af Deborah Coady, MD, FACOG

en tredjedel af kvinderne på et tidspunkt i deres liv oplever smertefuld seksuel aktivitet i 3 eller flere måneder. Seksuel smerte kan forekomme under ophidselse eller intim kontakt eller bagefter og kan vedvare i flere dage. Genital og vulvar smerte kan også eksistere støt og uafhængigt, med køn øge dens sværhedsgrad. Seksuel smerte er et træk ved kronisk bækkenpine (CPP), en tilstand, der påvirker 30 millioner kvinder i Nordamerika ad gangen.1-3 de fleste kvinder med forskellige typer CPP oplever smertefuld seksuel aktivitet. For eksempel rapporterer 75% af kvinder med interstitiel cystitis/smertefuldt blæresyndrom (IC/PBS) seksuel smerte.4

seksuel intimitet er et grundlæggende ønske hos de fleste kvinder. Kvinder, der lider af smerteforstyrrelser, rapporterer konsekvent, at mangel på seksuel aktivitet eller nydelse er deres vigtigste årsag til lav livskvalitet.5,6 sekundær depression, angst, lav libido og forholdsvanskeligheder er forståeligt nok almindelige hos disse personer.7

sammensætning af dette fald i den samlede livskvalitet er følelser af skam, skyld, forvirring og isolation. På trods af stigende kulturel åbenhed omkring seksualitet, mere end en tredjedel af kvinder med seksuel smerte søger aldrig hjælp fra sundhedspersonale. Når de gør det, føler mange sig misforstået eller afskediget. Halvtreds procent er utilfredse med deres møder med læger.8,9 kvinder rapporterer ofte, at de bliver fortalt efter kortvarige bækkenundersøgelser, at deres smerte skal være “i deres hoved.”Heldigvis drager kvinder med seksuel smerte fordel af sociale medier, selvuddannelse, deling af erfaringer og ressourcer og selvpleje.

Ob / gyns er i frontlinjen for pleje af kvinder med seksuel smerte. Men fordi de fleste af dem har fået lidt formel træning i eller praktisk erfaring med dette almindelige problem, føler de sig ofte dårligt rustet til at evaluere patienter, der er ulykkelige, skeptiske eller håbløse på grund af tidligere negative oplevelser. Ob / gyns kan også have forudfattede meninger om, at evalueringen af seksuel smerte er mere kompleks og tidskrævende, end den virkelig er, og at der alligevel er få effektive behandlinger. Men der er gjort mange fremskridt med at forstå de flerlags årsager til seksuel smerte, og de fleste kvinder kan forbedre og genoptage eller begynde at tilfredsstille seksuelle liv efter diagnose og opdateret behandling. Postgraduate ob / gyn-træning på CPP opdateres gennem udvalget for Resident Education in Obstetrics and Gynecology ‘ s (CREOG) udvidede kernekompetencer, som vil forbedre fremtiden for kvinder med disse forhold.10

Ob / gyns skal acceptere og anerkende, at seksuel smerte er en fysisk smertetilstand, ikke en seksuel dysfunktion eller en psykologisk lidelse. Nogle patienter har spildt måneder eller længere i kønsterapi, da smerter faktisk var det primære problem, og funktion kunne ikke hjælpes, før smerter blev genkendt og behandlet. Når denne kendsgerning er etableret, og en patient opfordres til at blive partner i pleje af denne foruroligende medicinske tilstand, kan helbredelse forekomme. En mental sundhedsterapeut, der er vidende om de fysiske årsager til smertefulde køn kan derefter slutte sig til holdet.

