(a)

div>
(a)
(b)

3. Sag II

2,5-årig pige blev henvist til vores klinik for undersøgelse af global udviklingsforsinkelse og forhøjede levertal. Hun blev født med en begivenhedsløs, sigt levering. Hendes forældre var første fætre. Mild hepatomegali og forhøjede levertal blev først opdaget tilfældigt, da hun var 3 måneder gammel. Hun kunne gå på 19 måneder, og hun talte med et par enkelte ord på 2,5 år. Ved fysisk undersøgelse var vækstparametre inden for normale grænser. Leveren var håndgribelig 3 cm under den højre kystmargen. Hun havde bilateral nystagmus. Dysmorfe ansigtsegenskaber blev bestemt svarende til det, der blev defineret i tilfælde I, inklusive buede øjenbryn, bred næserod, lavt indstillede ører, nedadgående skrå øjne, epichantale folder, strabismus og myopatisk ansigt (figur 4(A) og 4(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

Dysmorphic facial features in Case II.

Laboratory findings showed anemia, mildly elevated liver enzymes, and coagulopathy and revealed the following: WBC: 24.000/mm3, Hgb: 7.9 g/dL, Hct: 28.3%, MCV: 62,6 fL, RDW: 19.7%, plt: 533.000/mm3, AST: 51 U/L (0–35), ALT: 13 U/L (0–35), GGT: 24 U/L (4-22), APTT: 34,1 sek (19,7–27,6), PT: 14,7 sek (9,4–13,7) og INR: 1,26 (0,82–1,20).

oftalmologiske undersøgelsesresultater var i overensstemmelse med bilateral nystagmus og retinitis pigmentosa. Visuelle fremkaldte potentialer viste bilateral langstrakt P100 latenstid. Hørevurderingen var normal. Ekkokardiografi var normal bortset fra tynd patent ductus arteriosus. Abdominal ultralyd viste mild hepatomegali og øget leverparenchymal ekkogenicitet. Doppler-sonografi af portalens venøse system var normalt. Kranial og diffusionsvægtet MR var normal.meget langkædede fedtsyreanalyse afslørede forhøjede C26:0, normale C24:0, lave C22:0, forhøjede C26:0/C22: 0 forhold, højt forhøjede phytansyre og pristanic syre niveauer og var forenelig med det norske spektrum (tabel 1). Molekylærgenetisk analyse for PEKSGENER indikerede homosygøs p. G843D (c.2528g>a) mutation i PEKS1-genet.

hun er 3,5 år gammel nu. Hun har moderat kognitiv forsinkelse og mild motorforsinkelse. Hun kan stadig tale med enkelte ord, og hun kan klatre op ad trappen ved at holde. Hun havde brug for erytrocyttransfusioner to gange på trods af jernbehandling i opfølgningsperioden. Ved sidste optagelse faldt hendes hæmoglobinniveau til 5 g/dL; anæmi var i overensstemmelse med jernmangel. Antallet af leukocytter og blodplader var normalt.

4. Diskussion

peroksisomale lidelser er en heterogen gruppe af metaboliske lidelser, der fører til svækkelse af peroksisomfunktioner. Neurologiske, lever-og gastrointestinale abnormiteter er almindelige kliniske fund i forskellige genetiske abnormiteter forbundet med peroksisomale dysfunktioner. Dysmorfe træk kan også have fremtrædende tegn. Peroksisomale lidelser er opdelt i to hovedkategorier, herunder lidelser i peroksisombiogenese og mangel på et enkelt peroksisomalt. En af de mest almindelige årsager til peroksisomale membraner er dannelsen af peroksisomale membraner, import af peroksisomale membranproteiner, peroksisomal vækst, division og proliferation . Biogeneseforstyrrelser (PBD) er opdelt i to grupper, herunder chondrodysplasia punctata type 1. Mutationer i tolv forskellige PEKS-gener, der koder for peroksiner, er ansvarlige for PBD. Mutationer i PEKS1-genet er den mest almindelige årsag til PBD . Her præsenterede vi dysmorfe ansigtsegenskaber og andre kliniske egenskaber hos to patienter med PEKS1-genmutation.PEKS1-genet koder for et medlem af AAA ATPase-familien, en stor gruppe af Atpaser forbundet med forskellige cellulære aktiviteter. Den cytogenetiske placering er på kromosom 7k21-22.kvartal. Dette protein er cytoplasmatisk, men er ofte forankret til en peroksisomal membran, hvor det danner et heteromert kompleks og spiller en rolle i importen af proteiner til peroksisomer og peroksisombiogenese. Mutationer i dette gen har været forbundet med komplementeringsgruppe 1 peroksisomale lidelser såsom neonatal adrenoleukodystrofi (NALD), infantil Refsum sygdom (IRD), klassisk Der er klinisk, biokemisk og genetisk overlapning blandt de tre fænotyper, også kendt som SSD. Kliniske forskelle mellem fænotyperne er ikke skarpt defineret .

