Hypertensive retinopati har længe været betragtet som en risikoindikator for dødelighed hos personer med svær hypertension, men dens værdi i nutidig klinisk praksis er usikker. Tidligere undersøgelser tyder på, at milde hypertensive retinopati tegn er vanskelige at opdage og måle, mens alvorlige hypertensive retinopati tegn er ualmindelige. I det sidste årti viser nye befolkningsbaserede undersøgelser imidlertid, at hypertensive retinopati-tegn er almindelige hos den voksne almindelige befolkning 40 år og ældre, inklusive personer uden klinisk diagnose af hypertension.
patienter med moderat hypertensiv retinopati tegn kan drage fordel af yderligere vurdering af kardiovaskulær risiko (f.eks. vurdering af kolesterolniveauer) og, hvis klinisk indiceret, passende risikoreduktionsbehandling (f. eks. kolesterolsænkende midler.
nogle hypertensive retinopati tegn er ikke kun forbundet med samtidige blodtryksniveauer, men er forbundet med tidligere blodtryksniveauer, hvilket tyder på, at de afspejler kronisk hypertensive skade. Mild hypertensiv retinopati, såsom generaliseret og fokal retinal arteriolær indsnævring og arteriovenøs nicking, er kun svagt forbundet med hjerte-kar-sygdomme. I modsætning hertil er moderat hypertensiv retinopati, såsom nethindeblødninger, bomuldsuldpletter og mikroanurysmer, stærkt forbundet med både subkliniske og kliniske hjerte-kar-sygdomme, herunder slagtilfælde og kongestiv hjertesvigt. Således kan en klinisk vurdering af hypertensive retinopati-tegn hos ældre give nyttige oplysninger til stratificering af kardiovaskulær risiko. Denne artikel vil gennemgå, hvad forskning har afsløret om rollen som hypertensiv retinopati som markør for systemisk sygdom, og hvordan klinikere kan drage fordel af at forstå denne tilknytning.
Definition
Hypertensive retinopati refererer til en række kliniske tegn set i nethinden hos personer med forhøjet blodtryk.1 Hypertensive retinopati-tegn kan bredt klassificeres i diffuse nethindetegn, såsom generaliseret arteriolær indsnævring og arteriolær vægopacificering, og lokaliserede tegn, såsom fokal arteriolær indsnævring, arteriovenøs (AV) nicking, og blot-og flammeformede blødninger, bomuldsuldpletter og mikroaneurysmer.2
International hypertension management guidelines, herunder US Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC), understøtter en vurdering af hypertensive retinopati tegn til risikostratificering.3 Disse retningslinjer antyder, at hypertensiv retinopati sammen med venstre ventrikulær hypertrofi og nedsat nyrefunktion kan betragtes som indikatorer for målorganskader.
Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association
Classification and Epidemiology
The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of “mild” generalized retinal arteriolar narrowing; grad 2 består af “mere alvorlig” generaliseret indsnævring, fokale områder af arteriolær indsnævring og AV nicking; grad 3 består af grad 1 og 2 tegn plus tilstedeværelsen af retinale blødninger, mikroaneurismer, hårde ekssudater og bomuldsuldpletter; og Grad 4, undertiden benævnt accelereret (ondartet) hypertensiv retinopati, består af tegn fra de tre foregående kvaliteter med tilføjelse af hævelse af optisk skive og makulært ødem. En af de største begrænsninger i dette klassifikationssystem er vanskeligheden ved at skelne mellem tidlige hypertensive retinopati-grader (f. eks., grad 1 fra Grad 2); således er der for nylig foreslået en ændret klassificering (Se tabel 2).
nylige populationsbaserede undersøgelser har givet data om forekomsten af forskellige hypertensive retinopati tegn i den generelle befolkning. Data fra disse undersøgelser viser, at hypertensive retinopati tegn, defineret fra retinale fotografier, ses hos 3 til 14 procent af voksne individer 40 år og ældre.5-10
der er færre undersøgelser af den langsigtede forekomst af nye hypertensive retinopati tegn. Data fra Beaver Dam Eye Study, En undersøgelse af 4.926 voksne i alderen 43 Til 86 år, viste, at den femårige forekomst af fokal arteriolær indsnævring, av nicking og retinale blødninger og mikroaneurismer hos mennesker uden diabetes varierede fra 6 til 10 procent.7
kardiovaskulær risiko og sygdom
• blodtryk. Der er stærke tegn på, at hypertensive retinopati tegn har en graderet og konsistent sammenhæng med blodtryk (Se tabel 1).5-10 i Beaver Dam Eye-undersøgelsen var hypertensive individer 50 til 70 procent mere tilbøjelige til at have nethindeblødninger og mikroaneurismer, 30 Til 40 procent mere tilbøjelige til at have fokal arteriolær indsnævring og 70 til 80 procent mere tilbøjelige til at have AV nicking end normotensive mennesker. Desuden viste Beaver Dam-undersøgelsen, at personer med ukontrolleret hypertension (defineret som dem, hvis blodtryk stadig var forhøjet på trods af brugen af antihypertensive medicin) var mere tilbøjelige til at udvikle retinopati tegn end personer, hvis blodtryk blev kontrolleret med medicin.
