Hvad er diagnosen?
svar nedenfor…
svar: granulomatose med Polyangitis: aka, GPA. Diagnosen er baseret på sadlen næse deformitet hos en patient med svær bihulebetændelse.
hvilke forhold er forbundet med sadel næse?
1. Granulomatøse lidelser:
a) granulomatose Polyangitis
B) infektion (mycobakteriel, Spedalskhed)
c) sarkoidose
2. Neoplastiske tilstande, dvs. EBV-associerede nasale lymfomer
– Lymfatomatoid Graulomatose (B-celle)
-Ekstranodalt NK/T-celle lymfom, Nasal type (T-celle)
*Bemærk: ovenstående betingelser kaldes samlet “Midline destruktiv sygdom”
3. Recidiverende Polychondritis
4. Primær atrofisk Rhinosinusitis
5. Medfødt syfilis
6. Iatrogen/menneskeskabt
-kokainmisbrug
-traume(mest almindelige årsag)
-kirurgi
-stråling
Hvad er den underliggende patofysiologi?
1. Inflammatorisk ødelæggelse af næseseptum og boney sinus arkitektur, hvilket fører til sammenbrud af overliggende væv. Set i:
-granulomatøse sygdomme
2. Koagulativ nekrose af tumorceller og slimhindekirtler og perivaskulær inflammation, hvilket fører til sammenbrud af overliggende væv. Set i:
-Lymfatomatoid granulomatose, NK/T-celle lymfom
3. Vasokonstriktion og iskæmi, hvilket fører til sammenbrud af overliggende væv. Set i:
-kokainmisbrug
4. Bakteriel kolonisering af næseslimhinden, hvilket fører til sammenbrud af overliggende væv. Set i:
– primær atrofisk Rhinosinusitis
*Bemærk: patienter med primær atrofisk Rhinosinusitis er overvejende koloniseret med Klebsiella Osaenae (Osaenae fra det græske udtryk for “stank.”) Sygdommen, der oftest ses i udviklingslandene, præsenterer med ildelugtende næseudflod.
– andre inflammatoriske kroniske bihulebetændelser (f.eks. er mange GPA-patienter, som vores, kronisk superinficeret med bakterier på grund af forstyrret sinusdræning)
5. Autoimmun brusk ødelæggelse, med inflammatorisk ødelæggelse af underliggende væv. Set i:
-recidiverende Polychondritis
Hvad er de forventede radiografiske fund i disse lidelser?
disse vil variere efter mekanisme og kronicitet. Tidligt kan CT afsløre slimhindefortykning gennem paranasale bihuler og en fremtrædende plads i det bløde væv i turbinaterne. Senere—dvs.på det tidspunkt, hvor næsebroen begynder at kollapse-kan CT afsløre knogleresorption af intranasale strukturer, herunder: de underordnede og midterste turbinater, ethmoid bulla og uncinate proces og lateral næsevæg. Dette kan føre til lateral udvidelse af næsehulen (“tom næse syndrom”) eller omvendt hypoplasi af de maksillære og frontale bihuler.
hvilke symptomer kan ledsage en sadel næse deformitet?
i de fleste tilfælde vil patienter opleve ansigtssmerter, tilbagevendende næseblod, episodisk anosmi, nasal purulens og nasal skorpe. Patienter med systemiske årsager (f.eks. vaskulitiderne) kan opleve vægttab, feber eller symptomer relateret til forskellige sygdomsspecifikke slutorganpatologier.
hvilke behandlinger er tilgængelige?
For lokale symptomer anbefales nasal lavage for at forhindre dannelse af skorper og tørring af den atrofiske nasale foring. Et antibiotikum kan tilsættes til skylning, når nasal vask eller nasal udledning bliver vedvarende purulent. For bihulebetændelse sekundær til autoimmun sygdom kan antibiotiske beslutninger kompliceres af behovet for samtidig immunsuppression.spørgsmål: Hvad er den klassiske triade af organer involveret af granulomatose med Polyangiitis eller GPA?
– lunge (85% af patienterne – lungeinfiltrater, knuder, hæmoptyse)
– nyre (77% – glomerulonephritis, fokal segmental—>hurtigt progressiv/halvmåne)
– øvre luftvej (92% – bihulebetændelse, næsesygdom, høretab)
– leddene, huden, skjoldbruskkirtlen og det centrale og perifere nervesystem kan også påvirkes.spørgsmål: Hvad er de tilknyttede patologiske fund i granulomatose med Polyangiitis eller GPA?
nekrotiserende vaskulitis af små arterier og vener, med granulomdannelse. Huske: granulomer repræsenterer en type IV (T-celle medieret) overfølsomhedsreaktion. De involverer ikke antigen-antistof immunkompleks aflejring (som I type III overfølsomhedsreaktioner). Derfor GPA ‘s betegnelse som en” pauci-immun ” vaskulitis.
men Vent: er der ikke antistoffer forbundet med granulomatose med Polyangitis?
