Patientpræsentation

en 37-årig kvinde præsenterede for vores klinik med hudfarvede papler, som havde været til stede i mere end et årti, om de mediale aspekter af hendes hæle. Hun klagede over intermitterende fodsmerter efter langvarig stående. Patienten nægtede ekstreme fysiske aktiviteter. Hendes medicinske og familiehistorier var ikke-bidragspligtige.ved fysisk undersøgelse viste patienten sig at være en sund, tynd kvinde uden nød. Hendes fødder havde adskillige, ikke-ømme, bløde, komprimerbare, hudfarvede til gulfarvede papler og knuder, der måler 3 mm til 4 mm på de mediale aspekter af begge fødder. (Se figur øverst.) Men når patienten lægger vægt på plantaroverfladen på fødderne, steg læsionerne i størrelse til 5 mm til 6 mm i diameter. (Se figur nederst.) Ingen andre signifikante fysiske fund blev opdaget.

Hvad er din diagnose?

fysisk anstrengelse kan forårsage en lang række skader og patientklager. Hælsmerter er en almindelig patientklager.1,2

dermatologiske årsager til hælsmerter ignoreres dog ofte, da fokus har tendens til at være på mekaniske eller strukturelle problemer.2 patienten præsenteret her havde en dermatologisk Oprindelse af hendes smerte: piesogene pedalpapir.

disse læsioner blev oprindeligt afskrevet i 1968 som dermatoceler i en rapport om en patient med papler langs det mediale aspekt af hælen og klager over fodsmerter.3 paplerne blev derefter betragtet som herniationer af fedtvæv gennem bindevævets trabeculae i hælen.

Epidemiologi

der er ringe enighed om forekomsten af disse læsioner i litteraturen.4,5 talrige forfattere er enige om, at dette ofte oversete fund er ret almindeligt i den generelle befolkning, der forekommer med lignende hyppighed hos børn og voksne.6,7 medmindre disse papler er smertefulde, overses diagnosen ofte under en regelmæssig undersøgelse.

Klinikopatologiske egenskaber

ved fysisk undersøgelse er papulerne runde, hudfarvede til gulfarvede og kan være hvor som helst fra 2 mm til 10 mm i diameter. De findes normalt på det mediale aspekt af hælen, men har også vist sig at forekomme på håndled og håndflade.7-10 de er normalt asymptomatiske, men kan lejlighedsvis blive smertefulde. Mindre papler er mindre tilbøjelige til at blive symptomatiske end større læsioner.5,9

papulernes størrelse kan variere, da de bliver synlige, når patienten står og har tendens til at falde, når vægten fjernes fra foden.10 på histologi udviser papulerne degeneration af trabeculae og septa i det subkutane fedt og ødelæggelse af de elastiske fibre, der normalt er til stede i det overliggende dermale bindevæv.9

etiologi

piesogene pedalpapir har været forbundet med kraftig fysisk aktivitet, arvelige faktorer, gentagne trykkræfter hos modtagelige individer og kollagendefekter såsom Ehlers-Danlos syndrom.4,5,11,12 den patogene mekanisme involverer degeneration af septa og trabeculae i bindevævets stroma på det berørte sted. Subkutant fedt er derefter i stand til at stikke ud gennem disse defekter og derved danne papler.5,9

differentialdiagnose

differentialdiagnosen for piesogene papler omfatter infantile pedalpapir, ksantom og tophi.

Infantile pedalpapir er også kendt som bilaterale medfødte fedtplantarknudler, prækalkanale medfødte fibrolipomatøse hamartomer og pedalpapir hos det nyfødte. De præsenterer som symmetriske, smertefri, kødfarvede knuder på de mediale aspekter af et spædbarns hæle. De vises i de første par måneder af livet og regresserer efter alder 2 til 3. Ud over en ung præsentationsalder kan infantile pedalpapir også differentieres fra piesogene papler, fordi de førstnævnte fremhæves med stående.13

Ksanthomas er rødgule, smertefri læsioner, der er mest fremtrædende på balderne, men kan forekomme overalt. De kan også præsentere som følger af forstyrrelser i lipidmetabolisme, såsom familiær hyperlipidæmi. I modsætning til piesogene papler ændres deres udseende ikke i vægtbærende tilstand.

Tophi er samlinger af fast urat, der deponerer i bindevæv hos patienter med gigt. Almindelige placeringer inkluderer det ydre øre, fod, hånd, prepatellar bursa og olecranon-området. De kan være ekstremt smertefulde og forbliver uændrede i vægtbærende tilstand.14

håndtering

behandling af smertefulde pedalpapirer omfatter simpel analgesi, vægttab, brug af understøttende eksterne trykanordninger og tapning af hælen. Alvorlige ildfaste tilfælde kan behandles med kirurgisk indgreb.15

for nylig er brugen af lokal elektroakupunktur blevet opmærksom, da tidlige undersøgelser har vist en vis succes ved behandling af symptomatiske patienter.16

prognose

pedalpapir er godartede hudfund. I symptomatiske tilfælde kan identifikation og diagnosticering af disse læsioner imidlertid i høj grad forbedre livskvaliteten. Når man mistænker denne diagnose, er det vigtigt at undersøge patienten i stående stilling.

endelig er øget bevidsthed om disse læsioner af stor betydning, da det vil fremme yderligere videnskabelig forståelse og udforskning af mere effektive behandlinger og profylaktiske muligheder.