Spørgsmål: Februar 2011

en 83-årig Haitisk kvinde blev henvist til den endokrine klinik for athyroid knude. Knuden blev påvist tilfældigt på en røntgenbillede af brystet(Figur 1) opnået under en optagelse for iskæmisk hjerte-brystsmerter.

KarenChoong

Stephanie L. Lee

patienten er en nylig indvandrer til Boston. Hun har noteret sig, at hun i mere end 40 år har været i nakken. Selv om hun var kortvarigt på skjoldbruskkirtlen medicin i Haiti, hun har ikke været på nogen medicin i årevis.Hun benægter ændringer i knudestørrelsen eller problemer med vejrtrækning eller indtagelse.Hendes stemme er uændret. Hun nægtede symptomer på hypertyreose ellerhypothyroidisme. Hun benægtede en familiehistorie af skjoldbruskkirtelsygdom eller en historie med hoved-og halsstråling.

hendes medicinske historie er signifikant for ubehandlet hypertension ogiskæmisk hjertesygdom. En nylig hjertekateterisering afslørede multivesselkoronararteriesygdom. Transthoracic ekkokardiografi viste en udstødningfraktion på 22% og en alvorligt deprimeret venstre ventrikulær systolisk funktion, såvel som Grad 2 aorta og mitral regurgitation.

fysisk eksamen afslørede en ældre, tynd kvinde i 80 ‘ erne i no acutedistress. Skjoldbruskkirtelundersøgelse var signifikant for en 5 cm fast knude ved inferioraspect af venstre skjoldbruskkirtellap, der strækker sig under hendes kraveben. Knuden var ikke-følsom og mobil. Resten af skjoldbruskkirtlen var unremarkable. Herpemberton kurss tegn var negativ. Relevante laboratorier omfattede et nyligt normaltskjoldbruskkirtelstimulerende hormon på 1,6 mIU/L.

Thyroid ultrasonografi (figur 2) dokumenterede en stor forkalket skjoldbruskkirtelnodule, der måler cirka 3,1 cm liter 3,3 cm liter 5,8 cm udskiftningvenstre lap af skjoldbruskkirtlen. Den stærkt forkalkede knude var vanskelig atbillede på ultralyd på grund af den alvorlige bageste skygge og hyperechoicreverberation artefakter fra makrokalkierne. Der var nomikrokalcifikationer eller hypervaskularitet bemærket ved Doppler-analyse.

forkalkning identificeret

forkalkning findes ofte under en ultralydundersøgelse af thyroid. Der ses forskellige forkalkningsmønstre, herunder crimegg-shell kur eller fælglignende perifer forkalkning, grov tætberegning og mikrokalcifikationer, men deres kliniske betydning af alledisse typer forkalkninger forbliver uklar for de fleste klinikere.

histologisk kan skjoldbruskkirtlen forkalkninger opdeles i tokategorier: psammoma organer eller dystrofiske forkalkninger, som præsenterer påultralyd eksamener som henholdsvis mikrokalcifikationer og makrokalcifikationer.Psammoma kroppe repræsenterer laminerede sfæriske konkretioner og er normalt rundetil ovoid i form. Disse fremstår som mikrokalcifikationer, små punkteredehyperechoic foci uden efterklang eller akustisk skygge. De er enkarakteristiske fund i papillær thyreoideacancer og menes at oprindefra trombose af den fibrovaskulære kerne og infarkt af papiller i atumor.

Figur 1. Bryst røntgenbillede.Venstre billede, Anterior-posterior visning. Højre billede, sidebillede. Ægformetkalcificeret skjoldbruskkirtelknude angivet med gul oval.

figur 2. Thyroidultralyd scanning. A. højre lap, tværgående udsigt. B. højre lap, sagittal udsigt.C. venstre lap, tværgående udsigt. D. venstre lap, sagittal udsigt. Trachea: TR; Carotisarterie:C. Hyperechoic efterklang artefakt ved makrokalcificering: gule pile.

Psammoma-kroppe kan være til stede i andre ikke-malign skjoldbruskkirtelpatologisåsom i multinodulær goiter og follikulære adenomer. 85% til 94% specificitet og en 69% til 71% positiv forudsigelsesværdi, men mikrokalcificeringerforekommer ikke i alt papillært skjoldbruskkirtelcarcinom og har en lav følsomhed på36% til 59% i sonografiundersøgelser.

dystrofiske forkalkninger eller makrokalcifikationer på ultralydundersøgelse består imidlertid af ikke-laminerede, uregelmæssigt formede konkretioner og forekommer almindeligtsekundær for vævsnekrose, ofte som en reaktion på det omgivende vævskader. De kan præsentere i flere former, såsom spicules, fragmenterede pladereller fine granulære aflejringer. Forkalkning af perifere fælge eller æggeskalleberegning af en knude repræsenterer forskellige mønstre af dystrophiccalcification.

andre typer forkalkning omfatter grov forkalkning oginspisseret kolloid forkalkning. Grov forkalkning kan forekomme langssidemikrokalcifikationer; dette er den mest almindelige type forkalkning set imedullær skjoldbruskkirtelkræft. De vises typisk som tæt og grovforkalkning med posterior skygge på ultralyd og kan ses på planradiografier. Inspisseret kolloid forkalkning kan efterligne mikrokalcificeringermen kan skelnes ved tilstedeværelsen af ring-ned eller efterklangsartefakt.

de fleste klinikere ser makrokalcifikationer på skjoldbruskkirtel ultralyd somindikerer godartede knuder, men flere undersøgelser har bemærket tilstedeværelsen afmalignans med forkalkningsmønstre, herunder perifer forkalkning,intranodulær grov forkalkning og pletforkalkning i 43%, 52% og 33% aftilfælde. Når æggeskal eller perifer forkalkning af en skjoldbruskkirtelknude er diskontinuerlig, var knuderne mere tilbøjelige til at være ondartede (84,4%) end igodartede knuder (52,6%; samlet PPP

malignitet og forkalkning

sammenfattende ser det ud til, at enhver form for sonografisk detekterbarberegning medfører en risiko for malignitet. Det er godt forstået, atmikrokalkifikationer bærer en høj risiko for malignitet, især papillærskjoldbruskkirtelkarcinom, men andre forkalkningsmønstre bør betragtes som risiko, især hvis forkalkningsmønsteret viser en afbrydelse affælgen, en fortykket forkalket kant eller perifer forkalkning i en hypoechoicnodule. Derudover skal klinikere huske, at makrokalcifikationer erhyppigt set i medullær thyreoideacarcinom. Den seneste revision Af2009 American Thyroid Association Thyroid Nodule retningslinjer anbefaler, at allecalcifications i en thyroid nodule kræver omhyggelig evaluering på grund aføget risiko for malignitet.

i betragtning af vores patientkrus alder, den mangeårige historie med en skjoldbruskkirtelknude uden vækst eller kompressive symptomer, hendes høje risiko hjerteforholdog patientkurs afvisning af enhver mulig kirurgisk indgreb, en biopsi af skjoldbruskkirtlen knude blev udskudt. Hun vender tilbage til klinikken om 6 måneder tilfølge. Karen Choong, MD, er stipendiat i endokrinologi og Stephanie L. Lee, MD, ph. D., er lektor og lektor i medicin, både inden for endokrinologi, diabetes og ernæring ved Boston Medical Center.

oplysninger: Drs. Choong og Lee rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.

For mere information:

• Cooper DS. Skjoldbruskkirtel. 2009;19:1167-1214.
• Park M. J Clin ultralyd. 2009;37:324-328.
• Taki S. Clin Imaging. 2004;28:368-371.