introduktion
B-celle proliferative sygdomme er normalt forbundet med produktion og sekretion i blod af et monoklonalt immunoglobulin eller et fragment af det, der kan deponeres i organerne i en organiseret form som krystaller, fibriller eller mikrotubuli eller i en ikke-organiseret form (granulær). Dette immunoglobulin vil hovedsageligt blive deponeret i nyrerne, ikke kun fordi dette er et stærkt vaskulariseret organ, men også fordi nyretubuli har en dominerende rolle i immunoglobulinmetabolisme.1 Diagnose af renal involvering på grund af immunoglobulinaflejring udvides med udvikling og rutinemæssig implementering af forskellige laboratorieprocedurer (farvning med
antistoffer, der er specifikke for kappa og lambda-lette kæder, elektronmikroskopiundersøgelse, udvikling af procedurer med en stigende følsomhed til påvisning af den monoklonale komponent i blod eller urin).2 lyskædeaflejringssygdom (LCDD) er kendetegnet ved generaliseret aflejring af en enkelt type let kæde langs den renale kældermembran. LCDD rapporteres normalt at forekomme under plasmacelledyskrasi eller en anden lymfoproliferativ lidelse, men kan også forekomme i fravær af hæmatologisk lidelse, i hvilket tilfælde Det
kaldes idiopatisk LcdD. Alvorlig nyreinsufficiens forekommer hos de fleste patienter på trods af behandling.3,4 den mest typiske nyrelæsion er nodulær glomerulosklerose, hvor mesangiale knuder og aflejring af en enkelt kædetype forekommer langs den glomerulære kældermembran. Diagnosen vil dog være baseret på let kædeaflejring langs den rørformede kældermembran. Formålet med denne undersøgelse var at gennemgå vores erfaring med denne usædvanlige sygdom.
materialer og metoder
tilfælde af LcdD diagnosticeret på vores hospital blandt alle voksne biopsier udført i perioden 1978-2005 blev analyseret. Kliniske og patologiske data og patientforløb blev undersøgt baseret på kliniske optegnelser og på oplysningerne fra læger, som patienten var i direkte kontakt med på tidspunktet for studiens afslutning. Alle nyrebiopsier taget i ovennævnte periode blev læst af den samme patolog. Alle prøver diagnosticeret som LCDD var blevet behandlet til undersøgelse med lysmikroskopi (LM) og immunofluorescens (if).
prøver fra fem patienter blev også analyseret ved hjælp af elektronmikroskopi (EM). Diagnose af LCDD blev lavet af en IF-undersøgelse, hvor sera mod kappa og lambda lette kæder anvendes. Denne procedure er rutinemæssigt udført på vores hospital siden 2002. Tilstedeværelsen af nodulær glomerulosklerose, kædeaflejringsfordeling, fortykkelse af kældermembraner, omfanget af tubulointerstitiel involvering og tilstedeværelsen af associeret nyreinddragelse fra myelom nyre analyseres. Akut nyresvigt (ARF) eller hurtigt progressiv nyreinsufficiens (RPRI) blev defineret som tilstedeværelsen af nyresvigt på tidspunktet for nyrebiopsi med en normal tidligere nyrefunktion eller en fordobling af basal kreatinin på kort tid (mindre end 30 dage). Patienter, der havde kendt nyreskade i en periode længere end 30 dage med nyrefunktionsdata svarende til dem, der blev fundet ved diagnosen, og patienter med ultrasonografisk små og dårligt differentierede nyrer blev diagnosticeret kronisk nyresvigt (CRF). Screening for plasmacelle dyscrasia var baseret på tidligere etablerede
kriterier.5 Knoglemarvscellularitet blev undersøgt hos fem patienter, og strømningscytometri blev også udført hos to af disse patienter. Blodelektroforese blev udført hos alle patienter, og lette kæder blev undersøgt i urinen hos fem af dem ved anvendelse af nefelometri. Immunfiksering i blod eller urin var under ingen omstændigheder tilgængelig. Patienter med kliniske data, der tyder på involvering af andre organer, blev anset for at have ekstrarenal involvering på grund af aflejring af let kæde.
