når man hører udtrykket” forældre — barn interaktionsterapi ” (PCIT), kan det antages, at terapiens formål udelukkende er til den specifikke anvendelse-dvs.for forældre at bruge sammen med deres børn. Dette kunne dog ikke være længere fra sandheden. Faktisk kan PCIT bruges i terapisessioner, så terapeuten kan lære barnets lærer, hvordan man bruger PCIT i skolemiljøet, og selvfølgelig kan terapeuten lære forældre, hvordan man bruger disse færdigheder derhjemme og i samfundsindstillinger, alt sammen i et forsøg på at koordinere og synkronisere behandling på tværs af indstillinger.Sheila M. Eyberg udviklede Pcit i 1970 ‘ erne ud af University of Florida. Det blev bygget ud fra flere teorier om børneudvikling, herunder tilknytning, forældrestil og social læring. Tidligere var PCIT mest beregnet til børn 2 til 7 år med forstyrrende følelsesmæssige lidelser og adfærdsforstyrrelser såsom opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) og oppositionel trodsig lidelse. Formålet med PCIT var at arbejde på rapportopbygning og forbedre forholdet mellem barnet og forældrene, for barnet at udvikle mere iboende motivation til at overholde og for forældrene at udvikle mere positive følelser over for barnet — en cyklus, der derefter kan gentages positivt.

ud over forstyrrende lidelser synes PCIT også at hjælpe børn med angstlidelser. Især er der forskning, der demonstrerer dens effektivitet med angstlidelsen ved selektiv mutisme. Derfor er klinikere også begyndt at bruge det til social angstlidelse, social fobi, skolefobi og agorafobi. I skole-og samfundsindstillinger bruges PCIT som en forudgående intervention, der hjælper med at forme miljøet til at skabe et følelsesmæssigt sikkert rum for, at disse typer angstlidelser kan styres mere effektivt. (Det skal også bemærkes, at PCIT kan bruges til at behandle ADHD og angst ud over 7 år med enkle ændringer.)

målet med denne terapi er at producere mere prosocial adfærd, uanset diagnosen. For eksempel med angstlidelser, der specifikt manifesterer sig som en frygt for at være omkring mennesker eller kommunikere med andre, er målet, at barnet skal være mindre hæmmet og undgående. Barnets symptomer kan omfatte kæmper for at forlade hjemmet, afværge øjenkontakt, vise en krympende kropsholdning og have frosne reaktioner, både med hensyn til manglende verbal respons og manglende kropsbevægelse (tænk på et “hjorte i forlygterne” udseende). Målet i sådanne tilfælde er at hjælpe disse børn med at håndtere deres symptomer, så de kan præsentere på en socialt forventet måde.

på den anden side kan børn med ADHD præsentere som for desinhiberede og demonstrere hyperaktiv, impulsiv, uophørlig og påtrængende adfærd, så målet er at justere denne adfærd for at blive mere hæmmet.

derefter er pcit-målet for begge disse populationer at producere mere ønsket social adfærd, hvilket vil føre til bedre sociale resultater og dermed opretholde cyklussen på en positiv måde. Når børn får positiv social feedback, vil de sandsynligvis fortsætte med at bruge disse færdigheder i et forsøg på at fortsætte med at engagere sig i positive interaktioner.

adressering af selvværd

PCIT er en forholdsforbedrende terapeutisk teknik. Begreberne fra denne terapi, som jeg bruger med børn, der enten har ADHD eller undgående angstlidelser, drejer sig om Eybergs child-directed interaction (CDI) og PRIDE skills. CDI og PRIDE går hånd i hånd og har, når de kombineres, vist sig at opbygge rapport med den anden person og opbygge selvtillid og selvværd i barnet (i et forsøg på at håndtere både forstyrrende og ængstelig undgående adfærd). Hvis et barn føler sig godt tilpas med et bestemt forhold, kan det barn føle sig mere værdsat, værdig og selvsikker og have stærkere selvtillid. Som et resultat vil barnet være mindre ængsteligt, bedre i stand til at håndtere forstyrrende impulser og mere tilbøjelige til at bruge forventede sociale færdigheder.