parrådgivning er værdifuld, da den intime partner ofte lider sammen med patienten og kan opleve seksuel dysfunktion og humørsygdomme. Stressreaktioner ledsager ofte seksuel smerte, der påvirker immun-og autonome nervesystemer (ANS), som påvirker fysisk helbredelse.11,12 Coping strategier og sind-krop terapier som meditation og yoga afbøde de fysiske konsekvenser af stress.13-15

den lagdelte tilgang

da jeg først begyndte at passe kvinder med seksuel smerte, var organiserede evalueringsmetoder ikke tilgængelige. Ikke ønsker at gå glip af nogen årsager eller udløsere af smerte, jeg udviklede til min egen fordel en lagdelt tilgang til evaluering af bækkenet, der snart blev et undervisningsværktøj for patienter og studerende. På det tidspunkt blev kun 2 lag anerkendt som årsag til seksuel smerte: overfladen (vulva og vagina) og de indre organer (f.eks. Jeg vidste, at strukturerne mellem disse 2 lag skulle evalueres: muskler, nerver, bindevæv, knogler og led i lumbopelvic-regionen. I tæt samarbejde med banebrydende bækken fysioterapeuter (PTs), der støt fik en forståelse af disse “imellem” lag, indså jeg, at de fleste seksuelle smerter intimt involverede disse strukturer.

det mest afslørende trin i evalueringen er at opnå en komplet historie, der etablerer rapport og validerer en patients smerte. Supplement med former som International Pelvic Pain Society ‘ s, som er tilgængelig på www.pelvicpain.org. Inkluder baseline selvrapporterede smertemålinger, såsom visuel Analog skala (VAS) og Vulvar smerte funktionelt spørgeskema (VK).16 patienten skal være fuldt påklædt, sidde med dig i et privat konsulteringslokale, hvis det er muligt, og have tid til at specificere hendes historie, inklusive barndomssymptomer.

hvilke seksuelle aktiviteter, positioner, menstruationscyklusfase og andre udløsere forårsager eller forværrer hendes smerte? Er smerten brændende, rå, kløe, kramper, skarp eller knivlignende? Lad hende bruge sine egne ord. Begyndte det efter start af kombineret hormonel prævention eller anden medicin? Er hendes smerte provokeret ved blot at røre vulvaroverfladen, er den mere mellemliggende i stedet inden i vaginalkanalen, dybere med fuld penetration eller en kombination af disse? Giv hende et diagram over vulvaen for at markere og medtage i hendes diagram til fremtidige sammenligninger.

Hvad er patientens kort-og langsigtede mål? Specifikke mål kan variere meget blandt kvinder. Hun vil måske være i stand til at sidde igennem en hel film med sin partner uden svær smerte, udføre specifikke seksuelle aktiviteter eller positioner, brug en vibrator eller tampon, undfange naturligt med samleje, eller undgå dage med smerter efter køn. Afklaring af mål tidligt, skriftligt, kan være oplysende for en patient, og periodisk gennemgang af fremskridt under behandlingen tjener som et objektivt mål for forbedring.

på grund af tidsbegrænsningerne for de fleste travle ob/GYN ‘ er tager denne del af evalueringen ofte hele det første besøg. Forbered patienten på dette og forsikre hende om, at din fulde forståelse af hendes smerte og tidligere behandlinger fremmer effektiv pleje. Fordi den fysiske eksamen er detaljeret og ikke kan skyndes, skal du planlægge et andet besøg i den nærmeste fremtid for at udføre det. Hvis en patient bringer sin kroniske seksuelle smerte op under en planlagt rutinemæssig kontrol, kan det være bedst at udsætte eksamen; afsæt resten af den tildelte tid til at få den meget vigtige historie. Giv patienten skriftligt eller online undervisningsmateriale til egenpleje mellem besøg.

ved det andet besøg (eller det første, hvis tiden tillader det) udføre en lag-for-lag-eksamen som beskrevet nedenfor og formulere arbejdsdiagnoser. Planlæg test efter behov og formulere en foreløbig behandlingsplan. Vær åben ved alle besøg for en intim partner eller anden støtteperson til at være til stede, noter, Tilføj oversete ting til historien, og hjælpe patienten med at føle sig sikker, hvilket er især vigtigt for kvinder, der har haft demoraliserende oplevelser med andre sundhedsudbydere. Du kan være den første person, som patienten har afsløret sin smerte, og hun kan være nervøs.