resultater
seks tilfælde af LCDD, som alle blev diagnosticeret i perioden 1999-2005, blev identificeret hos fire kvindelige og to mandlige patienter med en gennemsnitlig alder på 57 år (interval, 37-74). Alle patienter havde Fremskreden nyresvigt og proteinuri ved diagnosen med gennemsnitlige plasmakreatininniveauer på 4, 3 liter 1, 59 mg/dL og proteinuri på 4, 3 liter 1, 7 g/24 timer. Fire patienter (66%) viste akut eller hurtigt progressiv nyreskade, og to patienter havde kronisk nyresvigt. Blodelektroforese detekterede under ingen omstændigheder monoklonale toppe. Hypogammaglobulinæmi blev fundet hos 5 patienter (83,3%). I en patient viste letkædestudie i urin en selektiv forhøjelse af kappa-lyskæden, hvilket tyder på en monoklonal top (denne patient blev efterfølgende diagnosticeret med myelom). knoglemarv blev undersøgt hos 5 patienter. Af disse blev tre patienter diagnosticeret med myelom, to baseret på knoglemarvsstudiet og en på de lytiske billeder, der blev set. Alle knoglemarvsaspirater viste en andel plasmaceller lavere end 10%, og myelom blev diagnosticeret baseret på en cytometriundersøgelse hos de to patienter, i hvilke dette blev udført. LCDD var det første tegn på sygdommen hos alle 3 patienter med myelom. Der blev ikke fundet tegn på myelom eller anden plasmacelledyskrasi hos 3 patienter.
tabel I viser egenskaberne ved nyrebiopsier. De viste alle fortykning og kappa-kædeaflejringer i den rørformede kældermembran. Et nodulært mønster (fig. 1) med Kappa-kædeaflejring i GBM, bueskytte-kapselog mesangium (fig. 2), blev set hos 5 patienter (83,3%). En patient viste tubulointerstitiel involvering med lymfoplasmocytisk infiltrat i interstitium og afstøbninger med perifer cellulær reaktion og Kappa-kædeaflejring i afstøbninger og TBM.
hæmodialyse skulle startes hos 5 patienter (4 med ARF eller RPRI og en med CRF). To af disse patienter havde myelom. Gennemsnitlig tid fra diagnose til start af dialyse var 46 dage (interval, 0-180). Hos patienter diagnosticeret med myelom og idiopatisk LCDD var tider til start af dialyse henholdsvis 96 dage (interval, 13-180) og 7 dage (interval, 0-13). Apatient havde hjertesvigt og episoder med paroksysmal atrieflimren med ekkokardiografisk (venstre ventrikulær hypertrofi) og elektrokardiografisk (relativ mikrospænding) bevis, der tyder på hjerteinddragelse fra immunglobulinaflejring.
Tre patienter fik immunsuppressiv behandling. To patienter, der blev diagnosticeret med myelom, fik vad-cyklusser (vincristin, adriamycin, deksamethason), og en patient med idiopatisk LCDD blev behandlet med kortikosteroider. Den tredje patient diagnosticeret med myelom døde 15 dage efter optagelse fra en infektiøs komplikation og modtog ikke kemoterapi. Patienten med idiopatisk LCDD blev behandlet i kun fire måneder, fordi hun udviklede kateterinduceret bakteriæmi, der krævede seponering af kortikosteroid. Hun døde efter to års opfølgning. opfølgningstid fra diagnose til død eller studielukning var meget variabel (15 dage-59 måneder) med et gennemsnit på 27 måneder. Gennemsnitlig opfølgningstid var 15 måneder hos myelompatienter (15 dage-40 måneder) og 38 måneder (26-54 måneder) i idiopatisk LCDD. Af de 4 patienter, der døde (66,6%), havde 2 myelom. Den gennemsnitlige overlevelse for myelompatienter var 13 uger (den ene døde efter 15 dage og den anden efter seks måneder) sammenlignet med en gennemsnitlig overlevelse på 110 uger hos patienter med idiopatisk LCDD (den ene døde efter 26 måneder og den anden efter 29 måneder).
To af de 6 undersøgte patienter, den ene diagnosticerede idiopatisk LCDD og den anden myelom, levede stadig ved studiets afslutning. Patienten diagnosticeret med idiopatisk LCDD fortsætter med dialyse efter næsten 5 års opfølgning, har ikke oplevet involvering af andre organer eller en ondartet hæmatologisk sygdom og er på venteliste til at modtage en nyretransplantation, selvom indikation af denne behandling er tvivlsom ifølge nogle forfattere.6,7 myelompatienten har en stabil nyrefunktion efter at have modtaget kemoterapi uden krav om erstatningsterapi efter 40 måneders opfølgning.
diskussion
Nekropsyundersøgelser hos myelomapatienter har fundet renal involvering af LCDD i 5% af tilfældene. Den hyppighed, hvormed sygdommen diagnosticeres, er imidlertid meget lavere.8 Alle vores tilfælde blev diagnosticeret fra 1999 til 2005 blandt de samlede 640 nyrebiopsier udført i denne periode, hvilket repræsenterer en LcdD-sats på 1%, større end rapporteret i andre serier.8,9 I vores Analyse var LCDD hyppigere hos kvinder og forekom hos middelaldrende mennesker, selvom det ikke kan udelukkes hos unge.
