abstrakt

symptomerne og tegnene på hjertesvigt kan forekomme i indstillingen af en øget hjerteproduktion og er blevet betegnet ‘hjertesvigt med høj output’. En forhøjet hjerteproduktion med klinisk hjertesvigt er forbundet med flere sygdomme, herunder kronisk anæmi, systemisk arterio-venøs fistel, sepsis, hypercapnia og hyperthyroidisme. Det underliggende primære fysiologiske problem er reduceret systemisk vaskulær resistens enten på grund af arterio-venøs shunting eller perifer vasodilatation. Begge scenarier kan føre til et fald i systemisk arterielt blodtryk og neurohormonal aktivering, der fører til åbenlyst klinisk hjertesvigt. I modsætning til hjertesvigt med lavt output mangler kliniske forsøgsdata på dette område. Anvendelsen af konventionelle terapier til hjertesvigt, såsom angiotensinkonverterende inhibitorer, angiotensinreceptorblokkere og visse larr-blokkere med vasodilatoriske egenskaber, vil sandsynligvis yderligere reducere systemisk vaskulær resistens, hvilket resulterer i forringelse. Tilstanden, selvom den er usædvanlig, er ofte forbundet med en potentielt korrigerbar ætiologi. I mangel af en afhjælpelig årsag er terapeutiske muligheder meget begrænsede, men inkluderer diætbegrænsning af salt og vand kombineret med fornuftig brug af diuretika. Vasodilatorer og LARP-adrenoceptor-positive inotroper anbefales ikke.

introduktion

syndromet af hjertesvigt er et globalt klinisk problem med mindst 10 millioner patienter i hele Europa1 og 5 millioner i USA2, der lever med tilstanden. Betingelsen er ikke begrænset til den udviklede verden. I udviklingslandene er epidemiologien for hjertesvigt stort set ukendt, men vil sandsynligvis udvikle sig på en lignende måde på grund af ‘vestliggørelse’ af livsstil og bedre kontrol med overførbar sygdom og underernæring.3,4

hjertesvigt er normalt forbundet med en lav hjerteudgang, men mindre almindeligt kan symptomer og tegn på hjertesvigt forekomme ved indstilling af en høj hjerteudgang. Historisk set er dette blevet betegnet ‘høj output hjertesvigt’.hjertesvigt med lavt output er godt beskrevet med et antal tilgængelige farmakologiske terapier, som understøttes af data fra mange randomiserede kliniske forsøg.5-14 derudover er der flere internationale konsensusretningslinjer til rådighed til diagnose og håndtering af hjertesvigt.1,15 sådanne kliniske beviser og offentliggjorte retningslinjer henviser imidlertid ikke til hjertesvigt med høj output.

Definition af højudgangshjertetilstand og hjertesvigt

en høj hjerteudgang er blevet beskrevet som værende>8 l/min eller et hjerteindeks>3,9 l/min / m2.16 en høj hjerteudgangstilstand og tilknyttet klinisk hjertesvigt er forbundet med flere sygdomstilstande (Figur 1). Nogle forfattere antyder, at udtrykket ‘hjertesvigt med høj output’ er en misvisende betegnelse, da hjertet er iboende normalt og i stand til at generere en høj hjerteproduktion.16 andre har antydet, at hjertesvigt med høj output kun forekommer, når der er tilstedeværelse af underliggende hjertesygdom.4 Det er sandsynligt, at hjertesvigt i kroniske tilstande med høj output opstår på grund af eventuel forringelse på grund af tilstedeværelsen eller i de fleste tilfælde udviklingen af hjertesygdomme. En vedvarende høj udgangstilstand kan være forbundet med ventrikulær dilatation og/eller hypertrofi, vedvarende takykardi og funktionelle valvulære abnormiteter, som alle kan kulminere i hjertesvigt.