Ja! Anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer eller ANCA. Mere end 90% af patienterne med aktiv GPA har antistoffer mod Proteinase 3 (PR-3), et antigen, der er til stede i de acurofile granuler af neutrofiler. Fordi disse granulater ses diffust i hele neutrofil cytoplasma på immunofluorescens, antistofferne kaldes cytoplasmatisk, eller,”c” ANCA.
hvordan påvirkes cytoplasmatiske (dvs. intracellulære) antigener af serologiske (dvs. ekstracellulære) antistoffer?
godt spørgsmål. Ifølge Harrisons: “når neutrofiler eller monocytter primeres af , kan Proteinase-3…translokeres til cellemembranen, hvor den kan interagere med ekstracellulær ANCA.”
er der ikke en anden slags ANCA?
Lige igen! pANCA: antistoffer mod neutrofile antigener lokaliseret til neutrofilens perinukleære område. Den mest klinisk signifikante af disse pANCA er rettet mod Myeloperoksidase (MPO), et protein i neutrofile lysosomer. Anti-MPO antistoffer findes hos 75% af patienterne med mikroskopisk Polyangitis—eller MPA. Den mindeværdige forening af MPO med MPA er rart, fordi næsten intet andet om de små fartøjer vasculitides er let at huske.
Tag Churg-Strauss syndrom: en tredje pauci-immun vaskulitis med lille kar, som har meget til fælles med MPA og GPA. Mange Churg-Strauss-patienter har pANCA, som i MPA; men de har også granulomer, som i GPA. Churg Strauss producerer varemærkelæsion i næsen—det ene GPA-berørte organ, der ikke er involveret af MPA. Men disse læsioner er næsepolypper (som ved cystisk fibrose eller allergisk astma), og deres patologi er helt forskellig fra GPA ‘ s sadelnæse. Nemlig infiltreres de af eosinofiler snarere end T-celler. Af denne grund kaldes Churg Strauss syndrom også allergisk Angiitis og granulomatose.har granulomatose med Polyangitis ikke et andet navn?
granulomatose med Polyangiitis plejede at blive kaldt Vegeners sygdom. Men det blev opkaldt efter en tysk patolog, Friedrich Vegener, der under Anden Verdenskrig arbejdede på et lægekontor tre blokke fra Den jødiske ghetto i Polen, hvor andre læger udførte forsøg på koncentrationslejrfanger. I sin tid var han kendt for at have ” obduceret en fange med ilt injiceret i blodbanen i en embolistudie.”Ifølge en artikel fra 2008 sluttede han sig til bevægelsen i 1932, før Hitler overtog magten.
hold da op. Hvordan endte en sådan jerk med at låne sit navn til en så interessant sygdom?
her er hvor det bliver rigtig interessant. Navnet blev gjort berømt af Dr. Jacob Churg-en renal patolog, der i 1952 først introducerede udtrykket granulomatøs i den engelske medicinske litteratur. Dr. Churg, som du måske har gættet, er den samme Dr. Churg, der karakteriserede Churg-Strauss sygdom. Han er også ironisk nok en jødisk flygtning fra Østeuropa, der flyttede til USA i 1936 som en ung medicinsk skole kandidat. Citere et brev til redaktøren af tidsskriftet Chest, er Vegener berømmelse ” i høj grad tilskrives en østeuropæisk Jøde, der, havde han ikke undsluppet til USA, ville helt sikkert have været fængslet i en ghetto, måske endda den berygtede Lode Ghetto, hvor Dr. Vegener var dissekere ofre blot 3 år senere i 1939!”
spørgsmål: er der ikke en anden sjælden reumatologisk sygdom med et tysklydende eponym og kompliceret historisk arv?
A: Ja: reaktiv Arthritis. Karakteriseret af den kliniske triade af Anterior uveitis, Urethritis og Polyarthritis—og den geniale mnemonic “kan ikke se, kan ikke tisse, kan ikke klatre i et træ”—reaktiv Arthritis blev tidligere opkaldt efter Dr. Hans Conrad Reiter, en højtstående embedsmand, der ifølge samme artikel “efterlod et klarere spor af krigsforbrydelser” end Vegener gjorde.
skrevet af Matthæus Stevenson, MD
kilder
1. Langford C, Fauci A. Vaskulitis Syndromer. I: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, J. Harrisons principper for Intern Medicin, 18.udgave. København, København; 2012: 2785-2801.
2 . Feder B. en fascistisk fortid kaster en Pall på navnet på en sygdom. NY Times. http://www.nytimes.com/2008/01/22/health/22dise.html?_r=4&. Udgivet: 22. januar 2008 (adgang til den 7.September 2015)
3. Emmett M. til redaktøren: på Veg og ACCP. Bryst. 2007;132(6):2066. doi:10.1378 / bryst.07-2720. Udgivet: December 2007. (Adgang til den 7. September 2015)
4. Freedman A, Aster J. kliniske manifestationer, patologiske træk og diagnose af ekstranodalt NK/T-cellelymfom, nasal type. I: UpToDate, Connor R (Ed), UpToDate, Valtham, MA. (Adgang til den 7. September 2015)
5. Michet C. patologi af tilbagefaldende polychondritis. I: uptodate, Romain P (Ed), UpToDate, Valtham, MA. (Adgang til den 7. September 2015)
6. Falk R, King T. kliniske manifestationer og diagnose af granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis. I: UpToDate, Forman J (Ed), UpToDate, Valtham, MA. (Adgang til den 7. September 2015)
7. R, Stringer S. atrofisk rhinosinusitis. In: København, Denmark (DK), København, Denmark, Denmark. (Adgang til den 7. September 2015)