børn med ADHD kæmper ofte med deres selvværd på grund af mængden af negativ feedback, de har tendens til at modtage dagligt (eller hyppigere): “rør ikke ved alt i denne butik.””Stop med at spørge mig, om vi kan gå til poolen.””Lad din søster være i fred.””Hvorfor kan du ikke bare opføre dig?”Men hvis et barn modtager positiv feedback versus korrigerende feedback i et omtrentligt forhold på 4 til 1, vil barnet være mere tilbøjelige til at overholde direktivet om at “stoppe med at stille det spørgsmål” til “Lad din søster være alene” osv.

børn med de undgående typer af angstlidelser kæmper også med selvværd på grund af de negative vurderinger, de antager og opfatter, at andre gør om dem. Når disse børn får ros, hjælper det dem med at føle sig mindre ængstelige. Til gengæld, når deres hjerner er stabiliseret, er de mere i stand til at bruge deres faktiske abstrakte rådgivningsstrategier (såsom kognitiv adfærdsterapi eller CBT) på sig selv til at styre deres angst og faktisk “forlade huset”, “opretholde øjenkontakt”, “brug komplette sætninger” (snarere end svar på et ord) osv.

i terapi kan PCIT bruges som en selvstændig behandling, men jeg anbefaler at kombinere den med andre terapeutiske behandlinger såsom operant konditionering, eksponeringsterapi og CBT. Selvfølgelig vil brugen af CBT afhænge af barnets alder, og om hans eller hendes hjerne er udviklet nok til at behandle abstrakte rådgivningsstrategier. Børn har normalt ikke denne evne før 7 eller 8 år. Det skal bemærkes, at brug af disse behandlingsteknikker (alene eller i kombination) ikke garanterer succes eller fravær af symptomer.

implementering af PCIT med CDI og PRIDE

nogle fagfolk henviser til CDI som “barn vælger.”Uanset terminologien skal der under denne del af PCIT ikke gives nogen direktiver til barnet, og der skal ikke stilles spørgsmål, før CDI er blevet brugt i mindst tre minutter. Dette gør det muligt for barnet at føle sig positivt om sig selv, fordi ingen giver anvisninger til at rette op på noget, som barnet “gjorde forkert” ved at komme ind i et rum eller under en ny overgang.

når børn føler sig positivt om sig selv, er de mere tilbøjelige til at overholde senere på linjen. Derfor skal det bemærkes, at CDI ikke er en tid til at kritisere. CDI betyder, at barnet vælger noget at gøre uden nogen voksenretning. Den voksne (hvad enten det er rådgiveren, forælderen eller læreren) skal observere, hvad barnet gør, og give barnet fysisk plads, hvis den voksnes tilstedeværelse ser ud til at agitere eller øge angst hos barnet. Efter mindst tre minutters CDI bruger den voksne STOLTHEDSEVNER (verbal interaktion fra den voksne), når barnet virker mere følelsesmæssigt reguleret. Stolthed er et akronym, der leder den voksne til at tilbyde barnet mærket ros, refleksion, efterligning, beskrivelse og spænding/nydelse (i den voksnes stemme).

som et virkeligt eksempel, lad os sige, at “Alison” er i homeroom i skolen første ting om morgenen. På den terapeutiske skole, hvor jeg arbejder, det er her eleverne mødes om morgenen for at få lektielister, spis sund mad, brug mestringsevner, tjek ind med deres lærere og terapeuter, og øve sig på at omgås jævnaldrende korrekt. CDI bruges straks efter elevernes ankomst.

i dette tilfælde lægger Alison sin rygsæk på gulvet, når hun kommer ind i lokalet, og går derefter til at sidde ved sit skrivebord (hendes rygsæk er ikke, hvor den skal være, plus den er åben, med indholdet falder ud). Når Alison kommer ind i klasseværelset for første gang, er det tid til CDI, så læreren skal ikke lede hende til at flytte rygsækken, i det mindste i et par minutter mere. (Hvis din første interaktion involverede nogen, der fortalte dig at rette noget, så tænk på, hvordan du ville føle.)