Patofysiologi

det underliggende primære fysiologiske problem ved hjertesvigt med høj output er af reduceret systemisk vaskulær resistens. Dette sker på grund af enten systemisk arterio-venøs shunting eller perifer vasodilatation. Begge scenarier kan føre til et fald i systemisk arterielt blodtryk, et træk ved hjertesvigt med lavt output. Dette kan føre til sympatisk neural aktivering, en kompenserende stigning i hjerteudgang og neurohormonal aktivering (inklusive renin–angiotensin–aldosteronsystemet og vasopressin). Denne proces kan igen forårsage salt og væskeophobning og åbenlys klinisk hjertesvigt. Således forekommer salt-og vandretention både ved lavt og højt output hjertesvigt på grund af et lignende neurohormonalt respons på arteriel hypotension.17-20 i førstnævnte skyldes det lav hjerteudgang og i sidstnævnte på grund af reduceret systemisk vaskulær resistens.

diagnose

symptomer og tegn

til fælles med lavt output tilstande kan patienter med højt output hjertesvigt have en række symptomer, herunder åndenød i hvile eller ved anstrengelse, træningsintolerance, træthed og væskeretention. Tegn på typisk hjertesvigt kan være til stede, herunder takykardi, takypnø, forhøjet jugulært venetryk, pulmonal hvæsen, pleural effusion og perifert ødem (figur 2).

ved hjertesvigt med høj output har patienter sandsynligvis varme snarere end kolde periferier på grund af lav systemisk vaskulær resistens og perifer vasodilatation.

undersøgelser

brystradiografi

en røntgenbillede af brystet er vigtig i undersøgelsen af hjertesvigt. Det er nyttigt til vurdering af kardiomegali, lungestop og akkumulering af pleural væske. Resultaterne af lungesygdom og sepsis på grund af lungebetændelse kan være relevante i diagnosen hjertesvigt med høj output.

ekkokardiografi

hjerte-ultralyd er obligatorisk hos patienter med mistanke om hjertesvigt. I høje udgangstilstande kan ekkokardiografi demonstrere en bevaret venstre ventrikulær udstødningsfraktion (>45-50%). Højt output hjertesvigt kan forekomme på trods af ‘normal’ venstre ventrikulær systolisk funktion. Patienter kan efterfølgende udvikle kompenserende venstre ventrikulær dilatation af Hr. hypertrofi. Dette kan have eventuelle skadelige konsekvenser med forværret hjertesvigt.

venøs blodgas

Invasive hæmodynamiske målinger hos patienter med hjertesvigt er ofte ikke nødvendige, og direkte måling for at bekræfte en høj hjerteproduktion er muligvis ikke tilgængelig. En blandet venøs iltmætning (SvO2) giver et skøn over kroppens iltforbrug/leveringsforhold og en tilnærmelse af hjerteudgang og organperfusion. En lav SvO2 (<65%) er forbundet med en utilstrækkelig hjerteudgang, og omvendt er en høj SvO2 (kur>75%) kan skyldes en høj hjerteudgangstilstand.

specifikke tilstande forbundet med højt output hjertesvigt

et bredt spektrum af medfødte, erhvervede og iatrogene tilstande kan forårsage en høj outputtilstand og føre til det kliniske syndrom af hjertesvigt (Figur 1). I mange tilfælde starter dette som en ‘adaptiv’ fysiologi, såsom i et ‘atleterhjerte’.21-26 det er, når denne ‘stimulus til forandring’ er vedvarende, at tilpasningen kan resultere i nedsat hjertefunktion. I mange tilfælde er dette begyndelsen på en selvforstærkende cyklus af forringelse.

anæmi

alvorlig kronisk anæmi kan resultere i fysiologisk tilpasning for at opretholde vævsperfusion og iltning.27 anæmi kan føre til perifer vasodilatation, i det mindste delvis på grund af øget nyre-og vaskulær nitratsyntaseaktivitet28 og lav blodviskositet.29 begge kan føre til lav systemisk vaskulær resistens med tilhørende neurohormonal aktivering og hjertesvigt.27 behandlingen tager sigte på at korrigere den underliggende årsag til anæmi. Mens forsigtig blodtransfusion kan være nødvendig, kan hurtig blodvolumenudvidelse forværre lungeødem.

systemisk arterio-venøs fistel

systemisk arterio-venøs fistel kan forårsage hjertesvigt30,31 på grund af en sænkning af den systemiske vaskulære resistens og en kompenserende stigning i hjerteudgang.

