udskrift:

Kristie L. Kahl: kan du give et generelt overblik over Tailorks-forsøget?Jane L. Meisel, MD: det hjælper først med at tale om, hvad Onctotype er. Enhver, der har studeret østrogen-positiv brystkræft eller har haft østrogen-positiv brystkræft, vil sandsynligvis være bekendt med Oncotype. I det væsentlige er det en genomisk test, der tager en kvindes tumor, efter at den er blevet fjernet og analyserer den tumor for at se på niveauer af ekspression af forskellige gener i tumoren. Hvis du har høje niveauer af ekspression af højrisikogener-gener, der viser en dårlig prognose eller en høj risiko for gentagelse – og din Oncotype score, som er en numerisk score, Du får tilbage, er højere. Og hvis du har højere niveauer af lavrisikogener, så vil din score typisk komme tilbage lavere. Denne score er på et kontinuum.

Dette er en test, der er blevet valideret i lang tid. Vi har kendt i lang tid som et klinisk samfund, baseret på store undersøgelser, det vil sige, at du har en meget lav Oncotype score, under 10, så har du ikke gavn af kemoterapi. Hvis du har en tidlig fase lymfeknude negativ brystkræft, kan du slippe af sted med anti-østrogenbehandling alene, ikke brug for kemo og stadig have et godt resultat. Omvendt, hvis du har en høj risiko score, typisk defineret som 26 eller højere, så har du gavn af kemoterapi ud over endokrin terapi. Dette har været virkelig nyttigt allerede. Hvis du har en højrisikoscore, har du brug for kemo, hvis du har en lavrisikoscore, har du ikke brug for kemo.

men langt de fleste scoringer falder i denne mellemliggende risikokategori, mellem 11 og 25 generelt. Du skal bruge patientens præferencer, lægens estimering af risiko og alle mulige andre ting at tage i betragtning for at træffe en beslutning om kemo eller ingen kemo.

hvad Tailorksforsøget blev deigneret til at gøre var at se nærmere på den mellemliggende risikogruppe-de kvinder, hvis Onctotype score falder mellem 11 og 25. Hvad det forsøg gjorde var, at det randomiserede disse kvinder til at modtage kemo ud over endokrin terapi eller bare endokrin terapi alene og kiggede på resultater. Det forsøgte i det væsentlige at svare: kan disse kvinder slippe væk uden kemoterapi? Har de alle brug for kemoterapi? Eller kan mange af dem slippe væk uden kemo, og måske er der en delmængde af kvinder, der kan have gavn af at være mere aggressive (med deres behandling)?

Kristie L. Kahl: hvad var de vigtigste fund?Jane L. Meisel, MD: det var en meget interessant undersøgelse. Det var et skelsættende forsøg, der har ændret meget af den måde, vi praktiserer på. Hvad de fandt i dette forsøg … var, at langt de fleste kvinder, der havde risikoscorer mellem 11 og 25, ikke havde gavn af kemoterapi. De gjorde lige så godt, hvis de fik anti-østrogenbehandling alene.

de primære resultater af forsøget, da de oprindeligt blev offentliggjort, viste imidlertid, at der var en gruppe kvinder Under 50 år, der havde score mellem 16 og 25, Der kan drage fordel af kemoterapi ud over endokrin terapi. Forsøget blev først præsenteret, og derefter blev der efterfølgende udført yderligere analyser, der blev lagt stor vægt på, hvem der er disse kvinder, der stadig kan drage fordel af noget kemo. Og hvordan bestemmer vi, hvem de er bedst muligt, så vi giver den rigtige behandling til den rigtige kvinde. Du ønsker ikke at tilbageholde kemoterapi fra nogen, der har brug for det, og for dem, der kan gøre forskellen mellem kur eller ikke kur. Men du vil heller ikke give kemoterapi til mennesker, der ikke har brug for det.

den største udfordring i den nuværende æra med (coronavirus sygdom 2019 ), at tage i betragtning med andre risici virkelig fremhæve behovet for at træffe disse beslutninger omtanke.

Kristie L. Kahl: kan du forklare forskellene mellem lav-og højrisikoen hos kvinder Under 50 år?

