kliniske symptomer, typisk i midtrimesteren, til endelig diagnose. I 2014 fandt Arleo og Defilippis ved hjælp af disse kriterier mindre end 100 rapporterede tilfælde af denne type ekscentrisk graviditet i litteraturen, og de fleste blev diagnosticeret i andet trimester af graviditeten, når kliniske symptomer berettigede kirurgisk indgreb . Forfatterne erklærede i deres gennemgang, at selv om “der ikke er nogen absolut anatomisk grænse, der adskiller en vinkelgraviditet fra en normal, jo tættere en drægtighedsimplantater er på det indre livmoder-ostium i æggelederen, jo større sandsynlighed for visuel asymmetri og en symptomatisk patient, når graviditeten skrider frem.”Selvom det er teknisk sandt, antyder vores egen erfaring, at dette kan være mindre problematisk, når transvaginal to – og tredimensionel scanning udføres tidligt i graviditeten. Hurtig udvidelse af transvaginal sonografi i første trimester har tvunget udøvere til mere almindeligt at konfrontere sideværts placerede svangerskaber meget tidligere i graviditeten end hvad der historisk er rapporteret. En sonografisk diagnose af en ekscentrisk intrauterin graviditet i første trimester hos en asymptomatisk patient kan have meget forskellige kliniske implikationer fra diagnosen senere i graviditeten i nærvær af symptomer . Mens tidlige sonografiske vurderinger hurtigt bliver almindelig praksis i mange generelle fødselspraksis for både asymptomatiske og symptomatiske graviditeter, de er næsten universelle i infertilitetspraksis, hvor risikoen for ektopisk svangerskab forstærkes af assisteret reproduktion .

eksisterende cirkulære og i sidste ende forvirrende argumenter antyder, at opgivelse af udtrykkene cornual og vinklet kan være berettiget til fordel for det entallige udtryk, ekscentrisk graviditet, der beskriver en graviditet i endometriehulen, der har implanteret nær men medial til det uterotubale kryds. Det er fortsat uklart, om brug af separate udtryk til at diskriminere ekscentriske graviditeter i ikke-anomalous versus anomalous uteri har prognostisk nytte, især når diagnosen stilles i første trimester . Forenkling og standardisering af terminologi ville helt sikkert forbedre vores evne til bedre at studere dette spørgsmål. I det mindste bør vinkel-og cornual graviditeter anerkendes som intrauterin graviditeter, og brug af terminologi, der forringer differentiering fra ektopiske graviditeter, specifikt interstitielle ektopiske graviditeter, bør seponeres .

allerede er grupper af efterforskere begyndt at udvikle og udnytte nyere ultralyd “tegn” og kriterier, der kan gøre tidlig påvisning af disse graviditeter mulig og forhindre potentielt farlige patientresultater . Fortsat brug og validering af disse ultralydsteknikker vil føje til den samlede viden og indsigt i den naturlige historie med ekscentriske intrauterine og interstitielle ektopiske graviditeter. Desuden, retrospektive og prospektive undersøgelser, der bruger moderne instrumentering og konsistente ultralydskriterier, vil hjælpe med både at guide og bedre afspejle den nuværende praksis i den tidlige graviditet. Ved hjælp af yderligere data baseret på nuværende praksis og konsistent terminologi kan nyudviklede praksisretningslinjer mere præcist definere prognose og styring.