baggrund

aterosklerose udvikler sig oftest gradvist og langsomt, startende fra barndommen og fortsætter ind i voksenalderen med varierende hastighed og modtagelighed for komplikationer. Den første strukturelle ændring, der kan påvises ved aterosklerose, er en stigning i IMT. Intima-medietykkelse er en vigtig aterosklerotisk risikomarkør. Denne stigning er imidlertid ikke synonymt med subklinisk aterosklerose, men er relateret til den. Faktisk er stigning i IMT også resultatet af ikke-aterosklerotiske processer, såsom glat muskelcellehyperplasi og fibrocellulær hypertrofi, der fører til medial hypertrofi og kompenserende arteriel remodeling. Derfor kan denne proces være et adaptivt svar på ændringer i strømning, vægspænding eller lumendiameter.
den ensartede fortykning skrider frem i lige arterielle segmenter, når patienten ældes, og alle kendte vaskulære risikofaktorer fremskynder denne proces. IMT er derfor en vigtig aterosklerotisk risikomarkør, men kan ikke accepteres som en risikofaktor og bør ikke underkastes behandling. (1)

I – hvad skal man evaluere, og i hvilke patienter – retningslinjer

Screening for multisitarteriesygdomme er vigtig hos asymptomatiske voksne med moderat kardiovaskulær risiko såvel som hos hypertensive patienter. (2, 3) klinikeren søger efter tegn på asymptomatisk organskade, som yderligere kan bestemme kardiovaskulær risiko og føre til omklassificering af mellemrisikopatienter i kategorier med lav eller høj risiko. (4-6)

A) De europæiske retningslinjer for forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme i klinisk praksis: SCOREDIAGRAM (2012)

hvem: personer med en 10-årig risiko for dødelig hjerte-kar-sygdom mellem 1% og 5%, dvs.dem med moderat hjerte-kar-risiko. En stor del af asymptomatiske middelaldrende voksne tilhører denne kategori.

hvad: for yderligere kardiovaskulær risikovurdering bør disse patienter overvejes til IMT-måling og/eller screening for aterosklerotisk plak ved hjælp af carotisarterie ultralyd. Klasse af indikation IIa, evidensniveau B.

B) European Society of Cardiology (ESC)/European Society of Hypertension (ESH) retningslinjer (2013) SCORE Chart

hvem: Hypertensive personer med moderat risiko.

hvad: IMT-måling tilrådes i en søgning efter målorganskader; asymptomatisk vaskulær skade kunne påvises ved ultralydsscanning af carotidarterier, der søger efter vaskulær hypertrofi eller asymptomatisk aterosklerose. Skader er defineret som tilstedeværelsen af IMT >0,9 mm eller plak. De andre markører for asymptomatisk vaskulær (målorgan) skade er: pulstryk på 60 mmHg, carotis-femoral pulsbølgehastighed >10 m/s og ankel-brachial indeks < 0.9.

hvorfor: der er tegn på, at asymptomatisk målorganskade forudsiger kardiovaskulær død uafhængigt af SCORE. Klasse af indikation IIa, evidensniveau B.

C) American Society of Echocardiography (ASE) (2012); Framingham Risk Score

hvem: patienter med mellemrisiko: 6-20% 10-årig risiko for myokardieinfarkt eller koronar hjertesygdom død uden etableret koronararteriesygdom eller dets ækvivalenter, dem med en familiehistorie med for tidlig hjerte-kar-sygdom hos en førstegrads slægtning, personer yngre end 60 år med alvorlige abnormiteter i en enkelt risikofaktor, som ellers ikke ville være kandidater til farmakoterapi, og kvinder yngre end 60 år med mindst to risikofaktorer. (7)

hvad: carotis ultralydsscanning nyttig til raffinering af risikovurdering af hjerte-kar-sygdomme.

D) ACC/AHA-retningslinjerne for vurdering af kardiovaskulær risiko (2013)

vaskulær ultralyd (IMT-måling) anbefales ikke til rutinemæssig måling i klinisk praksis til risikovurdering for en første aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom. (8) serielle undersøgelser af IMT til vurdering af progression eller regression hos individuelle patienter anbefales ikke. (9)

II – Intima-medietykkelsesmåling

undersøgelse af halspulsvæggen giver enhver kliniker mulighed for at evaluere subkliniske ændringer i vægstruktur, der går forud for og forudsiger fremtidige kardiovaskulære kliniske begivenheder. B-mode ultrasonografi er en ikke-invasiv, sikker, let udført, reproducerbar, følsom, relativt billig og bredt tilgængelig metode til påvisning af tidlige stadier af aterosklerose og accepteres som en af de bedste metoder til evaluering af arteriel vægstruktur.
IMT er defineret som et dobbeltlinjemønster visualiseret af echo 2D på begge vægge i den fælles carotisarterie (CCA) i længderetningen. To parallelle linjer (forkanter af to anatomiske grænser) danner det: lumen-intima og medier-adventitia grænseflader – Fig. 1.

Figur 1. Intima-medietykkelse (IMT) definition – IMT måles som afstanden mellem lumen-intima (gul linje) og medie-adventitia (lyserød linje) grænseflader.

figur 2. Korrekt placering til IMT-måling.

