Hepatofugal Portal venøs strømning: fra Normal til patologisk
A B S T R A C T
uanset om det er segmentalt eller diffust, er en hepatofugal blodgennemstrømning næsten altid patologisk. I årenes løb har Doppler-ultralyd bevaret sin position som en af de mest tilgængelige og fysiologiske billeddannelsesteknikker til at evaluere retningen af portalens blodgennemstrømning. Detektion af en omvendt strømning er vigtig, da det kan ændre patientpleje og resultat.
nøgleord
lever, hepatofugal, hepatopetal, hovedportalven
introduktion
leveren er et af de mest vaskulariserede organer i menneskekroppen. Det anslås, at 10-15% af kroppens samlede blodvolumen er indeholdt i leveren. Dens vaskulaturforsyning er dobbelt med cirka 30% af arterielt blod og 70% af venøst blod. Selvom der er mange variationer, opstår den arterielle tilstrømning (leverarterie) normalt fra cøliaki-stammen og giver iltet blod. Den venøse tilstrømning (portalvenen) forsyner leveren med afiltet blod drænet fra de overlegne og underordnede mesenteriske vener, miltvenen, den venstre gastriske vene og den cystiske vene (figur 1a). Det er en af de mest almindelige årsager til denne sygdom, der er forbundet med den systemiske cirkulation.
udtrykket ” hepatopetal “bruges til at beskrive en blodgennemstrømning, der er rettet mod leveren, mens udtrykket” hepatofugal ” betyder, at blodgennemstrømningen er rettet væk fra leveren. I den normale portale venøse cirkulation er blodgennemstrømningen hepatopetal og ledes fra mave-tarmkanalen, milten og bugspytkirtlen mod leveren (figur 1b). Med få undtagelser er en hepatofugal strømning i portalens venøse system altid patologisk. Retningen af blodgennemstrømningen demonstreres bedst ved brug af Doppler-ultralyd, som er en hurtig, ikke-invasiv og fysiologisk evaluering. Det kan dog også vurderes ved hjælp af mere invasive teknikker såsom angiografi. En normal portalblodstrøm ved Doppler-ultralyd er laminær (figur 1C). Små bølger forbundet med åndedrætsbevægelser og hjerteslag er normale og ses ofte hos yngre patienter (figur 1D). Den gennemsnitlige tidshastighed varierer mellem 20 cm/s og 40 cm/s i hovedportalvenen (MPV). Påvisning af en hepatofugal portalstrøm er vigtig, da det har vist sig at være forbundet med et dårligere klinisk resultat efter levertransplantation og en samlet nedsat overlevelsesrate hos cirrotiske patienter.
i Normal hepatofugal strømning
der er kun få sjældne situationer, hvor en segmental omvendt portalstrøm kan observeres og betragtes som normal. Den første findes, når en levertransplantationspatient har modtaget et stort transplantat for sin kropsstørrelse. I den situation, når patienten er i dorsal decubitus position, kan en hepatofugal venstre portalven observeres ved Doppler ultrasonografi. Når patienten drejes på sin venstre side, skifter leverens position mod midten, og hæmodynamikken ændres. Den venstre portalvenes vaskulære modstand falder, og den tidligere hepatofugale blodgennemstrømning bliver hepatopetal (figur 2).
den anden situation, hvor det anses for normalt at finde en segmental hepatofugal portalstrøm, er hos patienter med en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS). Desuden har en hepatopetal strømning vist sig at være meget forudsigelig for en dysfunktionel shunt, især hvis tidligere Doppler-ultralyd rapporterede en hepatofugal strømning. A TIPS ‘ s formål er at opnå portal dekompression ved at omgå leveren og dens patologiske høje vaskulære modstand. Efter at have skabt en alternativ udstrømningsvej med lav modstand, omdirigeres den intrahepatiske portalstrøm, selvom det betyder reversering, for at finde vej til levervenen og den systemiske cirkulation. Ved Doppler-ultralyd skal du forvente at finde en højere hastighed i MPV (> 40 cm/s), en maksimal systolisk hastighed> 50 cm/s i spidserne og mindst en hepatofugal hovedportalven afhængigt af topografien af spidserne (figur 3).