I modsætning til resultaterne i andre serier kunne en monoklonal Top ikke påvises i blod eller urin fra nogen patient, hvilket muligvis kan være relateret til følsomheden af de anvendte diagnostiske procedurer. Derfor bør blod-og urinimmunfiksering anmodes om, enten rutinemæssigt, eller hvis der findes en stærk klinisk mistanke, selvom elektroforese er normal. Selv følsomme procedurer såsom immunfiksering er imidlertid ikke i stand til at detektere en monoklonal top i op til 30% af tilfældene. Nyrebiopsi spiller derfor en væsentlig rolle i diagnosen LCDD og dens tilknyttede dysproteinæmi, som det fremgår af denne og andre undersøgelser.10 de fleste af vores patienter havde hypogammaglobulinæmi og albuminuri, og disse fund bør derfor føre til mistanke om en form for immunoglobulinaflejringssygdom, som foreslået af andre undersøgelser.11,12 klinisk startede LCDD hos de fleste af vores patienter som en ARF/RPRI forbundet med nefrotisk proteinuri. Da der ikke blev påvist nogen monoklonal top i blod og urin fra nogen af vores patienter, bør LCDD også mistænkes i tilfælde af nyresvigt og proteinuri af ukendt oprindelse. Nyrebiopsi er nødvendig til diagnose.
hos alle vores patienter var kæden deponeret i nyren af kappa-typen. Dette er kæden primært deponeret i LCDD ifølge alle serier, i modsætning til i amyloidose, hvor lambda-kæden er deponeret.13,14 Det klassiske mønster af nodulær glomerulosklerose blev fundet i de fleste af vores biopsier (83%), og tubulointerstitiel involvering alene med lymfoplasmocytisk infiltration forekom hos en patient. Knoglemarvsundersøgelse er ikke altid diagnostisk, og rutinemæssig farvning med anti-kappa og anti-lambda sera ville derfor være påkrævet for at forhindre sygdommen i at blive udiagnosticeret.
diagnose af myelom kan stilles med en strømningscytometri-undersøgelse,5 Men da denne analyse ikke udføres på mange hospitaler, er marvcellularitet fortsat et diagnostisk kriterium sammen med den monoklonale top i blod eller urin og involvering af andre organer. Andelen af plasmaceller i knoglemarv var ikke højere end 10% hos ingen af vores patienter, så hvis dette kriterium anvendes, kan myelomdiagnosen blive forsinket. Når der således er stærkt mistanke om plasmacelledyskrasi, såsom LCDD, skal plasmacellefænotype bestemmes for at udelukke en hæmatologisk tumorpatologi. Dette skete med en af vores patienter, der gennemgik to knoglemarvsaspirationer med en måneds interval. Cellularitet var ens i begge prøver (5%), men strømningscytometri udført i det andet aspirat tilvejebragte en diagnose af myelom.
Dialysekravene var høje (83%) for hele gruppen, men især for patienter med idiopatisk LCDD, som alle krævede dialyse og på et tidligere tidspunkt end myelomgruppen.
kemoterapi, som er ubestridelig hos myelompatienter, er kontroversiel, når der ikke findes nogen ondartet sygdom. Imidlertid har generel praksis bestået af behandling med kortikosteroider plus melphalan, uanset den tilknyttede hæmatologiske sygdom, skønt myelompatienter oftere får VAD-cyklusser, som ser ud til at have en beskyttende virkning på patientens overlevelse.15-18 nylige undersøgelser viste forsvinden af lette kædeaflejringer i nyrerne efter behandling med kemoterapi og knoglemarvstransplantation,17,19, som ville understøtte intensiv behandling hos patienter med LCDD. To af vores myelompatienter fik VAD-cyklusser, og forbedring af nyrefunktionen blev opnået i en af dem.
dødeligheden var høj hos vores patienter. Det samme antal patienter døde i myelom og de idiopatiske LcdD-grupper, men den gennemsnitlige opfølgningstid fra diagnose til død var længere hos patienter med idiopatisk LCDD (110 vs 13 uger). Dette kombineret med den længere opfølgningstid hos patienter med idiopatisk LCDD (38 vs 15 måneder) antyder, at tilstedeværelsen af myelom i indstillingen af LCDD forkorter patientens overlevelse, som det ses i andre serier (20), selvom der er rapporter, der ikke understøtter disse data (4,6).
for at opsummere var antallet af patienter med en diagnose af LCDD påvist i vores serie højere end forventet ifølge litteraturen. Der kræves bredere undersøgelser for at bekræfte disse resultater. LCDD var forbundet med et myelom hos halvdelen af vores patienter, og dets første manifestation var renal involvering. Det overvejende kliniske tegn var akut nedsat nyrefunktion med nefrotisk proteinuri, der krævede dialyse. Den strukturelle læsion, der oftest er forbundet, er nodulær glomerulosklerose. Nyre-og patientoverlevelse var dårlig.