sag

en 52-årig mand bringes til din samfundsakutafdeling af EMS, fordi han indtog en hel flaske diltiasem efter en kamp med sin ekskone. Patienten er døsig og mumler usammenhængende. Det paramedicinske team rapporterer sine vitale tegn som en puls på 51, blodtryk på 82/37, åndedrætsfrekvens på 23 og iltmætning på 91%. En finger stick glukose var 23mmol / L (414mg / dL for amerikanerne). Hvordan skal vi håndtere denne overdosis af calciumkanalblokker?

Min tilgang

med de fleste toksikologiske præsentationer efter din generelle ABC-tilgang til genoplivning er en god start.

i en kritisk syg patient som denne vil jeg have en kontrolleret luftvej og vil planlægge at intubere. Men hvis der ikke er tegn på luftvejsobstruktion ved ankomsten, kan det være ideelt at forsinke intubationen, fordi disse patienter allerede har signifikant hypotension og myokardial depression. Induktionsmedicin og ændringen til ventilation med positivt tryk forværrer disse problemer. Min plan er at begynde behandling for hypotension, før du forsøger RSI. Imidlertid revurderer jeg konstant patienten, fordi jeg ikke ønsker en hurtig forringelse for at tvinge mig til at udføre en crash intubation.

Når tiden kommer til intubationen, ville jeg bruge RSI med ketamin som induktionsmiddel. Ketamin kan være mere hæmodynamisk stabil end andre induktionsmidler (selvom ethvert middel kan resultere i hæmodynamisk sammenbrud på grund af tab af sympatisk tone). Jeg ville bruge en lidt lavere dosis end normalt, startende ved 0,5 mg/kg. På grund af dårlig muskelperfusion kan normale doser af lammelser være ineffektive. Jeg ville bruge en højere dosis paralytisk end normalt (rocuronium 1,6 mg/kg eller succinylcholin 2 mg/kg). For en mere dybtgående diskussion af intubering af den hypotensive patient, se Scott SMACC talk “Laryngoscope som et mordvåben (lam) serie-hæmodynamiske drab”

de to nøglebehandlinger til en signifikant overdosis af calciumkanalblokker er højdosis insulin og vasopressorer. Så snart jeg genkender en syg overdosis af calciumkanalblokker (eller hører om det gennem en paramedicinsk plaster), vil jeg få en sygeplejerske til at forberede disse drypper. Selvfølgelig tager vasopressor infusionen altid et stykke tid at komme i gang, så jeg er klar til at bruge push dosis epinephrin – som diskuteret i posten om anafylaksi.

start den specifikke modgift: højdosis insulinbehandling

• Giv en bolus på 1 enhed/kg insulin regelmæssigt
• start derefter en infusion ved 0, 5 enheder/kg/time
• rutinemæssigt at give glukose er ikke nødvendig. Faktisk kan følgende glukoseniveauer være nyttige prognostisk. Men hvis det er nødvendigt for dine medarbejderes komfort, kan du give en forstærker D50V og starte D10V ved 100 ml/time. uanset hvad skal du kontrollere glukosen hvert 30.minut.
• du bør også overvåge kaliumniveauet

vasopressorer

• generelt skal du bruge det middel, som du og din afdeling er mest bekendt med
• i en overdosis af calciumkanalblokker, forvent perifer vasodilatation, hjertedepression og ledningsproblemer. Du har sandsynligvis brug for både en vasokonstriktiv og en inotrop effekt
• min primære vasopressor: noradrenalin 2-20mcg/min
• min primære inotrope: epinephrin 2-20 mcg/min

ideelt set ville jeg starte både en vasopressor og højdosis insulinbehandling på samme tid med planen om at titrere vasopressoren, da insulinet langsomt begynder at træde i kraft. Dette kræver dog flere linjer, der ikke altid er tilgængelige i begyndelsen af en genoplivning. Hvis du er tvunget til at vælge mellem disse to, ville jeg starte vasopressoren først. Begge ser ud til at være effektive, og der er ingen sammenlignende forsøg, men vasopressoren skal have en hurtigere begyndelse, og det er svært at sælge dit team til behandling af en hypotensiv patient med kun en skør dosis insulin.

der er en række andre terapier, der kan prøves for den massive overdosis af calciumkanalblokker. Generelt bør de ikke forventes at give en konsekvent eller betydelig fordel. Mens jeg venter på, at vasopressor-og insulininfusionerne skal tilberedes, vil jeg prøve IV-væsker, calcium og glukagon.

IV væsker

• selvom IV væsker er usandsynligt at løse problemet, få en bolus i gang. Husk dog, at selvom disse patienter er meget vasodilaterede og derfor har plads til væske, har de også betydelig hjertedepression og er tilbøjelige til kardiogent lungeødem

Calcium

• det er uklart, hvad den bedste dosis er, men hos patienter, der ser ud til at reagere, er der rapporteret meget store doser
• Husk, at calciumchlorid har tre gange så meget calcium som calciumgluconat og ikke er afhængig af first pass metabolisme. Imidlertid kan calciumchlorid forårsage signifikant vævsnekrose, hvis ekstravaseret
• giver 1-2 gram calciumchlorid (eller 3-6 gram calciumgluconat) som en bolus. Du kan gentage bolus hvert 5.minut. Hvis der ser ud til at være et svar, kan du starte en kontinuerlig infusion af 2-6 gram calciumchlorid i timen