Jane L. Meisel, MD: I Tailorksforsøget var der en delmængde af patienter, der var under 50 og havde gentagelsesresultater på 16 til 25, for hvem der var et antydning om, at de måske havde brug for kemoterapi og ikke kunne slippe af sted med anti-østrogenbehandling alene, hvilket resten af studiepopulationen syntes at være i stand til at gøre. Tailorks forsøg, i slutningen af dagen, havde afklaret ud over en skygge af tvivl, hvis du var node-negativ og din alder var over 50 og din gentagelse scoret var under 25, du havde ikke brug for kemoterapi. Hvis du var alder, og du havde en gentagelsesscore under 15, havde du ikke brug for kemoterapi. Gruppen 16 til 25 blev anset for at være på grænsen og potentielt værdig til mere undersøgelse. Undersøgere kiggede nærmere på den delmængde af patienter, og de så på den kliniske risiko for hver af disse patienter. De kiggede på tumorstørrelse og-grad og placerede dem i de samme kliniske risikokategorier fra MammaPrint og MINDAct-forsøget.

derefter kiggede de på klinisk risiko og genomisk risiko for at bestemme, kan du integrere klinisk risiko i din beslutningstagning om, hvorvidt du skal bruge kemoterapi eller ej. Vi gør det også grundlæggende, hvis du ser en patient i din klinik, der har en Oncotype score på 22, tænker du på, om den kvinde har brug for kemo – er det høj kvalitet eller lav kvalitet? Er det 3 cm eller 1 cm? Du tænker på alle disse ting som risikofaktorer. Hvad denne undersøgelse gjorde var at afklare, hvordan vi skulle tænke over dette.

hvad de bestemte i den sonderende analyse, når de ser på kvinder med en score på 16 til 25 og ser på klinisk risiko, dybest set alle disse kvinder under 50, uanset klinisk risiko, hvis din score var 21 Til 25, ville du drage fordel af kemoterapi. Hvis din score er 16 til 20, drager du dog fordel af kemoterapi, hvis din kliniske risiko er høj, men du har ikke rigtig brug for kemoterapi, hvis din kliniske risiko er lav.

det var i stand til yderligere at analysere mange begrænsninger. Det var en delmængde analyse, men det var en temmelig stor delmængde analyse. Måske kunne en delmængde af kvinder under 50 år i den mellemliggende risikokategori, som heller ikke har brug for kemo, nemlig 16 til 20 klinisk risikoscoregruppe, undgå det.

Kristie L. Kahl: Hvorfor er det vigtigt, at dette er det største milepælforsøg for at bestemme behandlingsbeslutninger?Jane L. Meisel, MD: det faktum, at dette var en undersøgelse, der så på tusinder af kvinder fremadrettet, hvilket betyder, at det randomiserede et stort antal kvinder til en eller anden behandling, giver dig mulighed for virkelig at have tillid til dataens integritet. Hvad forsøget så på var ikke-mindreværd for at sikre, at hvis du tilbageholdt kemo, ikke var ringere end et regime inklusive kemoterapi. Det gjorde virkelig en enorm forskel.

Jeg husker, da disse prøveudgivelsesdata på ASCO 2018, og jeg havde en kvinde i min praksis, der havde haft en mellemliggende risikoscore. Hun var i 70 ‘ erne og ønskede ikke at gøre kemoterapi. Før Tailorksforsøget ville en score i 20 ‘ erne for en kvinde, selv ved 70 år gammel og er i god form, være en af de situationer, vi talte om. Men jeg sagde til patienten: “vi får disse resultater om et par uger, hvorfor ringer jeg ikke til dig efter ASCO?”Jeg ringede til hende dagen efter den præsentation, og jeg fortalte hende, at hun ikke havde brug for kemoterapi. Det var den lykkeligste dag i hendes liv.

det var virkelig et meningsfuldt øjeblik for hende. Og der er så mange andre kvinder som hende, der kan tage denne beslutning om at tilbageholde kemoterapi baseret på data fra tusinder af patienter. Vi kan tale om data og fareforhold og P-værdier, men hver kvinde, der får en behandlingsbeslutning og gør det uden at skulle se tilbage, kan betyde verden.