overfladelag

vulvaroverfladen kræver en omfattende forstørret inspektion ovenfra mons pubis til Bag til anus. Lithotomy stirrups, der understøtter patientens knæ, er behagelige og mindre trættende for en patient. Brug en håndholdt forstørrelsesglas eller colposcope og en lyskilde uden en pære, der opvarmes under en lang undersøgelse, da der kan forekomme forbrændinger.

patienten kan være din bedste assistent: få hende til at holde et forstørrelsesspejl i den ene hånd og støtte sig op ved at læne sig på sin modsatte albue, så hun kan se sin vulva i spejlet. Hun kan påpege sine smertefulde områder og føle sig i kontrol, da hun deltager i og observerer din eksamen. Få hende til at åbne hendes labia og trække hendes klitorishætte tilbage, da hun lettere kan tolerere sit eget touch. Al hud og slimhinde skal inspiceres for røde, hvide eller mørke læsioner, erosioner, mavesår, knuder, ødemer, arkitektoniske ændringer og sprækker. Bed patienten om at bedømme på en skala fra 0 til 5 den smerte, hun kan føle med berøring. Brug vulvardiagrammer til at registrere fund; dokumentation med digital fotografering hjælper med at vurdere fordelene ved terapi senere.

udfør ikke en typisk bimanuel Eksamen indtil slutningen af evalueringen af alle lag, efter at have besluttet, om det vil tilføje oplysninger. I tilfælde af kronisk seksuel smerte vil det normalt ikke, og udløser ofte overfladesmerter eller muskelspasmer, der hindrer resten af eksamen.

langt den mest almindelige årsag til seksuel smerte hos præmenopausale kvinder er lokaliseret provokeret vestibulodyni (LPV). Forskning fører til en bedre forståelse af denne slimhindeforstyrrelse.17,18 det er afgørende, at LPV ikke gå glip af. Efter din generelle inspektion skal du være særlig opmærksom på vestibulen, først uden at røre ved den, ved hjælp af din patientassistent til eksponering. Bemærk og dokumentere alle områder af erytem, selv om små og subtile. For at identificere LPV ‘ s diagnostiske funktion, allodyni, er test af vatpinden nøglen. Begynd at kontrollere for provokeret smerte systematisk ved den ydre labiale hud, et område, der sandsynligvis ikke skræmmer patienten. Tryk forsigtigt på bomuldsspidsen nok til at bøje overfladen kun 1 mm, og bemærk hendes smerteniveau såvel som overfladiske muskelresponser. Gentag, gradvist bevæger sig indad til den glatte vestibule slimhinde mellem Harts linje og hymenalringen for at afgrænse ømme områder. Gentag denne test” døgnet rundt ” med midtpunktet af introitus urets centrum. Sørg for at vurdere vestibulen omkring urinrøret og urinrøret selv, da slimhinden er sammenhængende og ofte involveret i LPV.

kroniske eller tilbagevendende sprækker i den bageste fourchette er en anden årsag til introital dyspareuni. Undersøg for midterlinie ar i dette område, fordi det kan rive, helbrede, forblive svag, derefter rive igen med den næste penetration, så sprækker kan kun ses kort efter køn. Gennemfør din overfladeevaluering ved at vurdere for vulvovaginale infektioner eller betændelse, såsom deskvamativ inflammatorisk vaginitis, ved hjælp af et opvarmet, smurt, meget smalt spekulum, eller få våde udstrygninger og kulturer med bare en vatpind. Patienter med LPV-og bækkenbundsforstyrrelser (PF) tåler ofte ikke et spekulum, og under disse forhold er det normalt ikke nødvendigt, i det mindste ved den første undersøgelse. Brug af fortyndet eddikesyre kan også forårsage betydelig smerte og er sjældent nødvendigt.