på sit skrivebord spiser Alison et æble, og så spørger en peer Alison om et stykke papir. Alison giver lydløst sin peer papiret uden at tilbyde nogen øjenkontakt og rejser sig derefter for at smide det æble, hun lige er færdig med at spise. Hun husker derefter at få sin opgave notesbog ud af sit skrivebord. Selvom Alisons rygsæk er åben på gulvet med papirer, mad og mere uorganiseret indhold, der spilder ud, leder læreren ikke hende til at gøre noget, før han har tilbudt Alison det fulde udvalg af PRIDE-færdigheder:

• Ros: Ros passende adfærd. Dette bør være specifik mærket ros om, hvad der er positivt. I dette tilfælde kan det være et vilkårligt antal ting: “Alison, tak for at dele dit papir med Sarah. Du er så hjælpsom “eller” tak for at smide det æble i skraldet. Du er meget ansvarlig” eller “du huskede at komme ud af din opgavenotesbog. Du har en stor hukommelse!”Denne mærkede ros inkluderer hjælpere til at opbygge tillid til Alison relateret til både hendes IK og hendes EKV (følelsesmæssig intelligens), hvilket mindsker hendes angst og hjælper hende med at styre sin impulsivitet.
• Reflekter: Reflekter passende snak. Det betyder, at den voksne reflekterer tilbage, hvad barnet siger til dem. For eksempel, når Alison er færdig med sin opgavenotesbog, spørger hun læreren: “hvornår er brandboringen?”Læreren skal afspejle hovedkonceptet i spørgsmålet. I dette tilfælde kan læreren sige: “Jeg er glad for, at du vil vide, hvornår brandboringen er, så du kan være forberedt. Det er meget ansvarligt for dig. Det er på 9.”Refleksion er nøglen til at lade børn vide, at du virkelig lytter til dem. Og hvis nogen lytter til dem, så føler de sig værdsatte, forstået, værdige og accepterede, mindsker deres angst og hæver deres selvværd. I dette tilfælde tilbød læreren også mere mærket ros om, at Alison var forberedt og ansvarlig.
• efterligne: efterligne passende social adfærd. Hvis Alison tager papir og farvede blyanter ud for at tegne som en “stille coping” – færdighed i den passende tid, læreren noterer sig, hvordan man efterligner det samme koncept ned ad linjen. “Din tegning mindede mig bare om noget, Alison. Når alle homeroom-studerende er ankommet, vi kan alle spille det tegnespil, vi spillede for et par uger siden. Ville du være villig til at lede spillet, da du virkelig forstod det sidste gang og er sådan en talentfuld kunstner?”Dette lader Alison opfatte, at hun er værdig, fordi hun gjorde noget, som læreren også vil gøre (kunst). Dette tjener til at mindske Alisons angst. Det hjælper også hende med at indse, at hun faktisk selv kan være leder og øge sin selvtillid.
• beskriv: dette er tiden til at give adfærdsmæssige beskrivelser. Beskriv blot, hvad barnet laver, hvilket viser barnet, at nogen både tager sig af dem og godkender deres handlinger. Dette tjener til at øge barnets tillid og mindske angst. For eksempel kan læreren fortælle Alison: “du tegner en sportsvogn med et bjerg i det fjerne. Det ser hurtigt og kraftfuldt, men alligevel fredeligt ud på samme tid. Det er ret imponerende og kreativt, at du er i stand til at fange alt dette på et billede.”Denne beskrivelse inkluderer også mere mærket ros, der påpeger, at Alison er kreativ.
• spænding / nydelse: Demonstrer spænding i din stemme, hvilket er nøglen til at deltage i færdigheder. Dette styrker forholdet til barnet og giver barnet mulighed for at opleve mange positive følelser. Dette øger også chancerne for, at barnet vil overholde, når du giver en korrigerende retning.

det skal bemærkes, at nogle mennesker med angst frygter at modtage positiv ros foran andre mennesker. Hvis dette er tilfældet, kan der foretages justeringer af behandlingsteknikken.

i Alisons tilfælde blev alle PRIDE-breve brugt, og hun modtog endnu mere end de tildelte tre minutter CDI-tid. Alisons CDI-tid omfattede at vælge at spise sit æble, stille hendes brandboringsspørgsmål og tage papir ud for at tegne et billede. Når CDI og PRIDE er blevet brugt, kan læreren flytte til voksenstyret interaktion, hvor læreren endelig kan:

• stille spørgsmål: “Alison, har du din matematikopgave fra i går aftes?”
• direkte noget peer-interaktion (såsom at få eleverne sammen til det tegnespil, der henvises til tidligere).
• giv instruktioner (såsom adressering af rygsækproblemet): “Alison, det ville hjælpe os, hvis du kunne lukke din rygsæk og lægge den i dit skab. Jeg ville hade, at noget af dit går tabt, eller at nogen bliver såret, der snubler over det.”Når Alison overholder den retning, kan læreren følge op med mere mærket ros: “tak for følgende anvisninger.”En advarsel: sig aldrig,” Tak fordi du lyttede.”Der er stor forskel på, at nogen “lytter” og nogen “følger anvisningerne.”

andre overvejelser

CDI/PRIDE skills / adult-directed interaction-kombinationen skal bruges kontinuerligt i barnets hjem, på legedatoer i andres hjem, i skole-og samfundsaktiviteter og selvfølgelig på terapikontoret. Stolthed er fortsat en måde at kommunikere på, så det stopper ikke, når samtalen går i gang.

på terapikontoret, når følelsesmæssig regulering er etableret med kombinationen af CDI/PRIDE / voksenstyret interaktion, kan rådgiveren flytte til at minde barnet om den operante konditioneringsplan og derefter arbejde på CBT-færdigheder eller eksponeringsevner for at fortsætte med at opbygge strategier til at styre impulsivitet eller angst.

hvis børns ADHD-symptomer forringer deres sociale og uddannelsesmæssige funktion med betydelig intensitet, hyppighed og kronicitet, er det også sandsynligt, at en psykiater vil ordinere en stimulerende medicin. ADHD er en genetisk baseret, neurobiologisk lidelse, der påvirker mange dele af hjernen. Medicin kan berøre dele af dette, især når det kommer til dopamin-og norepinephrinforstyrrelser, men det kan ikke justere alt. Selv for de dele af hjernen, der kan medicineres, garanterer medicin ikke et fravær af symptomer. Derfor er det afgørende at fortsætte med at bruge terapeutiske teknikker som forudgående ledelses-og rådgivningsstrategier for at hjælpe børn med at fungere i deres forskellige miljøer.

med hensyn til angst, for dem, der lider af svækkelse i deres sociale og uddannelsesmæssige omgivelser på et intenst, hyppigt og kronisk niveau, vil den første linje af medicin sandsynligvis være en selektiv serotonin genoptagelsesinhibitor (SSRI). Dette skyldes, at hovedområdet i den berørte hjerne er serotonin (ud over angst, der påvirker norepinephrin, glutamat og de limbiske systemstrukturer i hippocampus, hypothalamus og amygdala). Igen vil en SSRI imidlertid ikke garantere et fravær af symptomer, hvorfor terapeutiske teknikker, eksponeringer og rådgivningsstrategier forbliver nøglen.

****

For flere eksempler på, hvordan de deltagende færdigheder i CDI, PRIDE og andre relateret til PCIT kan bruges i skoleindstillinger, hjemmesituationer og samfund/rekreative indstillinger, bedes du henvise til mine to bøger: Småbørn & ADHD og lidelse i stilhed: bryde igennem selektiv mutisme.

****

Donna Mac er en licenseret klinisk professionel rådgiver i sit 12.år, der arbejder for AMITA Health i en af sine terapeutiske dagskolesteder. Tidligere var hun lærer i både almindelige og specielle uddannelsesindstillinger. Hun har tre døtre, herunder identiske 9-årige tvillinger diagnosticeret med ADHD hyperaktiv/impulsiv præsentation og selektiv mutismeangst. Kontakt hende på [email protected] eller gennem hendes hjemmesider: toddlersandadhd.com og breakingthroughselectivemutism.com.

breve til redaktøren: [email protected] rådgivning i dag gennemgår uopfordrede artikler skrevet af medlemmer af American Counselling Association. Gå til for at få adgang til retningslinjer for skrivning og tip til at få en artikel accepteret til offentliggørelse ct.counseling.org/feedback.