erhvervet arterio-venøs fistel kan være iatrogen eller lejlighedsvis på grund af traumer. Oprettelsen af arterio-venøse fistler hos nyredialysepatienter har afsløret omfanget og tidspunktet for associeret hjertetilpasning. Dette inkluderer stigning i venstre ventrikulære dimensioner og en reduktion i venstre ventrikulær diastolisk påfyldningstid. En associeret øget frigivelse af natriuretiske peptider er blevet observeret.32 graden af stigning i hjerteudgang afhænger af fistelens fysiske størrelse og strømningsstørrelse.31,33 samtidig kronisk anæmi vil have en additiv virkning. Behandling kan nødvendiggøre reversering eller ændring af shunten.medfødte arterio-venøse fistler, såsom ved leverendoteliomer og lunge-og/eller leverinddragelse i arvelig hæmoragisk telengiektasi (Osler-Rendu-sygdom) kan producere en hyperdynamisk cirkulation og efterfølgende hjertesvigt som beskrevet.34-36 Arterio-venøse misdannelser kan være i lemmerne med tilhørende hypertrofi (Parkes-Uber syndrom).Der er også rapporteret om 37,38 hjertesvigt i forbindelse med diffuse arterio-venøse misdannelser forbundet med Klippel–tr Larsnaunay syndrom.39 samlet set er den ideelle behandling rettet mod at forsøge kirurgisk udskæring af den forårsagende shunt. Imidlertid kan læsioner være vanskelige at lokalisere nøjagtigt eller i nogle tilfælde så omfattende, at de forhindrer fuldstændig udskæring.

Pagets sygdom

Pagets sygdom er forbundet med hurtig knogledannelse og resorption, der kan føre til øget blodgennemstrømning i knogler og det omgivende lemmevæv.40 Dette kan virke eller faktisk forårsage shunting og lavere perifer vaskulær modstand. Signifikant knoglet involvering (normalt defineret som >15%) kan derefter føre til hjertesvigt.41,42 både multipelt myeloma43, 44 og fibrøs dysplasi (Albright ‘ s sygdom) ved en lignende mekanisme har været forbundet med arterio-venøs shunting og hjertesvigt med høj output. Igen vil samtidig anæmi sandsynligvis forværre denne proces.

kronisk hypercapnia

kronisk hypercapnia er forbundet med vasodilatation og kan potentielt føre til systemisk hypotension og efterfølgende negativ neurohormonal respons.45,46 Hypercapnia ses almindeligvis i klinisk praksis på grund af kronisk obstruktiv lungesygdom og cor pulmonale. Disse tilstande kan føre til væskeretention i indstillingen af normal/øget hjerteproduktion.

hyperthyroidisme

thyrotoksikose er forbundet med en hyperdynamisk cirkulation. Der kan være forbundet takykardi, venstre ventrikulær dilatation og øget hjerteproduktion.47-50 udviklingen af hjertesvigt kan overvejende skyldes ‘takykardi-medieret kardiomyopati’ som observeret med mange andre årsager til takykardi, herunder atrieflimren.51,52

Sepsis

Sepsis og associeret endotoksæmi er en kompleks og multifaktoriel proces. Alvorlig septikæmi er forbundet med systemisk vasodilatation og øget minutvolumen.53,54 et antal vasoaktive cytokiner, herunder tumornekrosefaktor-Kuri, interleukiner-2, -6, -8 og -15, og inducerbar nitratsyntase er blevet impliceret i denne proces.55-57 slutresultatet er undertiden signifikant systemisk vasodilatation, der kulminerer med arteriel hypotension og høj outputfejl.