Vulvarbiopsier undgås bedst, medmindre en læsion er mistænksom for neoplasi, fordi resultater sjældent påvirker ledelsen. En biopsi af vestibulen er ikke nødvendig. Biopsier af specifikke læsioner til diagnosticering af vulvardermatoser kan forsinkes indtil et opfølgende besøg, efter at potentielle årsager til smerter i andre lag er blevet vurderet. Mange patienter tilskriver forværring af smerter til tidligere biopsier, så hvis det er nødvendigt, skal du tage et så lille stykke væv som muligt og bruge en patolog, der har erfaring med vulvar dermatologi.

NERVELAG

forstyrrelser i bækkener kan forårsage kronisk seksuel smerte hos kvinder og mænd.19,20 disse lange nerver er udsat for de samme skader og sygdomme som perifere nerver, der løber gennem andre dele af kroppen. Nervekompression, skader, der resulterer i dannelse af neuromata, og perifer sensibilisering kan alle forekomme i bækkenet.

under din vulvarundersøgelse skal du arbejde med patienten for at lokalisere det område, der er smertefuldt (f.eks. Patienter med generaliseret vulvodyni (GV) kan have problemer med at isolere specifikke smerteområder, da brændende og kløende nervesmerter kan mærkes bredt. Patienter kan fornemme ensidige tilstande som involverer hele vulva, på grund af globale PF-reaktioner. Din omhyggelige historie og neuroanatomi-baserede undersøgelse vil afklare, hvilke bækkenerver der kan være smertegeneratorer.

fordi pudendalnerven (PN) er den vigtigste sensoriske nerve af de eksterne genitalier, visualiserer mentalt forløbet af sine 3 hovedgrene gennem PF, mens de palperer. Undersøg for ardannelse fra kirurgi eller fødsel, der kan have lacereret en nervegren, hvilket skaber et neurom. Neuromata er kun lejlighedsvis store nok til at være håndgribelige og kan præsentere som små områder med udsøgt ømhed. Overvej om smerte er lokaliseret til en enkelt PN-gren, eller hvis hele nerven selv er involveret, dybere i PF proksimal til dens opdeling i grene. Landemærket for den ischiale rygsøjle, hvorunder det pudendale neurovaskulære bundt passerer, er ret let at lokalisere ved encifret vaginal undersøgelse; specifik smerte fremkaldt på dette tidspunkt ved let berøring antyder PN-involvering. Hvis PN komprimeres her eller proksimalt i sin vej fra de sakrale nerverødder, vil alle dens grene blive påvirket, inklusive den rektale gren, hvilket genererer smerter, der inkluderer analområdet.Digital guidet transvaginal eller transperineal, perineural pudendal nerve injektioner (PNPI) ved ischial rygsøjlen undgå udgift, sedation og røntgeneksponering for en patient. Sådanne injektioner er enkle for ob / gyns at udføre på kontoret, og mange har fået erfaring med at bruge dem til fødselsanalgesi. Hvis en PNPI lindrer en patients smerte midlertidigt, er PN en komponent, der skal løses. En billedstyret PNPI fra den bageste tilgang kan planlægges med en interventionel radiolog, hvis klinisk mistanke om PN-smerte forbliver høj på trods af en negativ (ineffektiv) injektion, eller hvis en patient har brug for sedation til proceduren.

smerter placeret inden for en gren af PN eller af den perineale gren af den bageste femorale kutane nerve kan evalueres ved at udføre specifikke anæstetiske injektioner med lille volumen rettet til et passende punkt langs en grens sædvanlige forløb, eller hvor du tror, at et neurom kan være. Nervegreninjektioner, der lindrer smerter, indikerer involvering af denne gren primært eller sekundært fra myofasciale abnormiteter som beskrevet nedenfor.