flere nylige befolkningsbaserede undersøgelser har brugt retinal fotografering til at definere hypertensive retinopati tegn, herunder computerbaserede billeddannelsesmetoder til måling af retinale arteriolære diametre. En undersøgelse, der har brugt denne teknologi, er Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)-undersøgelsen, en befolkningsbaseret kohorteundersøgelse af hjerte-kar-sygdomme hos personer i alderen 45 Til 64 år valgt fra fire amerikanske samfund. Denne undersøgelse viste, at generaliseret retinal arteriolær indsnævring, indikeret af smalere arteriolære diametre fra fotografier, var stærkt forbundet med forhøjet blodtryk.
data fra ARIC og andre undersøgelser viser, at mønsteret af sammenslutninger af blodtryk med specifikke hypertensive retinopati tegn varierer. Generaliseret retinal arteriolær indsnævring og AV-nicking ser ud til at være markører for kumulativ, langvarig hypertensionsskade og er uafhængigt forbundet med tidligere blodtryksniveauer målt fem til otte år før retinalvurderingen.11 I modsætning hertil afspejler fokal arteriolær indsnævring, nethindeblødninger, mikroaneurysmer og bomuldsuldpletter mere forbigående ændringer i akut blodtryksforhøjelse og er kun forbundet med samtidig blodtryk målt på tidspunktet for nethindevurderingen.11
derudover antyder befolkningsbaserede undersøgelser, at generaliseret retinal arteriolær indsnævring, en markør for blodtryksskade, faktisk kan forudsige udviklingen af hændelseshypertension.12,13 ARIC-undersøgelsen viste, at normotensive deltagere, der havde generaliseret arteriolær indsnævring, var 60 procent mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret med hypertension inden for en efterfølgende treårsperiode end normotensive individer uden arteriolær indsnævring, uafhængig af allerede eksisterende blodtryksniveauer, kropsmasseindeks og andre kendte risikofaktorer for hypertension.12
• aterosklerose risikofaktorer. I modsætning til dets stærke tilknytning til blodtryk er hypertensive retinopati-tegn ikke konsekvent blevet knyttet til hverken direkte målinger af aterosklerose eller dets risikofaktorer (Se tabel 1). ARIC-undersøgelsen fandt for eksempel, at generaliseret arteriolær indsnævring var forbundet med carotisarterieplade, men ikke stenose, AV-nicking var forbundet med carotisarteriestenose, men ikke plak, og fokal arteriolær indsnævring var ikke relateret til nogen af carotisarteriemålene.7
forbindelsen af hypertensive retinopati tegn med inflammation og endotel dysfunktion er for nylig blevet undersøgt. Tværsnitssammenslutninger af retinal arteriolær indsnævring og AV-nicking med biomarkører for inflammation (f.eks. antal hvide blodlegemer) og endotel dysfunktion (f. eks.14 disse undersøgelser understreger det faktum, at typiske tegn på hypertensiv retinopati kan være relateret til andre vaskulære processer end blodtryk.
• slagtilfælde og cerebrovaskulær sygdom. Der er rapporteret stærke sammenhænge mellem forskellige hypertensive retinopati-tegn med både subklinisk og klinisk cerebrovaskulær sygdom og slagtilfælde dødelighed. ARIC-undersøgelsen viste, at personer med nethindeblødninger, mikroaneurysmer og bomuldsuldpletter var to til fire gange mere tilbøjelige til at udvikle et klinisk slagtilfælde inden for tre år, selv kontrol for virkningerne af blodtryk, cigaretrygning, lipider og andre risikofaktorer.15 blandt deltagerne uden slagtilfælde eller forbigående iskæmisk angreb var hypertensive retinopati-tegn også relateret til ændringer i kognitiv funktion, 16 og cerebrale hvide stof hyperintensitetslæsioner og atrofi.17,18
En nøgleobservation som følge af ARIC-undersøgelsen var, at tilstedeværelsen af hypertensiv retinopati kan tilbyde yderligere forudsigelig værdi af klinisk slagtilfælde hos personer med MR-defineret subklinisk cerebral sygdom. Personer med både MR-definerede hvide stoflæsioner og hypertensive retinopati var 18 gange mere tilbøjelige til at udvikle en hændelse klinisk slagtilfælde end dem uden enten hvide stoflæsioner eller hypertensive retinopati.17
• koronar hjertesygdom og hjertesvigt. Hypertensive retinopati tegn har også været forbundet med både subklinisk og klinisk koronar hjertesygdom og kongestiv hjertesvigt. For eksempel har der været undersøgelser,der viser foreninger af forskellige hypertensive retinopati tegn med koronararteriestenose på angiografi, 19 og med hændelse koronar hjertesygdom og myokardieinfarkt.20 ARIC-undersøgelsen rapporterede, at personer med retinale blødninger, mikroaneurysmer og bomuldsuldpletter efter kontrol for allerede eksisterende risikofaktorer var dobbelt så tilbøjelige til at udvikle kongestiv hjertesvigt end personer uden retinopati.21 selv blandt personer, der betragtes som lav risiko for hjertesvigt (dem uden allerede eksisterende koronar hjertesygdom, diabetes eller hypertension), forudsagde tilstedeværelsen af hypertensive retinopati-tegn en tredobbelt øget risiko for hjertesvigt.