Figur 1: Normal anatomi og Doppler ultralyd fund. a) figur af et forreste billede af leverens arterielle og venøse vaskulaturforsyning, B) figur af den normale hepatopetale portalvenecirkulation, c) Doppler-ultralydsbillede af en normal laminær hepatopetal hovedportalven og d) Doppler-ultralydsbillede af små bølger forbundet med åndedrætsbevægelser og hjerteslag hos en ung patient. Bemærk den højre lap hyperechoic læsion (hæmangiom).
figur 2: Levertransplantationspatient. Ringere udsigt over leveren med vaskulære modstandsmodifikationer fra dorsal decubitus til venstre lateral decubitus.
II patologisk hepatofugalstrøm
som nævnt før, med få undtagelser, er en retrograd strømning i portalvenesystemet altid patologisk. Vi vil beskrive de forskellige årsager til en hepatofugal strømning ved at dele dem i to grupper. Den første gruppe vil beskrive fokal eller segmental inversion, mens den anden gruppe vil diskutere diffus portalstrøm inversion.
figur 3: TIPS. A) B-tilstand ultralyd billede, b) Doppler ultralyd billede af en TIPS med segmental intra hepatisk hepatofugal blodgennemstrømning og aliasing artefakt fra den høje hastighed i spidserne og c) normal Peak systolisk hastighed >50 cm/s i spidserne.
III Segmental portalinversion
Intra hepatisk hepatofugal blodgennemstrømning kan findes i både højre og venstre leverlober. Den fokale ændring i blodstrømningsretning er en indikator for en loco regional proces, der påvirker leverens vaskulære modstand.
IV Arterio-portal shunt
Arterio-portal shunts (APS) består af en unormal forbindelse mellem en højtryksfodringsarterie og en lavtryksdrænende vene. Disse shunts kan være tumorøse, for eksempel i et hepatocarcinom (figur 4a) eller en levermetastase, hvor de skyldes tumorinvasion eller tumorkomprimering af levervenen eller ikke-tumorøs, for eksempel efter et traume eller en leverbiopsi hos en transplantationspatient.
figur 4: Segmental portal inversion. a) figur og Doppler ultralyd billede af et hepatocarcinom i en cirrhotisk lever med en hepatofugal drænende vene, B) figur og B-mode ultralyd billede af en hepatisk venetrombose og c) Doppler ultralyd billede i tilfælde af Budd Chiari syndrom. Bemærk den lille størrelse på den højre lever, den hepatofugale hovedportalven og ascites.
v levertransplantation – hepatisk venetrombose
hepatisk venetrombose er sjælden og tegner sig kun for ca.5% af vaskulære komplikationer hos levertransplanterede patienter. Selvom det er sjældent, kan der opstå venhindringer i den postoperative periode eller som en forsinket komplikation forbundet med arvæv. Denne enhed skal huskes, mens den udfører Doppler-ultralyd, da den, hvis den ikke behandles, kan føre til graftfejl (figur 4b).
vi Budd Chiari syndrom
i Budd Chiari syndrom er udstrømningsobstruktionen også relateret til trombose i levervenerne eller den terminale del af den ringere vena cava . Disse forhindringer skyldes enten en cruorisk trombe eller en tumor endovaskulær forlængelse. Ultralydsfundene afhænger af antallet af involverede vener og hastigheden af begyndelsen. Når obstruktionen findes et enkelt sted, viser Doppler-ultrasonografi segmental portalveneinversion, mens når obstruktionen er diffus, viser ultralydet tegn på portalhypertension med en diffus portalstrøminversion (figur 4c). Ud over en hepatofugal blodgennemstrømning kan Doppler-ultrasonografi demonstrere fraværet af blodgennemstrømning i levervenerne, veno-venøse hepatiske shunts og hypertrofi af caudatloben og dens dræningsven (det eneste leversegment, der dræner direkte i den ringere vena cava).
VII diffus portalinversion
diffus hepatofugal blodgennemstrømning er i en indikator for portalhypertension. Den hyppigste årsag er levercirrhose, men andre etiologier såsom kongestiv hjertesvigt og akut leversvigt kan være ansvarlige for de samme ultralydsfund.
figur 5: diffus portal inversion. a) Doppler ultralyd billede af diffus hepatofugal blodgennemstrømning i slutstadiet levercirrhose, b) figur af en cirrhotisk lever, c) Doppler ultralyd billede af mild kongestiv hjertesvigt og b) Doppler ultralyd billede af slutstadiet kongestiv hjertesvigt.