det brede kliniske spektrum i PBD -, enkelt-og transportmangler kan være relateret til restaktivitet af det berørte protein, genetisk baggrund eller miljømæssige faktorer . Dysmorfe træk, neurologiske abnormiteter, okulære abnormiteter, leversygdom, nyredefekter og patellar calcific stippling er de kliniske karakteristiske fund hos patienter med klassisk HV. Overlevelse er normalt mindre end et år. Patienter med atypisk NALD og IRD kan have lignende kliniske egenskaber, men overlevelsen er længere . For nylig Braverman et al. anbefales at erstatte disse navne med den samlede klassificering af peroksisom biogeneseforstyrrelser i SSD . De fleste børn med NALD dør før tre til fem år. IRD er mindre alvorlig end NALD, mest berørte personer kan gå som hos vores patienter, og mange overlever i ungdomsårene. Nogle patienter med peroksisom biogeneseforstyrrelser overlever til voksenalderen. Især p. G843D-mutation identificeret i vores patient (tilfælde) blev rapporteret i denne gruppe .PEKS1 G843D-allel påvist i vores patient (tilfælde ) har været forbundet med den mindre alvorlige ende af det fænotypiske kontinuum af PBD, og peroksisomal matricsproteinimport blev rapporteret at være tættere på normal . Poll-the Et al. afgrænset den naturlige historie for 31 PBD-patienter gennem systematiske kliniske og biokemiske undersøgelser. De udelukkede klassisk HS og omfattede alle patienter med en biokemisk bekræftet generaliseret peroksisomal lidelse over 1 år. På molekylært niveau havde 21 patienter mutationer i PEKS1-genet. De to mest almindelige peks1-mutationer var g843d (c.2528g>A) missense og C.2097inst frameshift-mutationen. Patienter med g843d/G843D eller g843d / c.2097inst genotyper blev sammenlignet. Patienter, der er homosygøse for G843D, havde generelt et bedre udviklingsresultat. De understregede imidlertid, at ved siden af PEKS1-genotypen bestemmer andre faktorer den ultimative fænotype . I vores undersøgelsestilfælde med denne milde mutation havde leversymptomer fra 3 måneder gammel, moderat kognitiv forsinkelse og mild motorforsinkelse ved 3,5 år gammel og dysmorfe træk. Hun havde ingen nedsat hørelse, men oftalmologiske fund inklusive nystagmus og retinitis pigmentosa. Alvorlig vedvarende jernmangelanæmi var et af de slående fund hos denne patient.

Homosygøs IVS1-2a>g-mutation i PEKS1-genet detekteret i tilfælde var hidtil ukendt. Hendes fænotype var også i SSD i overensstemmelse med IRD eller peroksisom biogeneseforstyrrelser, der overlevede til voksenalderen. Hun havde bilateralt høretab, forsinket tale, kognitiv forsinkelse og fremtrædende dysmorfe træk i ansigtet. Hun havde ingen markant motorisk dysfunktion. Septooptisk dysplasi var et interessant klinisk fund hos denne patient.

selvom patienter med IRD oftest ikke har nogen åbenbar ansigtsdysmorfi; PBD kan forveksles med andre tilstande på grund af dysmorfe træk, neurologiske problemer og syns-og hørselsnedsættelse. Dysmorfe træk, herunder store fontaneller, en høj pande, epichantale folder og unormale ører kan forveksles med kromosomale lidelser såsom Nedsyndromlignende ansigter . Esgu et al. der var nogle fænotypiske fund, som også ses i Kabuki syndrom. Buede øjenbryn, store fremspringende ører, blå sclerae, strabismus, epichantale folder, kort næseseptum, myopati, clinodactyly af de femte fingre og vedvarende føtale fingerpuder var dysmorfe træk, som de rapporterede hos deres patient. De konkluderede, at syndromet bør indgå i differentialdiagnosen af patienter med Kabuki-lignende fænotype, og de understregede unormale leverfunktioner . Begge vores patienter havde ansigtsresultater svarende til patienten rapporteret af Esgu et al. Kabuki-lignende dysmorfe ansigtsegenskaber kan betragtes som et klinisk fund af PBD.retinal dystrofi og abnormaliteter i synsnerven er almindelige hos PBD og kan føre til et andet synstab . Hos vores patienter synsnerven abnormiteter var fremtrædende tegn , men i tilfælde, retinitis pigmentosa blev påvist. Visuelle fremkaldte potentialer var aflange hos begge patienter. Høretab er også et almindeligt fund hos patienter med PBD-SSD . En af vores patienter havde brug for bilaterale høreapparater, men hørevurderingen var normal hos vores anden patient ved 3,5 år gammel.

MR er normal hos nogle patienter med IRD; der er ikke beskrevet migrationsdefekter i denne mindst alvorlige form for SSD . Imidlertid kan progressiv leukoencefalopati forekomme efter stabile neurologiske fund . Corpus callosum, områder omkring laterale ventrikler, interne kapsler, peridentat hvidt stof, hjernestamme og centralt hvidt stof i cerebellare halvkugler kan være involverede områder. Hos vores patienter viste kranial MR uspecifik gliose ved subkortikalt og periventrikulært dybt hvidt stof i tilfælde og kranial billeddannelse var normal i tilfælde . Det kliniske forløb er variabelt i PBD . Kognitiv og motorisk udvikling varierer mellem svær handicap og moderat indlæringsforstyrrelse med døvhed og synshandicap relateret til retinopati. Begge vores patienter havde mild til moderat kognitiv forsinkelse forbundet med synsproblemer og nedsat hørelse hos en af vores patienter.

Som konklusion er kliniske fund, kraniale billeddannelsesfund og udviklingsprognose variable i PEKS1-genmutation. Neuroimaging er ikke altid korreleret med neurologisk resultat. Kabuki-lignende fænotype forbundet med leverpatologi kan indikere PBD-SSD.

samtykke

informeret samtykke blev opnået fra patienterne.

konkurrerende interesser

forfatter Mehmet Gundus og Oslem Unal erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.