Clitoral smerte (clitorodynia) og den relaterede smerteforstyrrelse vedvarende genital ophidselse kan skyldes flere etiologier, men irritation eller kompression af den dorsale gren af PN spiller normalt en rolle. Nogle tilfælde af klitorissmerter skyldes kirurgisk skade på nerverne over klitoris (ilioinguinal, iliohypogastrisk og genitofemoral), så kontroller for suprapubisk og lyske ardannelse. Diagnostiske blokke af disse og af dorsalgrenen, der udføres langs deres forløb langt væk fra klitoris, vil afklare deres involvering og direkte terapi.

MYOFASCIAL LAYER – bækkenbunden

lige under overfladen af vulva ligger det usynlige lag af PF, der består af muskler og fascia, der dækker og fastgør dem til hinanden og danner deres oprindelse og Indsætninger i knogler og brusk. Uanset om seksuel smerte begynder i dette lag eller ej, bidrager PF næsten altid til dens intensitet og kronicitet. Muskelspasmer, muskelforkortelse, myofasciale triggerpunkter og sekundære dystrofiske ændringer øger nerveirritation og kompression. Patienter fornemmer ofte både PF-og PN-smerter som et fremmedlegeme i vaginalkanalen, hvilket svarer til massen af muskler, der forbliver i en unormal kontraheret tilstand. Dysfunktion af PF er en almindelig komponent i alle typer CPP og er “det manglende link” ved at stille en komplet diagnose.21 hos kvinder med seksuel smerte er det afgørende, at PF evalueres systematisk.langt de fleste kvinder, der har fået at vide, at de har “vaginismus”, lider faktisk af LPV og alvorlig PF-dysfunktion. Smertefulde oplevelser fra berøring, seksuel aktivitet og lægeundersøgelser resulterer forståeligt nok i undgåelse af vulvarkontakt, som ofte fejlagtigt fortolkes som et psykologisk problem. For disse patienter skal du kun udføre eksamener under anæstesi som en sidste udvej, fordi med muskelafslapning kan vigtige PF-og nervefund forsvinde. Oral eller intravaginal diasepam er en mulighed en time før en eksamen, men du kan undervurdere sværhedsgraden af myofaciale abnormiteter med denne præmedicinering.

PF-evaluering skal deltage både vaginalt og rektalt til overfladiske og dybe myofasciale strukturer. Palpere bulbocavernosus, ischiocavernosus, tværgående perineal, levator ani (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus), obturator internus, piriformis og anal sphincter for ømhed, høj spænding, stramme bånd, triggerpunkter, bilateral symmetri og hypertrofi eller atrofi og bindevævet til strenglignende begrænsninger. Indsnævringer omkring nerverne forhindrer normal strækning og glidning i vævene under seksuel aktivitet, hvilket forårsager brændende smerter. Dry-needling stramme bånd og triggerpunkter, eller injicere dem med 0.5 cc lidocaine, derefter palpating for at bekræfte deres frigivelse og virkning på smerte, er et nyttigt diagnostisk værktøj.

Bemærk fund af vaginal afslapning, bækkenorganprolaps og Bartholins cyster, men husk, at disse normalt ikke er seksuelle smertegeneratorer. Mange patienter med ikke-værdsat LPV har haft små Bartholins cyster kirurgisk udskåret uden fordel. Hvis de er til stede, skal du fortsætte med at evaluere alle lag for mere sandsynlige årsager til seksuel smerte.