Glucagon

• på trods af at glucagon virker opstrøms for calciumkanalerne, er der et par dyreforsøg og humane case-serier, der indikerer potentiel fordel
• Giv 1-5 mg som et IV-skub og vær klar til opkastning. (Det er sandsynligvis bedst at vente til efter at patienten er intuberet)
• hvis der ikke er noget svar efter 10 minutter, kan en anden bolus på op til 10 mg forsøges
• hvis der er et svar, start en infusion. Tag den dosis, der gav dig et svar, og indstil det som din timeinfusion (dvs. hvis du fik et svar fra 5 mg, skal du indstille din infusion til 5 mg/time)

hos den bradykardiske patient er hjertestimulering en overvejelse. Indfangning i indstillingen af en overdosis af calciumkanalblokker er meget variabel, men hæmodynamikken forbedres sandsynligvis, hvis indfangning opnås. Fordi der næsten altid vil være en kombination af bradykardi og vasodilatation i calciumkanalblokker overdosis, er min første linje agent for bradykardi epinephrin. Hvis der ikke er noget svar på epineprhine, vil jeg starte et forsøg på pacing.

selvom de første minutter af genoplivning af denne kritisk syge patient fokuserede på den kendte overdosis, skal du huske at tænke på co-indtagelse. Tjek glukosen. Luk ikke din differentielle diagnose for tidligt, men udfør i stedet den grundige kritiske plejeevaluering, du er vant til.

Hvad gør du, når patienten ikke reagerer på insulin, vasopressorer og resten af køkkenvasken?

hvis patienten koder, og du har prøvet alt andet, skal du sandsynligvis give lipidemulsionsterapi et skud, før du giver op

• Initial bolus på 1,5 ml/kg (ca.100 ml hos 70 kg voksen)
• Start en infusion på 0.25 ml/kg/min (ca.1 liter/time hos 70 kg voksen) i 30-60 minutter (du kan fordoble denne hastighed, hvis det er nødvendigt)
• gentag bolus efter 5 minutter, hvis igangværende kardiovaskulær ustabilitet

ekstrakorporeal membran iltning (ECMO) er en rimelig overvejelse for disse kritisk syge patienter med en åbenlyst reversibel årsag til deres hæmodynamiske sammenbrud.

noter

Her er en fantastisk Sammenfattende grafik oprettet af Salim Resaie (@srresaie) af http://rebelem.com/:

Der er virkelig ikke noget godt bevis for noget af dette. St-Onge-papiret nedenfor konkluderer: “beviset for behandling af CCB-forgiftning stammer fra en meget partisk og heterogen litteratur… baseret på den offentliggjorte litteratur kan der kun drages få gyldige slutninger om de relative fordele ved en intervention frem for en anden.”I betragtning af den frustration, dette har forårsaget mig, vil dette sandsynligvis være genstand for en lang rant på afsnittet Forskning, Rants og Ramblings i denne blog engang snart.

jeg nævnte ikke GI dekontaminering overalt ovenfor. Det er bestemt et kontroversielt emne, men ingen af siderne af argumentet har store beviser til støtte for dem. Dette er en potentielt dødelig overdosis uden en stor modgift, hvilket skulle gøre det til en ideel kandidat til GI-dekontaminering. Der er dog ingen beviser for, at GI-dekontaminering er gavnlig, men der er masser af tegn på skade. Hos en patient, der intuberes og præsenteres tidligt, ville jeg overveje aktivt kul. Med hensyn til hele tarmvanding har jeg en tendens til at være enig med Leon Gussou, der siger, at disse patienter hurtigt kan blive hæmodynamisk ustabile, og det sidste, du ønsker, er at have en hypotensiv patient, der ikke perfuserer deres tarm fuld af polyethylenglycol. I stedet for at skynde mig at starte noget, ville jeg vente og lytte til råd fra mit lokale giftkontrolcenter.

andre skummede ressourcer til overdosering af calciumkanalblokker

EMCrit Podcast 27-overdosering af calciumkanalblokker

calciumkanalblokker toksicitet på livet i Fastlane

“Pressorer eller højdosis insulin til overdosering af calciumkanalblokker?”, “Er vasopressorer effektiv terapi i overdosis af calciumkanalblokker?”, og ” er lipidemulsionsterapi effektiv ved overdosering af calciumkanalblokker og beta-blokker?”ved Poison anmeldelse

Calcium Channel Blocker ACEM fællesskab eksamen gennemgang på den skarpe ende

St-Onge M, Dubrius Pa, Gosselin S, et al. Behandling af calciumkanalblokkerforgiftning: en systematisk gennemgang. Clin Toksikol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (gratis open access artikel)

minns AB, Tomasevski C. Kapitel 189. Calciumkanalblokkere. I: Tintinalli JE, Stapcsynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli ‘ s Emergency Medicine: en omfattende studievejledning, 7e.

Cole JB og Roberts DJ. Kapitel 152. Kardiovaskulære Lægemidler. I: ja et al. EDS. Rosen ‘ s Emergency Medicine, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomasski CA, Benovits NL. Kapitel 40. Calciumkanalantagonister. I: Olson KR. EDS. Forgiftning & overdosering af lægemidler, 6e. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson CP, Little M. tidlig brug af højdosis insulin euglykæmisk behandling for verapamil toksicitet. MJA 2009; 191 (6): 350-352 (Fuld tekst her)

p > p, Gris M, Derrey AS, Bench-to-bedside anmeldelse: hyperinsulinæmi/euglykæmibehandling til behandling af overdosering af calciumkanalblokkere. Crit Care. 2006;10:(3)212. Levine MD, Boyer E. Hyperinsulinemia-euglycemia therapy: et nyttigt værktøj til behandling af calciumkanalblokkerforgiftning. Crit Care. 2006;10:(4)149. (gratis fuld tekst)

Olson KR. Hvad er den bedste behandling for akut calcium channel blocker overdosis? Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61.