Kristie L. Kahl: Hvordan har forsøget haft en positiv indvirkning på behandlingsbeslutninger?Jane L. Meisel, MD: dette er en af de ting, hvor vi før Tailorksforsøget sagde til kvinder med disse mellemliggende risikoscorer, vi venter alle spændt på resultaterne af dette enorme forsøg. Indtil vi havde dem, måtte vi virkelig tænke på risici og fordele, hvilke patientpræferencer der er, når vi træffer denne beslutning om, hvorvidt vi skal give kemoterapi eller tilbageholde den. Når vi havde undersøgelsen, blev beslutningen meget mere klar, især for dem over 50 år. For kvinder under 50 år, der falder ind under score på 15 eller derunder, gav det også meget klarhed, fordi disse kvinder heller ikke havde brug for kemoterapi. For de kvinder, der forblev i et gråt område, besvarede dette ikke spørgsmålet utvetydigt, men det gav os en masse data, som vi kunne forbedre vores samtale med.

Kristie L. Kahl: Hvorfor er det vigtigt, at den sonderende analyse fandt sted? Jane L. Meisel, MD: vi ved af erfaring, at yngre kvinder, der får brystkræft, har tendens til at have mere aggressive brystkræft. Så dette fund i de oprindelige data fra Tailorksforsøg understregede virkelig det faktum, at vi ikke ønsker at være så hurtige til at tilbageholde kemoterapi fra alle disse kvinder, fordi der kan være en delmængde af befolkningen, der faktisk kan drage fordel af det. Så du skal være careful…It er kompliceret, men du der er rutediagrammer, der findes for at hjælpe onkologer og patienter med at forstå lidt bedre om, hvem der har brug for kemoterapi, og hvem der ikke gør det. den anden ting at tage i betragtning er, at mange kvinder, der fik anti-østrogenbehandling, de præmenopausale kvinder Under 50 år, få kvinder havde ovarieundertrykkelse. Så det er muligt, at nogle af de fordele, vi ser fra kemoterapi, måske ikke er selve kemoterapien, men ovarieundertrykkelsen. Det er en indirekte anti-østrogen fordel ved at give kemoterapi. Kristie L. Kahl: Kan du give et eksempel på et af rutediagrammerne?Jane L. Meisel, MD: et eksempel ville være for patienter, der har en høj klinisk risiko, hvilket betyder, at de har en grad 3-tumor, eller den er større i størrelse, der sætter dem i en kasse. Og de har en mellemliggende gentagelsesscore ud over det. Så tænker du på, hvad der er deres score. Hvis det er over 25, vil de helt sikkert få kemoterapi. Hvis deres score er mellem 16 og 25, og de er høj risiko, ville de drage fordel af kemoterapi. Eller hvis de ikke ønsker kemoterapi, så sandsynligvis fra ovarieundertrykkelse. Hvis scoren er 16 til 20 og høj klinisk risiko, ville den samme beslutning være der og tænke på kemoterapi eller ovarieundertrykkelse for at give yderligere støtte. Hvis deres score er 16 til 20 og lav klinisk risiko, kan de sandsynligvis give afkald på kemoterapi.

Kristie L. Kahl: Hvordan er dette blevet implementeret i praksis?Jane L. Meisel, MD: dette er noget, vi taler om temmelig eksplicit. Meget af det afhænger af, hvem din patient er. Nogle patienter kommer ind og har allerede læst forsøgene og ved alt. Nogle kvinder har en meget enklere tankegang, og de kommer ind og siger, “Hvad synes du, Jeg skal gøre?”På mange af de akademiske centre er kvinderne meget uddannede og interesserede ikke kun i, hvad du vil anbefale, men hvorfor du vil anbefale det. Jeg finder ud af, at mange af mine patienter, der falder ind i dette grå område, jeg taler med dem om dette forsøg og delmængdeanalyserne, og hvad er den potentielle gevinst, du har ved at give kemoterapi eller være mere aggressiv med anti-østrogenbehandlinger. Vi har ovarieundertrykkelse i en indstilling, hvor vi måske ikke har tænkt på ovarieundertrykkelse før. Jeg tror, at disse har ændret klinisk praksis på en nem måde for kvinder, der falder ind under kategorien at være over 50 og har en score lavere end 25, for så kan vi sige, så længe de er lymfeknude negative, behøver de ikke kemoterapi. Også for kvinder under 50 år, der er mellem 0 og 15, fordi de også er kvinder, der måske ikke har gavn af kemoterapi. Dette forsøg giver ikke et entydigt svar for kvinderne under 50 med scoringer mellem 16 og 25, men det giver dig en masse information til at hjælpe behandling beslutningstagning. Kunne vi estimere, hvad deres fordel ville være, hvis vi kiggede på mere aggressiv behandling. Kunne vi overveje ovarieundertrykkelse for at give dem nogle af de fordele, kemo ville have givet?