PTs, der specialiserer sig i PF-dysfunktion, har taget udfordringen op med at pleje kvinder med seksuel smerte og kan hjælpe os med at forbedre vores PF-eksamensevner.22

muskuloskeletale lag

muskuloskeletale strukturer i lumbopelvic-området påvirker PF tæt og kan forårsage smerte med seksuel aktivitet. Intraartikulære hofteforstyrrelser såsom femoroacetabulær impingement er almindelige hos kvinder, og hofteevaluering via historie og eksamen er nødvendig.23 Overhold gangart og udfør rutinemæssigt en provokerende test for hofteimpingement, såsom FABER-testen (bøjning, bortførelse, ekstern rotation). Obturator internus, en del af PF, langs hvilken PN løber, er en hovedhoftrotator; smerter ved palpation af denne muskel, og ved den større trochanter i hoften, antyder hoftedysfunktion, der bidrager til smertefuldt køn. Også vurdere for ømhed på pubic symphysis, haleben, og sacroiliac fælles. Lumbal disc sygdom og slidgigt er almindelige med alderen, og ældre kvinder kan rapportere smerter under seksuel aktivitet i stillinger, der understreger disse forhold. Yderligere evaluering af en ortopæd og PT kan være nødvendig.

ORGANLAG

det er blevet anerkendt i årevis, at Dyb dyspareuni antyder endometriose, men klinikere skal huske at evaluere for smertefulde PF-reaktioner, der normalt eksisterer sammen, hvilket øger seksuel smerte. Efter endometrioseoperationer, igangværende smertefuldt køn er en ofte overset bekymring, og hormonbehandlinger, der rutinemæssigt anvendes postoperativt, kan forårsage den yderligere smertefulde konsekvens af atrofi af kønsvæv.

Vi forstår nu, at seksuel smerte er en sædvanlig komponent i de 3 vigtigste CPP-lidelser, der ofte er comorbide: endometriose, interstitiel cystitis/smertefuld blæresyndrom (IC / PBS) og irritabel tarmsyndrom (IBS). IC / PBS forårsager betydelig introital smerte, da LPV ofte sameksisterer såvel som urethrodynia. Penetration kan også fremkalde alvorlige langvarige smerteblusser, da bunden af blæren og den ofte hypertoniske PF komprimeres. Medtag blid specifik vurdering for ømhed i urinrøret og blærebasen i din enkeltcifrede eksamen. Tilsvarende har IBS-syge ofte PF-hypertonicitet såvel som defekatorisk dysfunktion og analfissurer.

en fuldstændig evaluering skal tage hensyn til muligheden for en eller flere af disse overlappende lidelser. Yderligere evaluering af kompliceret smerte i flere lag omfatter billeddannelse af bækkenorganerne, PF og lumbopelvic-regionen.

systemiske årsager

kropsdækkende lidelser kan ligge til grund for udviklingen af seksuel smerte. Tre sammenkoblede systemer styrer vævsheling: det endokrine system, immunsystemet og nervesystemet. Selv borderline diabetes kan påvirke sensoriske nerver i vulva, ligesom det forårsager brændende smerter i perifere nerver andre steder i kroppen. Overvej muligheden for autoimmune lidelser, som er almindelige hos kvinder, når inflammatoriske overfladeændringer ikke reagerer hurtigt på behandlingen. Tilstande som Sjogrens, lupus og bindevævssygdomme kan påvirke slimhinde, fascia og små nervefibre.

overgangsalderen, uanset om den forekommer naturligt eller er medicinsk eller kirurgisk induceret, påvirker alle lag i de fleste kvinder til en vis grad. Vi forstår nu mere om, hvordan fald i østrogen og androgen kan forstyrre vulvar og bækkenvæv på grund af kønshormonreceptorer i slimhinde, myofascia og sensoriske neuroner. Hos nogle kvinder udløser overgangsalderen LPV, hvilket resulterer i svær seksuel smerte og vestibulære undersøgelsesresultater svarende til dem hos yngre patienter.24,25 topisk hormonbehandling gavner normalt menopausal dyspareuni, og det er ikke nødvendigt at teste baseline og opfølgende blodhormonniveauer. Men for kvinder, der ikke reagerer hurtigt, er revurdering for LPV og lidelser i andre lag også nøglen til en komplet diagnose i overgangsalderen.centraliseret smerte kan lejlighedsvis være til stede som en komponent i kronisk seksuel smerte.26 Fund, der tyder på denne tilstand, inkluderer systemisk allodyni, hyperesthesi og nedsatte smertetærskler og comorbiditeter såsom fibromyalgi og kronisk hovedpine. Det er afgørende at samle et team af specialister inden for neurologi og reumatologi til yderligere evaluering af systemiske tilstande. Forskning og erfaring viser fortsat fordelene ved at integrere komplementære sind-kropsterapier i pleje af komplekse og systemiske smerteforstyrrelser.27