VIII cirrose og portalhypertension
ikke-fremadrettet portalstrøm hos cirrotiske patienter er et tegn på Avanceret portalhypertension og avanceret leverfunktionsnedsættelse . Disse patienter har en signifikant lavere overlevelsesrate end dem med en fremadrettet portalstrøm . Mekanismen kan forklares med ændringen af parenchymen, udviklingen af fibrose, stigningen i vaskulær leverresistens og udviklingen af både lille leverveneobstruktion og diffuse arterio-portal shunts (figur 5a, 5b) . I de tidlige stadier af cirrose falder den maksimale systoliske hastighed under 20 cm/s i MPV. Med tiden og i sammenhæng med sygdommens progression og Child-Plug score falder hastigheden endnu længere (
IKS kongestiv hjertesvigt med tricuspid regurgitation
mekanismen hos patienter med hjertesvigt er anderledes. Faktisk findes stigningen i vaskulær resistens hos cirrotiske patienter i leveren. Hos patienter med kongestiv hjertesvigt er stigningen i vaskulær resistens placeret på leverens udstrømningskanal: levervenerne og den ringere vena cava. På Doppler-ultralyd viser portalens blodgennemstrømning bølger, der kommer fra transmissionen af hjerteslag (figur 5c, 5d).
akut leversvigt
Fulminant leversvigt er kendetegnet ved en akut leverskade i fravær af en underliggende kronisk leversygdom. Der er mange årsager, der kan føre til akut leversvigt, og diagnosen er ikke altid tydelig. Ved Doppler-ultralyd i realtid kan du finde en hepatofugal MPV, et fald i leverekogenicitet og en heterogen parenchyma.lægemiddelinduceret akut hepatitis
lægemiddelinduceret akut hepatitis er forårsaget af en toksisk mængde af et bestemt lægemiddel, toksin eller supplement (vitamin, urter). Diagnosen er i det væsentlige etableret på klinisk historie, stofbrugshistorie og laboratorieundersøgelser, men læger ønsker måske at udelukke galdeobstruktion og ordinere en ultralyd.
akut cellulær afstødning
akut cellulær afstødning er sjælden, men er fortsat en vigtig årsag til øget dødelighed hos levertransplanterede patienter . Mekanismen er kompleks med en vigtig inflammatorisk infiltration langs portalkanalen såvel som cholangitis og endotelitis (venulitis). Selvom guldstandarden forbliver leverbiopsi, er Doppler-ultrasonografi nyttig til differentialdiagnosen (vaskulære og galdekomplikationer). I tilfælde af akut cellulær afvisning er det periportale rum hyper ekko med en nedsat hastighed MPV eller hepatofugal MPV. Du kan også bemærke hepatomegali, en dæmpning af de intrahepatiske galdekanaler og en dæmpning af de intra hepatiske grene i leverarterien.
hepatisk sinusformet obstruktionssyndrom
sinusformet obstruktionssyndrom er kendetegnet ved en ikke-trombotisk okklusion af de terminale levervenuler og de hepatiske sinusoider. Luminal indsnævring forårsaget af endotelcelleskade og hævelse er ansvarlig for en stigning i vaskulær modstand og dermed portalhypertension. De tidlige manifestationer ved Doppler-ultralyd er en hovedportalven med nedsat hastighed, hepatomegali, fortykkelse af galdeblærevæggen, en hurtig stigning i miltstørrelse og ascites. Med tiden og i sammenhæng med sygdommens sværhedsgrad kan Doppler-ultralyd vise portalstrøm inversion.
konklusion
i tråd med nylige undersøgelser og bedre forståelse af leverens komplekse vaskulatur forbliver Doppler-ultralyd en af de mest tilgængelige og fysiologiske billeddannelsesteknikker til evaluering af det venøse portalsystem. Med få undtagelser er en hepatofugal blodgennemstrømning, hvad enten den er segmental eller diffus, altid patologisk, og dens påvisning er vigtig, da den spiller en vigtig rolle i patientpleje og resultat.
interessekonflikter
alle forfattere er enige om offentliggørelse og rapporterer ingen interessekonflikter.