Kristie L. Kahl: har du en patient sag, der viser, hvordan analysen har ændret praksis?Jane L. Meisel, MD: vi bruger dette hele tiden, og det er et vidunderligt værktøj og datasæt at have til rådighed. Et andet eksempel er en kvinde, der var 45, havde en 6 cm tumor, grad 2, hendes gentagelsesscore var 22 og ville virkelig ikke gøre kemoterapi. Hun ønskede ikke at miste håret, kom ind for infusioner. Hendes mor havde kemoterapi for en anden type kræft og havde en forfærdelig oplevelse, så det var noget, hun ikke ønskede at forfølge. Hun havde 2 små børn og et job og ville virkelig reducere sin risiko for kræft så meget som hun kunne. Så vi talte om alt dette og potentialet for kemoterapi. Jeg præsenterede hende for et par forskellige muligheder. Så jeg talte med hende om, at hun stadig menstruerede regelmæssigt, og at nogle af fordelene ved kemo kunne være i form af ovarieundertrykkelse. Så vi kunne give hende nogle fordele ved at undertrykke hendes æggestokke. Før, vi ville have været grænse for at gå den ekstra type ovarieundertrykkelse hos nogen i fase 1 ER-positiv brystkræft, hun var en, der ville så aggressiv som muligt, så ovarieundertrykkelse gav mening. Hun startede Lupron og tamoksifen og skiftede efter 3 måneder fra tamoksifen til en aromatasehæmmer. Hun har gjort det rigtig godt med den kombination, og hun har det godt med sin beslutning, hun tog. Vi var i stand til at skræddersy behandlingsplanen til at være så aggressiv, som hun ønskede, at den skulle være med data til støtte for den.Kristie L. Kahl: Hvad er fordelene ved denne analyse for sundhedsudbydere og patienter?Jane L. Meisel, MD: det store plus til dette er, at det tilføjer en masse klarhed for denne befolkning. For kvinder, der har tidligt stadium, node-negativ, ER-positiv brystkræft, kan det give os en masse god information om, hvad vi skal gøre for disse patienter med hensyn til kemoterapi versus ingen kemoterapi, eller hvis folk ikke ønsker at gøre kemoterapi, er der andre muligheder som anti-østrogenbehandling for at hjælpe dem. Selv for de kvinder, hvor de er i det grå område, der er stadig den samtale, der skal ske. Der har været meget kød at tilføje til substansen i den samtale; der henviser til, med kvinder i begge ender af spektret, vi har tilføjet meget mere klarhed. Før Tailorksforsøget havde vi kun klarhed for kvinder med en score på over 25 eller under 10. Nu, vi har klarhed for alle, der er postmenopausale, med en score over eller under 25, vi ved hvad vi skal gøre. For den præmenopausale befolkning har vi reduceret vores grå område til en meget mere snæver niche. Det har været nyttigt.

udfordringen er, at dette kun gælder for kvinder med tidligt stadium, node-negativ brystkræft. Der er patienter, der har en 2 mm nodal metastase, og det er svært at vide, hvordan man anvender Oncotype på disse patienter, hvor vi endnu ikke har dataene. Men vi har nogle mindre forsøg, der viser, at Oncotype er gyldig hos de patienter med node-positiv sygdom. At få mere information om det ville være nyttigt. det, der skal bemærkes ved disse undersøgelser, er, at næsten 75% af patienterne, der var i Tailorks-studiet, blev anset for Klinisk lav risiko. Hvis vi ser på størrelsen af de kræftformer, der blev behandlet i dette forsøg, var langt størstedelen af tumorer under 2 cm. Så disse var meget tidligt stadium, lavrisikopatienter fra et klinisk synspunkt. Så det er vigtigt at huske, at når man ekstrapolerer disse resultater hos kvinder med større tumorer. Kun 20 patienter i forsøget havde tumorer, der var 5 cm eller større. Så patienter kommer til mig med en 6,5 cm tumor og en Oncotype score på 16, og det er svært at fortolke det. Det er vigtigt at sikre, at din patient passer til profilen for patientundersøgelserne, når du ekstrapolerer disse resultater.