overordnede behandlingsprincipper

Del med patienterne en skriftlig individualiseret behandlingsplan, der adresserer hvert lag. Vulvaroverfladen skal beskyttes og styrkes, unormal perifer og central nerveaktivitet undertrykkes, og PF normaliseres med PT. Muskuloskeletale abnormiteter og smerter i bækkenorganerne kræver fokuserede terapier, og underliggende systemiske tilstande skal værdsættes og behandles. Depression, angst og håbløshed forbedres ved hjælp af understøttende og kognitiv adfærdsterapi. Udvikle et forhold til en terapeut, der er vidende om kronisk smerte og sind-krop praksis, som beroliger ANS og fysiske konsekvenser af smerte og stress.

foregribe smerte blusser og har en plan på plads, før de opstår. Revurder vedvarende eller tilbagevendende smerter ofte, lag for lag. Behandle bivirkningerne af medicin forebyggende og hurtigt. Undgå opioid smertestillende midler, som ikke lindrer kronisk smerte, men kan forårsage tarm-og blære symptomer, endokrinopatier, seksuel dysfunktion og humør og kognitive forstyrrelser, der kan føre til overdosering.28

patienter stoler på ob / gyns med pleje af kronisk seksuel smerte. Vores engagerede partnerskab med patienter vil forbedre deres livskvalitet og give en væsentlig komponent i helbredelse: håb om den reelle mulighed for helbredelse.

1. Nguyen RHN, et al. Forekomst af symptomer i overensstemmelse med en diagnose af vulvodyni: befolkningsbaserede estimater fra 2 geografiske regioner. Er J Obstet Gynecol. 2014;210:40.

2. Mathias SD1, Kuppermann M, Liberman RF, et al. Kronisk bækkenpine: prævalens, sundhedsrelateret livskvalitet og økonomiske korrelater. Obstet Gynecol. 1996;87(3):321–327.

3. Reed BD, HARLOVE SD, Sen A, et al. Prævalens og demografiske egenskaber ved vulvodyni i en populationsbaseret prøve. Er J Obstet Gynecol. 2012;206:170.1–9.

4. Gardella B, Porru D, Nappi RE, et al. Interstitiel cystitis er forbundet med vulvodyni og seksuel dysfunktion-en case-control undersøgelse. J Køn Med. 2011;8(6):1726–1734.

5. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, et al. Vulvodyni: karakteristika og associationer med comorbiditeter og livskvalitet. Obstet Gynecol. 2006;107:617–624.

6. Nikkel JC, Tripp D, krikand V, et al. Seksuel funktion er en determinant for dårlig livskvalitet for kvinder med behandling ildfast interstitiel cystitis. J Urol. 2007;177(5):1832–1836.

7. Gerrits MM, van Oppen P, van Marijk HV, et al. Smerter og begyndelsen af depressive og angstlidelser. Smerte. 2014;155:53–59.

8. Nguyen RH, Turner RM, Rydell SA, et al. Opfattet stereotype og søger pleje af kronisk vulvar smerte. Smerte Med. 2013;10:1461–1467.

9. Pris J, landmand G, Harris J, et al. (2006), holdninger hos kvinder med kronisk bækkensmerter til den gynækologiske konsultation: En kvalitativ undersøgelse. BJOG. 2006;113(4):446–452.

10. Uddannelsesudvalg for Rådet for Resident Education i obstetrik og gynækologi. Uddannelsesmål: kerneplan i obstetrik og gynækologi, 10.udgave, 2013. 63–64.