andre systemiske sygdomme og kardiovaskulær mortalitet
En række systemiske sygdomme har været forbundet med forskellige hypertensive retinopati Tegn (Se tabel 1). I ARIC-undersøgelsen var personer med AV-nicking, retinale blødninger, mikroaneurysmer og bomuldsuldpletter mere tilbøjelige til at udvikle nyresvigt sammenlignet med dem uden disse tegn, uafhængigt af blodtryk, diabetes, andre risikofaktorer og hypertensionstatus.22 generaliseret retinal arteriolær indsnævring forudsiger også forekomsten af type 2-diabetes, uafhængig af traditionelle diabetesrisikofaktorer.16, 23
Det har længe været kendt, at hos personer med ubehandlet hypertension er hypertensive retinopati tegn indikatorer for dødelighed.4 i en nyere analyse af Beaver Dam Eye-undersøgelsen var personer med retinale mikroaneurysmer og retinale blødninger dobbelt så sandsynlige at dø af kardiovaskulære hændelser som dem uden disse tegn.24
kliniske anvendelser
Hvordan skal læger bruge disse data? Er en retinal undersøgelse stadig relevant i dagens kliniske praksis? Nylige undersøgelser antyder, at de oplysninger, der kan bestemmes ud fra en vurdering af retinopati-status, er uafhængige af traditionelle risikofaktorer, og tilstedeværelsen af retinopati-tegn ser ud til at indikere modtagelighed og begyndelsen af præklinisk systemisk vaskulær sygdom. Til klinisk nytte er et forenklet tregradigt klassificeringssystem for hypertensive retinopati vist i tabel 2 (nedenfor), og en foreslået tilgang til patienter med forskellige hypertensive retinopati-kvaliteter er vist. Patienter med milde hypertensive retinopati tegn vil sandsynligvis kræve rutinemæssig pleje, og blodtrykskontrol bør baseres på etablerede retningslinjer. Patienter med moderate hypertensive retinopati-tegn kan have gavn af yderligere vurdering af kardiovaskulær risiko (f.eks. kolesterolniveauer) og, hvis det er klinisk indiceret, passende risikoreduktionsbehandling (f. eks. kolesterolsænkende midler). Patienter med svær hypertensiv retinopati vil fortsat have brug for akut, øjeblikkelig, antihypertensiv behandling.
det er usikkert på nuværende tidspunkt, om hypertensive retinopati tegn regresserer. Der har været kliniske rapporter om regression af retinopati med kontrol af blodtrykket.25 Der er imidlertid behov for yderligere undersøgelser for at bestemme værdien af overvågning af retinopati-status over tid som en indikation af ændring af kardiovaskulær risiko.
forskning viser, at hypertensive retinopati er en risikomarkør for forskellige systemiske vaskulære sygdomme. Især viser nylige undersøgelser, at moderate hypertensive retinopati-tegn (som forekommer hos op til 10 procent af voksne personer 40 år og ældre) er stærkt forbundet med risiko for subklinisk og klinisk slagtilfælde, andre cerebrovaskulære resultater, kongestiv hjertesvigt og kardiovaskulær dødelighed uafhængig af traditionelle risikofaktorer. En klinisk vurdering af hypertensive retinopati-tegn kan derfor give vigtig klinisk information til stratificering af kardiovaskulær risiko.
Dr. Han er professor i oftalmologi ved Center for Eye Research Australia, University of Melbourne. Kontakt ham på 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australien. Telefonnummer: 61 3 9929 8352, telefonnummer: 61 3 9662 3859, e-mail: [email protected]. han har ingen økonomiske interesser i de diskuterede emner.