beriberi hjertesygdom

denne tilstand skyldes alvorlig langvarig (> 3 måneder) mangel på B-vitamin thiamin og er mere almindelig i områder med diætmangel med højt kulhydratindtag (såsom Fjernøsten). I den udviklede verden observeres det hyppigst hos kroniske alkoholikere på grund af dårlig diætindtagelse af thiamin, nedsat thiaminabsorption, stofskifte og opbevaring. Thiaminmangel er også forbundet med malabsorptionsbetingelser, dialyse og andre årsager til kronisk protein-kalorie under-ernæring. Sidstnævnte bør mistænkes hos isolerede ældre patienter. Beriberi hjertesygdom er en årsag til hjertesvigt med tilhørende forhøjet hjerteudgang, ødem, træthed og generel utilpashed (‘våd’ beriberi). Hjertesvigt med høj output skyldes muligvis arteriolær og kutan vasodilatation, der fører til en reduceret systemisk vaskulær resistens.58,59

fedme

fedme producerer en stigning i det samlede blodvolumen og hjerteudgang. Dette skyldes den hævede metaboliske aktivitet af overdreven fedtvæv, hvilket fører til kompenserende hjerteændringer inklusive venstre ventrikulær dilatation og ekscentrisk hypertrofi. Disse adaptive modifikationer kan i sidste ende føre til både systoliske og diastoliske abnormiteter, der kulminerer i hjertesvigt eller ‘fedme kardiomyopati’.60-65 fedme kardiomyopati vil sandsynligvis blive mere og mere udbredt over tid på grund af en stigende global fedmeepidemi.

andre årsager

der er mange andre årsager til hjertesvigt med høj output inklusive graviditet, leversygdom og carcinoid syndrom. Alle er relateret via en fælles mekanisme til vasodilatation og et fald i blodtrykket.

behandling

selvom den endelige patogenese af salt-og vandretention er ens i lave og høje udgangstilstande, er behandlingsmulighederne forskellige. Ved hjertesvigt med lavt output med tilhørende normal eller høj systemisk vaskulær resistens dominerer cirkulerende vasokonstriktorer og modvirkes af neurohormonale antagonister (angiotensin-konverterende inhibitorer, angiotensinreceptorblokkere, aldosteronantagonister og kur-blokkere). Omfattende kliniske forsøgsdata understøtter brugen af sådanne terapier med forbedring af dødelighed og sygelighed.5-14

evidensgrundlaget for håndtering af høj outputfejl er knappe og generelt baseret på sagsrapporter. Data fra kliniske forsøg på dette område mangler. Anvendelse af etablerede vasodilatorbehandlinger, såsom angiotensin-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere og nogle nyere Karr-blokkere med vasodilatoriske egenskaber (f.eks. carvedilol, nebivolol), hos patienter med lav systemisk vaskulær resistens ved hjertesvigt med høj effekt vil sandsynligvis føre til yderligere forringelse og anbefales ikke. Derudover er det ikke tilrådeligt at anvende Karp-adrenoceptorpositive inotroper.

behandling bør målrettes mod at korrigere årsagen til lav systemisk vaskulær resistens. Derudover anbefales diætbegrænsning af salt og vand og fornuftig brug af diuretika. Selvom behandlingsmuligheder er begrænsede for hjertesvigt med høj output, er der nogle eksisterende understøttende terapier. En række intravenøse vasokonstriktor adrenerge lægemidler er tilgængelige, herunder noradrenalin, efedrin, metaraminol og phenylephrin. Disse behandlinger øger systemisk vaskulær resistens ved at virke på LARP-adrenerge receptorer for at indsnævre perifere blodkar. Sådanne terapier kan være nyttige kortvarige tilskud til hjertesvigt med høj output, mens behandling af den underliggende ætiologi pågår. Langtidsbehandling kan være forbundet med både reduceret vital organperfusion og takykardi på grund af aktivering af en Activator af en Activator (f.eks. efedrin) og anbefales ikke. Åndedrætsintervention med højt ventilationstryk i slutningen af udåndingen for resistent lungeødem kan også være nyttigt.

konklusion

mange tilstande er forbundet med høj hjerteudgangsfysiologi. Når dette bliver kronisk, kan de adaptive hjerteændringer mislykkes, hvilket resulterer i kardiovaskulær dekompensation. Åbenlys hjertesvigt med høj output, selvom det er usædvanligt, er ofte forbundet med en potentielt korrigerbar ætiologi. Der er en bemærkelsesværdig mangel på kliniske forsøgsdata for denne dårligt forståede tilstand. I mangel af en afhjælpelig årsag er terapeutiske muligheder begrænsede. Desuden er mange accepterede terapier til hjertesvigt med lavt output faktisk kontraindiceret.

interessekonflikt: ingen erklæret.