11. K, Hellhammer DH, Schmidt i, et al. HPa-aksereaktivitet ved kronisk bækkensmerter: tilknytning til depression. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2009;30(4):282–286.

12. Gouin JP, Kiecolt-Glaser J. virkningen af psykologisk stress på sårheling: metoder og mekanismer. Immunol Allergi Clin North Am. 2011;31(1):81–93.

13. Piper CK, Legocki LJ, Moravek MB, et al. Erfaring med symptomer, seksuel funktion og holdninger til rådgivning af kvinder, der nyligt er diagnosticeret med vulvodyni. J Lav Gen Tarmkanalen Dis. 2012;16(4):447–453.

14. Tang YY, Ma Y, Fan Y, et al. Interaktion mellem det centrale og autonome nervesystem ændres ved kortvarig meditation. Proc Natl Acad sci USA. 2009;106(22):8865–8870.

15. Det er en af de mest populære måder at gøre det på. Yoga for vedvarende smerte: nye fund og retninger for en gammel praksis. Smerte. 2011;152:477–80.

16. Hummel-Berry K, Herman H. Pålideligheden og gyldigheden af Vulvar-spørgeskemaet. J kvinders sundhed fysisk ther. 2006;31:28–33.

17. Leclair CM, Goetsch MF, Korcheva VB et al. Forskelle i primær sammenlignet med sekundær vestibulodyni ved immunhistokemi. Obstet Gynecol. 2011;117:1307–1313.

18. Goldstein AT, Belkin, Krapf JM, et al. Polymorfier af androgenreceptorgenet og hormonelt antikonceptionsmiddel induceret provokeret vestibulodyni. J Køn Med. 2014;11:2764–2771.

19. Dellon AL, Coady D, Harris D. bækken smerter af pudendal nerve Oprindelse: kirurgiske resultater og læringskurve lektioner. J Reconstr Microsurg. 2015;31(4):283–290.

20. Furtm lartler gj, McKenna ca, ebmer J, Dellon Al. Pudendal nerve 3-dimensionel illustration giver indsigt i kirurgiske tilgange. Ann Plast Surg. 2014; 73: 670-678.

21. Pelvic floor spasm: det manglende led i kronisk bækkenpine. Moderne OB / GYN. 1.oktober 2102.

22. Hartmann D, Sarton J. kronisk dysfunktion i bækkenbunden. Bedste Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 doi.org/10.1016/j.bpobgyn.

23. Prather H, Dugan S, Fitterald C, Hunt D. Gennemgang af anatomi, evaluering og behandling af muskuloskeletale bækkenbundsmerter hos kvinder. PMR. 2009;1:346-358.

24. Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. Lokalisering af smerter hos brystkræftoverlevende, der oplever dyspareunia: et randomiseret kontrolleret forsøg. Obstet Gynecol. 2014; 123(6):1231-6.

25. LeClaire CM, Goettsch MF, Li H, Morgan TK. Histopatologiske egenskaber ved menopausal vestibulodynia. Obstet Gynecol. 2013;122:787-93.

26. Hampson JP, Reed BD, Klaus DJ, et al. Forstærket central smertebehandling i vulvodyni. J Smerte. 2013;14:579-89.

27. Delgado R, York a, aktive Selvplejeterapier til smerte (PACT) arbejdsgruppe, et al. Vurdering af kvaliteten, effektiviteten og effektiviteten af den nuværende evidensbase for aktiv selvpleje komplementære og integrerende medicinterapier til håndtering af kronisk smerte: en hurtig evidensvurdering af litteraturen. Smerte Med. 2014; 15, Suppl 1: S9-20.

28. Aah, Ashikaga T, et al. National Institutes of Health veje til forebyggelse værksted: opioidernes rolle i behandlingen af kronisk smerte. Ann Int Med. 2015; DOI: 10.7326 / M14-2775.