1. Mitchell P. hypertensiv retinopati. NEJM 2004; 351: 2310-7.
2. Klein r, Klein BE, et al. Mikrovaskulære abnormiteter i nethinden og deres forhold til hypertension, hjerte-kar-sygdomme og dødelighed. Undersøgelse Ophthal 2001; 46: 59-80
3. Chobanian AV, Bakris GL, H. R. B, et al. Den syvende rapport fra Det Fælles Nationale Udvalg for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk: JNC 7-rapporten. JAMA 2003; 289: 2560-72.
4. Keith NM, vogn HP, Barker NV. Nogle forskellige typer af essentiel hypertension: deres kursus og prognose. Am K Med Sci 1939;197:332-43
5. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Forholdet mellem systemisk hypertension og ændringer i nethindens vaskulatur: Beaver Dam eye-undersøgelsen. Trans Am Ophthalmol 1997; 95: 329-50.
6. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Hypertension og retinopati, arteriolær indsnævring og arteriovenøs nicking i en population. Arch Ophthalmol 1994; 112:92-8.
7. Klein R, Sharrett AR, Klein BEK, et al. Er retinale arteriolære abnormiteter relateret til aterosklerose? Åreforkalkning i samfund undersøgelse. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1644-50.
8. JJ, Mitchell P, Leung H, et al. Hypertensive nethindevægsskilte i den generelle ældre befolkning: Blue Mountains eye study. Hypertension 2003; 42: 534-41.
9. Klein R, Sharrett AR, et al. Prævalensen og risikofaktorerne for retinale mikrovaskulære abnormiteter hos ældre personer: Cardiovascular Health Study. Oftalmologi 2003; 110:658-66.
10. Yu T, Mitchell P, Berry G, et al. Retinopati hos ældre personer uden diabetes og dets forhold til hypertension. Arch Ophthalmol 1998; 116:83-9.
11. Ld, Klein R, et al. Retinal mikrovaskulære abnormiteter og blodtryk hos ældre mennesker: den kardiovaskulære sundhedsundersøgelse. Britisk J Ophthal 2002; 86: 1007-13.
12. Klein R, Sharrett AR, et al. Aterosklerose risiko i samfund: retinal arteriolær diameter og risiko for hypertension. Annals Int Med 2004; 140: 248-55.
13. Shankar A, Klein R, et al. Prospektiv kohortestudie af retinale kardiametre og risiko for hypertension. BMJ 2004; 329: 79.
14. Ikram MK, de Fong FJ, Vingerling JR, et al. Er retinale arteriolære eller venulære diametre forbundet med markører for hjerte-kar-sygdomme? Rotterdam-Undersøgelsen. Invester Ophthalmol 2004; 45:2129-34.
15. Klein r, Couper DJ, et al. Retinal mikrovaskulære abnormiteter og hændelsesslag: åreforkalkning risiko i samfund undersøgelse. Lancet 2001; 358: 1134-40.
16. Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal mikrovaskulære abnormiteter og kognitiv svækkelse hos middelaldrende personer: åreforkalkning risiko i samfund undersøgelse. Slagtilfælde 2002; 33:1487-92.
17. Klein R, Sharrett AR, et al. Cerebrale læsioner af hvidt stof, retinopati og klinisk slagtilfælde. JAMA 2002; 288: 67-74.
18. Mosley TH, Jr., Klein R, et al. Aterosklerose risiko i samfund: Retinal mikrovaskulære ændringer og MR-tegn på cerebral atrofi hos raske, middelaldrende mennesker. Neurologi 2003; 61: 806-11.
19. Michelson EL, Morganroth J, Nichols et al. Retinale arteriolære ændringer som en indikator for koronararteriesygdom. Arch Praktikant Med 1979; 139: 1139-41.
20. Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal arteriolær indsnævring og risiko for koronar hjertesygdom hos mænd og kvinder: åreforkalkning risiko i samfund undersøgelse. JAMA 2002; 287: 1153-9.
21. Chang PP, et al. Retinopati og risiko for kongestiv hjerteinsufficiens. JAMA 2005; 293: 63-9.
22. J, Klein R, et al. Retinal mikrovaskulære abnormiteter og nedsat nyrefunktion: åreforkalkning risiko i samfund undersøgelse. J Amer Soc Nephrol 2004; 15: 2469-76.
23. Shankar A, Klein R, et al. Retinal arteriolær indsnævring, hypertension og efterfølgende risiko for diabetes mellitus. Arch Int Med 2005; 165: 1060-5.
24. Klein R, Nieto FJ, et al. Retinal mikrovaskulære abnormiteter og 10-årig kardiovaskulær dødelighed: en populationsbaseret case-control-undersøgelse. Oftalmologi 2003; 110:933-40.
25. Bock KD. Regression af retinale vaskulære ændringer i antihypertensiv behandling. Hypertension 1984; 6: 158-62