III – udfordringer og aktuelle anbefalinger til IMT-måling

et af de største problemer ved fortolkning af IMT-resultater fra kliniske forsøg er forskellene i målemetode. Disse uoverensstemmelser kan henvise til enten en eller flere af disse parametre: den nøjagtige definition af det undersøgte carotissegment, brugen af middel eller maksimal IMT, måling af nær – og fjernvæg eller kun FJERNVÆG IMT, insonationen i en enkelt eller forskellige vinkler ved hjælp af manuel sporing eller et automatiseret program, inklusive carotisplakker eller ej og uni-eller bilaterale målinger. (10-12)
for at undgå dette problem er der udviklet standarder for IMT-måling.

udstyrstype

• b-mode-system med høj opløsning (B-mode-billeddannelse foretrækkes frem for M-mode-billeddannelse), udstyret med en lineær array-transducer >7 MH med minimal kompression (<10:1) og fodaftryk på mindst 3 cm.

Udstyrsindstillinger

• Fokusdybde (30-40 mm), billedhastighed (> 15-25 HS) og forstærkningsindstillinger justeres optimalt for at lette kantdetektering;
• klar 3-bly elektrokardiografisk signal;
• brug af en forstørrelsesfunktion frarådes (de fleste af undersøgelserne vedrørende IMT til kardiovaskulære hændelser har ikke brugt forstørrelsesbilleder).

Hvad skal man medtage i observation

• inklusion af carotis bifurcation i billedplanet, der tjener som et vartegn for at tilvejebringe nøjagtige serielle målinger;
• IMT-måling langs et segment af arterien fri for aterosklerotisk plak med klart definerede lumen-intima og medie-adventitia-grænseflader (Fig. 2);
• 10 mm-i-længde lige arterielt segment er påkrævet;
• IMT målt i tre eksemplarer;
• den fjerne væg i den fælles halspulsårer foretrækkes. (13)

Sådan udføres observation

• arterielle vægsegmenter vurderet i længderetningen og vinkelret på ultralydstrålen;
• Lateral sondeposition (bedste opløsning til billedopsamling til IMT-måling) foretrækkes;
• Insonation fra flere vinkler anbefales ikke;
• vandret position af arterien i billedsektoren for at optimere visualiseringen af lumen-intima-interface;
• IMT-måling i en afstand på mindst 5 mm under den distale ende af CCA (IMT kunne også måles ved carotis bifurcation og intern carotidarteriepære, men værdierne skal gives separat).

Sådan måles

• automatisk eller halvautomatisk IMT-måling, online eller offline (halvautomatisk grænsedetekteringsprogram gør det muligt for læseren at redigere de sporede grænser, hvis det er nødvendigt);
• punkt-til-punkt-måling af IMT anbefales ikke;
• CCA-diameter (inter-adventitial og intraluminal) bør også måles (det korrelerer signifikant med IMT);
• IMT målt ved slutdiastol (R-bølge).

databehandling

• IMT-værdier i gennemsnit;
• gennemsnitlige IMT-værdier foretrækkes (mere reproducerbare end maksimale værdier; maksimal IMT kan afspejle mere avancerede stadier med fokal fortykning eller plak eller repræsentere en prøveudtagningsfejl);
• øget reproducerbarhed af IMT-måling, når værdier fra højre og venstre CCA kombineres (14); de fleste af datapunkterne for højere værdier på venstre side. (15)

vedligeholdelse af udstyr

• US phantom skal bruges hver sjette måned eller år og efter enhver systemændring for at bestemme nøjagtighed og aksial og lateral opløsning af transducer;
• opbevaring af digitale billeder direkte på digitale medier fra ultralydsystemet.

IV – normale versus unormale værdier

normale IMT – værdier og referenceområder er alders-og kønsafhængige – der er en signifikant konstant stigning i IMT med stigende alder i alle carotidsegmenter (16-18) og signifikant højere IMT – værdier hos mænd end hos kvinder-tabel 1.

tabel 1. Normale IMT-værdier-median (P50), 25.og 75. percentil (P) IMT-værdier for mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper, separat for højre (a) og venstre (B) CCA. (1)

a højre

alder	P25	P50	P75
men <30	0.39	0.43	0.48
mænd 31-40	0.42	0.46	0.50
mænd 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. Forholdet mellem IMT og kardiovaskulær risiko er kontinuerligt, og dikotomisering af denne parameter (dvs.bestemmelse af en tærskel IMT-værdi) ville være forkert. Ikke desto mindre skal det bemærkes, at i de seneste ESH/ESC-retningslinjer for hypertension (2013) er carotis IMT > 0,9 mm blevet bekræftet som en markør for asymptomatisk organskade, skønt det er bevist, at hos middelaldrende og ældre patienter er tærskelværdierne, der indikerer høj kardiovaskulær risiko, højere. (19,20)
American Society of Echography (ASE) task force anbefaler, at IMT-75.percentil betragtes som høj og indikerer øget kardiovaskulær risiko. Værdier fra den 25.til den 75. percentil betragtes som gennemsnitlige og indikerer uændret kardiovaskulær risiko. Værdier, der er 25. percentil, betragtes som lave og indikerer lavere end den forventede kardiovaskulære risiko.
der er også mere konservative afskæringsforslag: IMT-værdier, der er tilpasset den 97,5.percentil, der skal defineres som unormal (og forudsigelig for øget vaskulær risiko). Årsagen er, at sammenhængen mellem CCA-IMT og vaskulær risiko i en stor tværsnitsundersøgelse kun har vist sig at være til stede for værdier, der falder i den højeste kvintil af befolkningsværdierne.

konklusioner

Intima-medietykkelse accepteres som en markør for subklinisk aterosklerose, og IMT-screening kan hjælpe klinikeren med at omklassificere en væsentlig andel af mellemliggende kardiovaskulære risikopatienter i en lavere eller højere risikokategori. For at implementere IMT-screening i vores daglige praksis skal vi dog være opmærksomme på målestandarderne, som de er beskrevet her.